Строение сосудов. Швы сосудов

Строение сосуда
Среди кровеносных сосудов различают:
Артреии
Вены
Кровеносные капилляры
Принцип строения сосудов:
Три оболочки –
Внутренняя
Эндотелий
Подэндотелиальный слой
Внутренняя эластическая мембрана
Средняя (мышечная)
Наружняя эластическая мембрана
Наружняя
Сосуды сосудов, лимфососуды, нервы

Строение сосуда
Артерии:
Эластического типа – много эластических элементов
Мышечно-эластического типа – эластических/мышечных элементов (50/50)
Мышечного типа – преобладают гладкие миоциты
Вены:
Безмышечного типа
Со слабым развитием мышечных элементов – t.media
Со средним развитием мышечных элементов – t. media, t.externa
С сильным развитием мышечных элементов - t. media, t.externa, t.interna

?

Строения стенок артерий и вен имеют различия:
Эластические волокна в артериях более развиты чем в венах
Гладкомышечных клеток меньше чем в веных
Кровяное давление в венах ниже чем в артериях
в венах, особенно в мелких и средних, имеются венозные клапаны

Сосудистые швы
Шов по Carrel
— вначале артерию прошивают тремя узловыми швами-держалками на равном расстоянии друг от друга;
— растягивая поочередно держалки, придают сшиваемому участку линейную форму;
— накладывают между смежными держалками непрерывный обвивной шов через все оболочки сосуда на всем протяжении его стенки;
— после прошивания каждой трети окружности нить обвивного шва связывают с держалкой следующего;
https://www.youtube.com/watch?v=YtXyYgIPYGQ
Минусы: охватывает сосуд нитью в виде неподдатливого кольца
Иногда нити выступают в просвет сосуда, невсегда достаточная герметичность

I этап — наложение швов-держалок. (образовавшиеся 2 боковые стенки для наложения швов более удобны).
II этап — наложение непрерывного обвивного шва.
Сосудистые швы
Шов Морозовой

Техника «парашют»
Сшиваемые сосуды находятся на расстоянии
Накладывают 5-6 швов на заднюю стенку не затягивая их
Тракцией за оба конца нити сопоставляют сосуды
Продолжают шить описанным раннее способом
https://www.youtube.com/watch?v=tC9Nt5Jc7II
Сосудистые швы
https://www.youtube.com/watch?v=EeJMqJQ3RA4

Сосудистые швы
Шов Соловьева
Применяют в настоящее время при необходимости соединения артерий разных диаметров
I этап - наложение 4 инвагинирующих швов. Начинают шить на центральном конце сосуда. Первый укол производят на расстоянии, соответствующем 1,5 диаметра сосуда. На небольшом участке дважды прошивают его наружную оболочку. Затем в направлении снаружи внутрь прошивают все слои стенки сосуда на расстоянии 1 мм от края. На таком же расстоянии периферический отрезок сосуда прошивают изнутри наружу. По окружности сосуда накладывают четыре таких шва
II этап - формирование манжетки. Нити-держалки захватывают зажимами по два и, подтягивая в направлении центрального отрезка, сближают концы артерии. При этом стенки центрального сосуда выворачиваются и формируется манжетка
III этап - инвагинация манжетки и завязывание швов. Концы сосудов сближают. Удерживая центральный конец, его инвагинируют в периферический. Если инвагинация не происходит самостоятельно, ее производят анатомическим пинцетом, заводя его браншу под манжетку Инвагинацию начинают с задней полуокружности сосуда
Преимущество - отсутствие соприкосновения шовного материала и раны сосуда с протекающей по нему кровью.
Недостатки - длина сосуда после зашивания значительно укорачивается; создание двойной манжетки значительно суживает просвет сосуда; высокая кровопотеря через линию шва при соединении концов крупного сосуда.

