Топографическая анатомия нижней конечности. Ампутации

Нижняя конечность состоит из пояса нижней конечности (1) и свободной нижней конечности (2-6).
Пояс нижней конечности (1) является фиксированной частью и включает ягодичную область (regio glutea).
Границы нижней конечности условно проходят по паховой складке спереди и подвздошному гребню сзади. Точной границей нижней конечности спереди является линия, проведенная от spina iliaca anterior superior к tuberculm pubicum.
На протяжении свободной нижней конечности выделяют следующие области: бедра (2)(regiones femoris) (передняя и задняя области), колена (3) (regiones genu) (передняя и задняя области), голени (4) (regiones cruris) (передняя и задняя области), голеностопного сустава (5) (regiones articulationis talocruralis) (передняя и задняя области), стопы (6) (regiones pedis) (тыл, подошва, пальцы стопы, пяточная область).
4
4
Передняя область Задняя область

Скелет нижних конечностей состоит из тазового пояса и скелета свободных нижних конечностей.
Тазовый пояс на каждой стороне образован обширной
тазовой костью.
Скелет пояса нижних конечностей образуют две
тазовые кости и крестец с копчиком.
К костям свободной нижней конечности относятся:
бедренная, кости голени и стопы.
Кости стопы в свою очередь подразделяются на кости
предплюсны, плюсны и фаланги пальцев.

Тазовая кость (os coxae) у детей состоит из трёх костей: подвздошной, лобковой и седалищной, соединённых в области вертлужной впадины хрящом. После 16 лет хрящ замещается костной тканью и образуется монолитная тазовая кость.

Подвздошная кость (os ilium) - самая крупная часть тазовой кости, составляет её верхний отдел. В ней различают утолщённую часть - тело и плоский отдел - крыло подвздошной кости, заканчивающееся гребнем. На крыле спереди и сзади расположено по два выступа: спереди - верхняя передняя и нижняя передняя подвздошные ости, а сзади - верхняя задняя и нижняя задняя подвздошные ости. Верхняя передняя подвздошная ость хорошо прощупывается. На внутренней поверхности крыла имеется подвздошная ямка, а на ягодичной (наружной) - три шероховатые ягодичные линии - передняя задняя и нижняя. От этих линий начинаются ягодичные мышцы. Задняя часть крыла утолщена, на ней находится ушковидная (суставная) поверхность для сочленения с крестцом.
Лобковая кость (os pubis) является передней частью тазовой кости. Она состоит из тела и двух ветвей: верхней и нижней. На верхней ветви лобковой кости находится лобковый бугорок и лобковый гребень, переходящий в дугообразную линию подвздошной кости. На месте соединения лобковой кости с подвздошной имеется подвздошно-лобковое возвышение.
Седалищная кость (os ischii) образует нижнюю часть тазовой кости. Она состоит из тела и ветви. Нижний отдел ветви кости имеет утолщение - седалищный бугор. На заднем крае тела кости расположен выступ - седалищная ость, разделяющая большую и малую седалищные вырезки.
Ветви лобковой и седалищной костей образуют запирательное отверстие. Оно закрыто тонкой соединительнотканной запирательной мембраной. В её верхней части имеется запирательный канал, ограниченный запирательной бороздой лобковой кости. Канал служит для прохождения одноимённых сосудов и нерва. На наружной поверхности тазовой кости, в месте соединения тел подвздошной, лобковой и седалищной костей, образуется значительное углубление - вертлужная впадина (acetabulum).
Таз как целое. Таз (pelvis) образован тазовыми костями, крестцом, копчиком и их соединениями.

Различают большой и малый таз. Разделяющая их пограничная линия проходит от мыса позвоночника по дугообразным линиям подвздошных костей, затем по верхним ветвям лобковых костей и верхнему краю лобкового симфиза. Большой таз образован развернутыми крыльями подвздошных костей и служит опорой для внутренних органов брюшной полости. Малый таз образован тазовой поверхностью крестца и копчика, седалищными и лобковыми костями. В нём различают верхнюю и нижнюю апертуры (вход и выход) и полость. В малом тазу расположены мочевой пузырь, прямая кишка и внутренние половые органы (матка, маточные трубы и яичники у женщин; предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки у мужчин).
В строении таза выявляются половые различия: женский таз широкий и короткий, крылья подвздошных костей сильно развёрнуты. Угол между нижними ветвями лобковых костей - подлобковый угол - тупой, мыс в полость малого таза почти не выступает, крестец широкий, короткий и плоский. Эти особенности обусловлены значением женского таза как родового канала. Для характеристики таза в акушерской практике применяют параметры большого и малого таза.