Шов Жабулея—Бриана
после наложения двух швов-держалок накладывают П-образные швы, узлы которых завязывают с разных сторон от линии шва.
Не препятствует росту сосуда. Часто применяется у детей.
Сосудистые швы
https://www.youtube.com/watch?v=MibAGxBWIM4

Сосудистые швы
Шов сапожникова
I этап — наложение швов-держалок и создание манжетки.
II этап — наложение рантовидного шва. Рантовидный шов накладывают прямыми сосудистыми иглами, находящимися на обоих концах длинной нити
I этап — наложение швов-держалок и создание манжетки. На обоих концах сосуда, мобилизованного на несколько большем расстоянии, по бокам делают расщепы длиной 3—4 мм. Отступив на 1 —1,5 мм от их вершины. накладывают швы нити-держалки. При наложении нитей-держалок и их завязывании пинцетом стенки сосуда выворачивают и создают манжетки . II этап — наложение рантовидного шва. Рантовидный шов накладывают прямыми сосудистыми иглами, находящимися на обоих концах длинной нити, одновременно вкалывая под манжетками. После наложения шва одну из нитей проводят на противоположную сторону, на которой обе нити связывают. MedUniver

Шов Блелокка—Полянцева (1945) — обвивной шов с захлестом накладывают между П-образными держалками, что существенно улучшает адаптацию интимы.
Шов Литтмана (1954) — сосудистый анастомоз накладывают узловыми П-образными швами с узлами, расположенными с одной стороны от линии шва.
Шов Кривчикова
Сосудистые швы

Боковой шов сосудов
Без использования заплаты С использованием заплаты
Если длина повреждения не превышает 1/3 длины окружности артерии, а диаметр сосуда не меньше 4 мм, применяется боковой сосудистый шов.
При повреждении больше 1/3 длины окружности артерии и диаметре сосуда менее 4 мм накладывают циркулярный шов.

Механический шов сосудов
Кольца Донецкого
Используют преимущественно для соединения конец в бок

Механический шов сосудов
Сосудосшивающий аппарат Гудова
https://www.youtube.com/watch?v=7RYxIpQki1c
Применяют в случаях замещения крупных дефектов артерий гомотрансплантантом и мягкими протезами из синтетических волокон, создания сосудистых анастомозов при пересадке органов

Техника наложения сосудистого шва
Герметичность
Прочность
Отсутствие стеноза
Нить должна быть проведена через все оболочки сосудистой стенки
Восстановление непрерывности интимы
Не должно быть адвентиции и посторонних тканей в просвете
Требования
Шаг, расстояние от края до вкола и толщина нити зависят от диаметра и толщены стенки сшиваемых сосудов!
.Шов на сосуды следует накладывать только в асептических условиях.
2. Необходим широкий анатомический доступ к месту повреждения сосуда.
3. Стенки сосуда должны быть жизнеспособными, их кровоснабжение и иннервацию следует сохранить.
4. Артерия должна быть хорошо выделена из периартериальных тканей и пережата зажимами или турникетами.
5. Для увеличения диаметра анастомоза концы сосуда можно пересечь под углом (способ Н. А. Добровольской).
6. Шов должен накладываться без значительного натяжения, поэтому расстояние между концами поврежденного сосуда не должно превышать 3-4 см.
7. Для уменьшения натяжения в области сосудистого шва производят мобилизацию артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения на протяжении до 10 см. Используют также сгибание конечности в близлежащем суставе и последующую иммобилизацию в заданном положении.

Техника наложения сосудистого шва

Техника наложения сосудистого шва
Методы наложения зажимов

Артериотомия
Продольная
Поперечная

Ошибки
Недотянутые швы
«Песочные часы»
Разрыв стенки сосуда

Инструменты
Требования
Атравматичность
Надежность
Не ухудшать обзор опер поля
Для предупреждения этого эффекта конструкция зажимов имеет следующие элементы:
— широкие рабочие части для уменьшения удельного давления на ткани;
— наличие регулирующего устройства, определяющего величину усилия, передаваемого на стенку сосуда;
— Г-образную форму перехода рукоятки в рабочую часть, не ухудшающую обзор дна операционной раны;
— неглубокие насечки на поверхности рабочих частей;
— возможность использования эластичных втулок, надеваемых на рабочие части для предупреждения чрезмерного сдавления сосудистой стенки.