Женский таз; вид сверху:
1 — пограничная линия (tinea terminalis);
2 — анатомическая конъюгата, или прямой диаметр (diameter recta);
3 — поперечный диаметр (diameter transversa) малого таза;
4 — косой диаметр (diameter obliqua) малого таза
Женский таз; вид снизу (акушерское положение):
1 — прямой размер выхода из малого таза;
2 — поперечный размер выхода из малого таза

Большое практическое значение в акушерской и гинекологической практике имеют межостный размер — расстояние между передними верхними остями, равный у женщин 25-27 см, межгребневый размер — расстояние между наиболее удаленными точками крыльев подвздошных костей, равное 28-30 см, и межвертельный размер — расстояние между большими вертелами бедренных костей, равное 30-31 см.
РАЗМЕРЫ МАЛОГО ТАЗА

Полость таза и брюшина у женщин. Вид спереди.

Бедренная кость, правая: А — вид сзади;
Б — вид спереди; В — вид слева;
1 — головка бедренной кости (caput ossis femoris);
2 — шейка бедренной кости (collum ossis femoris);
3 — большой вертел (trochanter major);
4 — малый вертел (trochanter minor);
5 — вертельная ямка (fossa trochanterica);
6 — межвертельный гребень (crista intertrochanterica);
7 — ягодичная бугристость (tuberositas glutea);
8 — медиальная губа (labium mediate) шероховатой линии;
9 — латеральная губа (labium laterale) шероховатой линии;
10 — межмыщелковая ямка (fossa intercondylaris);
11 — медиальный мыщелок (condylus medialis);
12 — латеральный мыщелок (condylus lateralis);
13 — медиальный надмыщелок (epicondylus medialis);
14 — латеральный надмыщелок (epicondylus lateralis);
15 — тело бедренной кости (corpus femoris);
16 — шероховатая линия (linea aspera);
17 — межвертельная линия (linea intertrochanterica);
18 — ямка головки бедренной кости (fovea capitis ossis femoris)

Тело бедренной кости изогнуто, выпуклость обращена кпереди. Передняя поверхность тела гладкая, вдоль задней поверхности проходит шероховатая линия. Дистальный конец кости несколько уплощён спереди назад и оканчивается латеральным и медиальным мыщелками. Над ними с боков возвышаются соответственно медиальный и латеральный надмыщелки. Между последними располагается сзади межмыщелковая ямка, спереди - надколенниковая поверхность (для сочленения с надколенником). Выше межмыщелковой ямки находится плоская, треугольной формы подколенная поверхность. Мыщелки бедренной кости имеют суставные поверхности для соединения с большеберцовой костью.
Надколенник (patella), или надколенная чашечка, представляет собой самую крупную сесамовидную кость; она заключена в сухожилие четырехглавой мышцы бедра и участвует в образовании коленного сустава. На ней различают расширенную верхнюю часть - основание и суженную, обращенную вниз часть - верхушку.

Кости голени, правой: А — вид спереди;
Б — вид сзади; В — вид справа;
I — большеберцовая кость (tibia):
1 — верхняя суставная поверхность (fades articularis superior);
2 — медиальный мыщелок (condylus medialis);
3 — латеральный мыщелок (condylus lateralis);
4 — тело большеберцовой кости (corpus tibiae);
5 — бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae);
6 — медиальный край (margo medialis);
7 — передний край (margo anterior);
8 — межкостный край (margo interosseus);
9 — медиальная лодыжка (malleolus medialis);
10 — нижняя суставная поверхность (facies articularis inferior).
II — малоберцовая кость (fibula):
11 — тело малоберцовой кости (corpus fibulae);
12 — головка малоберцовой кости (caput fibulae);
13 — передний край (margo anterior);
14 — латеральная лодыжка (malleolus lateralis);
15 — межмыщелковое возвышение (eminentia intercondylaris);
16 — линия камбаловидной мышцы (linea m. solei)