Зажим аортальный DeBakey-Bahnson

Зажим Debackey на периферические сосуды

Зажим Satinsky на аорту

Зажим аортальный Lemole - Strong

Зажим аортальный педиатрический cooley

Зажим аортальный Fogarty

Зажим аортальный Lambert - Kay

Зажим аортальный подчревный Wylie

Зажим Henly Подключичный

Yasargil aneurysm clips with clip applicator

Сосудистые зажимы типа "бульдог"
Potts bulldog—straight
DeBakey bulldog
Gregory carotid “soft” bulldog
DeBakey bulldog
Сосудистые зажимы типа «бульдог» предназначены для наложения на сосуды, расположенные поверхностно.
Эти зажимы имеют следующие части:
1. Рабочие части с рифленой поверхностью.
2. Рукоятки небольшой длины с опорными площадками для пальцев рук.
3. Пружинное устройство для фиксации рабочих частей.

Ридера
Гегара Кастровьехо
Иглодержатели

Иглодержатели
1.Иглодержатель Mayo-Hegar
2.Иглодержатель Ryder
3.Иглодержатель Castroviejo

Пинцеты
1.Пинцет DeBakey
2.Пинцет пуговчатый (ring– tip)
3.Пинцет Bishop-Harmon

Ножницы

Метценбаума- Оганесяна
Кастровьехо

Ножницы
1.Ножницы Church
2.Ножницы Metzenbaum

Ножницы Potts

Ножницы Castroviejo

Omni-Tract
Ранорасширители

Ретрактор Bookwalter

Ретрактор Gelfi

Ретрактор Miskimon

Ретрактор Weitlaner

Шовный материал
Требования к шовному материалу:
1) Минимальная травматизация тканей при проведении через стенку сосуда иглы и нити.
2) Минимальное кровотечение через отверстие в стенке сосуда.
3) Прочность.
4) Инертность к окружающим тканям.
5) Отсутствие тромбообразования на нити внутри стенки сосуда

Стенки аорты шьют лигатурой 3/0 - 4/0
Магистральные ветви аорты, подключичную и подвздошную артерии 4/0 - 5/0
Бедренную и плечевую артерии 5/0 - 6/0
Сосуды органов брюшной полости 5/0
Артерии голени и предплечья 6/0
Переходные участки интимы укрепляются 5/0, 6/0, 7/0

Протезы
Биологические
Синтетические
Биосинтетические

Дакрон
Политетрафторэтилен(PTFE)
Вязаный протез
Обладает порозностью
Для герметизации необходимо пропитывать
Изнутри покрыт гепарином и коллагеном
Обладает нулевой порозностью
Не требует пропитки для герметизации
Для герметизации протез можно пропитать 10-20% раствором альбумина, в аутокрови или в плазме, затем в сухожаровой шкаф при температуре 90 градусов на 10 минут - происходит коагуляция белка и герметизация стенки протеза; либо можно выполнить проксимальный анастомоз, пережать дистальный конец протеза и заполнить протез кровью
Изнутри протез покрывается коллагеном и гепарином для предупреждения тромбообразования

Как подобрать необходимую длину протеза
Если проотез дакроновый: сформировать один конец анастомоза, максимально растянуть протез, отпустить его на 1/3, отрезать с дистального угла.
Если гортекс: умеренно натянуть ПТФЭ.
Необходино учитывать кинетику тела (при бедренно-подколенном шунтировании бедро ротированно кнаружи, а голень согнута , протез может оказаться коротким при разгибании ноги, если не учесть этого).

Литература
Хирургические инструменты (medach.pro)
Гистология – С. Л. Кузнецов/ стр.280
Анатомия ССС – В.И. Козлов
Оперативная хирургия и топографическая анатомия – Г.Е. Островерхов/ стр. 146