Кости голени: большеберцовая, расположена медиально, и малоберцовая, занимает латеральное положение.
Большеберцовая кость (tibia) состоит из тела и двух концов. Проксимальный конец значительно толще, на нём расположены два мыщелка: медиальный и латеральный, сочленяющиеся с мыщелками бедренной кости. Между мыщелками находится межмыщелковое возвышение. На наружной стороне латерального мыщелка расположена небольшая малоберцовая суставная поверхность (для соединения с головкой малоберцовой кости).
Тело большеберцовой кости трёхгранной формы. Передний край кости резко выступает, вверху он переходит в бугристость. На нижнем конце кости с медиальной стороны находится направленный вниз отросток - медиальная лодыжка. Снизу на дистальном конце кости имеется суставная поверхность для сочетания с таранной костью, на латеральной стороне - малоберцовая вырезка (для соединения с малоберцовой костью).
Малоберцовая кость (fibula) - сравнительно тонкая, расположена кнаружи от большеберцовой кости. Верхний конец малоберцовой кости утолщён и называется головкой. На головке выделяют верхушку, обращенную кнаружи и кзади. Головка малоберцовой кости сочленяется с большеберцовой костью. Тело кости имеет трёхгранную форму. Нижний конец кости утолщён, носит название латеральной лодыжки и прилежит к таранной кости снаружи. Края костей голени, обращенные друг к другу, называются межкостными; к ним прикрепляется межкостная перепонка (мембрана) голени.

Кости стопы, правой; тыльная поверхность:
1 — таранная кость (talus);
2 — блок таранной кости (trochlea tali);
3 — головка таранной кости (caput tali);
4 — пяточная кость (calcaneus);
5 — бугор пяточной кости (tuber calcanei);
6 — ладьевидная кость (os naviculare);
7 — клиновидные кости (ossa cuneiformia);
8 — кубовидная кость (os cuboideum);
9 — плюсна (metatarsus);
10 — кости пальцев стопы (ossa digitorum pedis)

Кости стопы разделяют на кости предплюсны, плюсневые кости и фаланги (пальцев).
Кости предплюсны относятся к коротким губчатым костям. Их семь: таранная, пяточная, кубовидная, ладьевидная и три клиновидные. Таранная кость имеет тело и головку. На верхней поверхности её тела находится блок; вместе с костями голени он образует голеностопный сустав. Под таранной костью располагается пяточная кость - самая большая из костей предплюсны. На этой кости различают хорошо выраженное утолщение - бугор пяточной кости, отросток, называемый опорой таранной кости, таранные и кубовидную суставные поверхности услужат для соединения с соответствующими костями). Впереди пяточной кости располагается кубовидная кость, а кпереди от головки таранной кости лежит ладьевидная кость. Три клиновидные кости - медиальная, промежуточная и латеральная - находятся дистальнее ладьевидной кости.
Плюсневые кости в количестве пяти располагаются кпереди от кубовидной и клиновидных костей. Каждая плюсневая кость состоит из основания, тела и головки. Своими основаниями они сочленяются с костями предплюсны, а головками - с проксимальными фалангами пальцев. Пальцы ног, как и пальцы рук, имеют по три фаланги, кроме I пальца, у которого две фаланги.
Скелет стопы имеет особенности, обусловленные её ролью в качестве части опорного аппарата при вертикальном положении тела. Продольная ось стопы находится почти под прямым углом к оси голени и бедра. При этом кости стопы не лежат в одной плоскости, а образуют поперечный и продольный своды, обращённые вогнутостью к подошве, а выпуклостью - к тылу стопы. Благодаря этому стопа опирается только бугром пяточной кости и головками плюсневых костей. Наружный край стопы ниже, он почти касается поверхности опоры и называется опорным сводом. Внутренний край стопы приподнят - это рессорный свод. Подобное строение стопы обеспечивает выполнение ею опорной и рессорной функций, что связано с вертикальным положением тела человека и прямохождением.

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO GLUTEA)
Границы:верхняя проходит по подвздошному гребню, нижняя — по ягодичной складке, внутренняя — по срединной линии крестца и копчика, наружная — по линии, проведенной от передней верхней подвздошной ости до большого вертела бедренной кости.
Наиболее заметными костными ориентирами области являются верхняя задняя подвздошная ость, седалищный бугор и большой вертел бедренной кости.

Слои ягодичной области
Кожа ягодичной области толстая, содержит много сальных желез, соединительно-тканными перемычками соединяется с подлежащей фасцией.
Подкожная клетчатка хорошо выражена и состоит из поверхностного и глубокого слоев. Глубокий слой переходит в клетчатку поясничной области. В верхнем отделе ягодичной области скопление клетчатки называется massa adiposa lumboglutealis. В клетчатке расположены разветвления ягодичной артерии и нервов (nn. clunium superiores, medii, inferiores).
Собственная фасция (fascia glutea) представляет собой плотную пластинку, содержащую соединительно-тканные волокна. Она продолжается вверх в собственную фасцию поясничной области (fascia lumbodorsalis), а также вниз, переходя в широкую фасцию бедра (fascia lata). Отростки собственной фасции делят большую ягодичную мышцу на отдельные мышечные пучки, что способствует ограничению нагноительных процессов (инфильтрат, абсцесс) в ней.

Наружные мышцы таза
К наружным относятся: большая (разгибает бедро), средняя, малая ягодичные мышцы (отводят бедро и производят пронацию бедра), наружная запирательная мышца, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра (участвуют в супинации бедра), мышца, напрягающая широкую фасцию бедра.

Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus) разгибает бедро, выпрямляет согнутое вперед туловище, натягивает широкую фасцию бедра, в положении стоя фиксирует таз и туловище. Это крупная, плоская, ромбовидная мышца, мощное развитие которой объясняется прямохождением человека. Она начинается от задней части наружной (ягодичной) поверхности подвздошной кости, от бокового края крестца и копчика. Нижними пучками мышца прикрепляется на ягодичной бугристости бедренной кости, а верхними вплетается в подвздошно-большеберцовый тракт. Между ягодичной бугристостью и мышцей находится вертельная сумка большой ягодичной мышцы (bursa trochanterica m. giutei maximi).

Средняя ягодичная мышца (m. gluteus medius) отводит бедро. При этом передние пучки вращают бедро внутрь, а задние — наружу. При фиксированном положении бедра отводит таз в сторону. Также принимает участие в выпрямлении согнутого вперед туловища. Это толстая мышца, располагающаяся под большой ягодичной мышцей и состоящая из поверхностного и глубокого слоев мышечных пучков. Сами пучки располагаются веерообразно. Точка начала мышцы находится на наружной поверхности крыла подвздошной кости и на широкой фасции бедра, а место прикрепления — на большом вертеле бедренной кости. Здесь же располагается вертельная сумка средней ягодичной мышцы (bursa trochanterica m. giutei medii).
Малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus) отводит бедро и принимает участие в выпрямлении туловища. Она прикрывается средней ягодичной мышцей, точка ее начала располагается на наружной поверхности крыла подвздошной кости между передней и нижней ягодичными линиями. Прикрепляется мышца к переднему краю большого вертела бедренной кости.

Мышца, натягивающая широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae), напрягает широкую фасцию бедра и принимает участие в его сгибании. Эта плоская удлиненная мышца располагается на переднебоковой поверхности таза. Начинается от верхней передней подвздошной ости и прикрепляется к подвздошно-большеберцовому тракту.

Квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris)вращает бедро кнаружи. Имеет форму прямоугольника, частично прикрытого большой ягодичной мышцей. Начинается от боковой поверхности седалищного бугра и прикрепляется к большому вертелу и межвертельному гребню бедренной кости. Дистальным концом мышца врастает в широкую фасцию бедра.

Верхняя близнецовая мышца (m. gemellus superis), как и квадратная, вращает бедро кнаружи. Представляет собой мышечный тяж, точка начала которого располагается на седалищной ости, а место крепления — в вертельной ямке бедренной кости.

Нижняя близнецовая мышца (m. gemellus inferior) вращает бедро кнаружи. Точкой начала мышцы является седалищный бугор, а местом крепления — вертельная ямка бедренной кости.

Наружная запирательная мышца (m. obturatorius externum) вместе с предыдущими мышцами вращает бедро кнаружи. Мышца представляет собой неправильный треугольник, точка ее начала располагается на наружной поверхности лобковой и седалищной костей в области запирающей мембраны, а местом крепления служит вертельная ямка бедренной кости.

Внутренние мышцы таза
К внутренним мышцам относятся подвздошно-поясничная, состоящая из большой, малой поясничных мышц и подвздошной мышцы (двигает, сгибает и поворачивает бедро), внутренняя запирательная мышца и грушевидная мышца (отводит бедро). Кроме того, эти мышцы могут наклонять туловище вперёд и разгибать его.

Подвздошно-поясничная мышца состоит из двух мышц - большой поясничной и подвздошной, которые, начинаясь в различных местах (на поясничных позвонках и подвздошной кости), соединяются в единую мышцу, прикрепляющуюся к бедренной кости. На большом расстоянии обе части мышцы принимают участие в формировании мышечной основы задней стенки брюшной полости.

Большая поясничная мышца толстая, веретенообразная, начинается от латеральной поверхности тел и поперечных отростков 12 грудного и всех поясничных позвонков. Располагаясь впереди поперечных отростков, эта мышца плотно прилежит к телам позвонков. Далее мышца направляется вниз, пересекает пограничную линию таза спереди и соединяется с подвздошной мышцей.

Малая поясничная мышца непостоянная (отсутствует в 40% случаев). Начинается от межпозвоночного диска и прилежащих к нему краев тел последнего грудного и 1 поясничного позвонков. Мышца располагается на передней поверхности большой поясничной мышцы, сращена с покрывающей ее фасцией. Тонкое брюшко этой мышцы переходит в длинное сухожилие, которое прикрепляется к дугообразной линии подвздошной кости и к подвздошно-лобковому возвышению; часть пучков сухожилия мышцы переходит в подвздошную фасцию и в подвздошно-гребенчатую дугу. Мышца натягивает подвздошную фасцию, увеличивая опору для подвздошно-поясничной мышцы.

Внутренняя запирательная мышца начинается от краев запирательного отверстия (за исключением запирательной бороздки), внутренней поверхности запирательной перепонки, тазовой поверхности подвздошной кости (над запирательным отверстием) и от запирательной фасции. Мышца выходит из полости малого таза через малое седалищное отверстие, изменяет направление под острым углом, перекидываясь через край малой седалищной вырезки (здесь имеется синовиальная сумка и прикрепляется к медиальной поверхности большого вертела. По выходе из отверстия к внутренней запирательной мышце присоединяются верхняя и нижняя близнецовые мышцы, также прикрепляющиеся к большому вертелу.

Грушевидная мышца начинается от тазовой поверхности крестца (2-4 крестцовых позвонков), латеральнее тазовых крестцовых отверстий, выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие. Позади шейки бедра мышца переходит в круглое сухожилие, которое прикрепляется к верхушке большого вертела. Мышца поворачивает бедро кнаружи с незначительным отведением.

(тезисно)

Сосуды и нервы ягодичной области
Верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) очень короткая, но большего диаметра, чем нижняя. У верхнего края большой седалищной вырезки (incisura ischiadica major) она фиксирована фасцией к кости, ветви ее окружены венозным сплетением. Артерия делится на поверхностную и глубокую ветви, кровоснабжающие большую, среднюю и малую ягодичные мышцы, а также остальные мышцы среднего и глубокого слоев области. Глубокая ветвь соединяется с ветвями нижней ягодичной артерии. Поскольку верхняя ягодичная артерия фиксирована фасциальным влагалищем к краю седалищного отверстия, при ранении она зияет и, сокращаясь, уходит в боковое клетчаточное пространство малого таза. Из-за большого слоя мышц ягодичной области кровотечение из этой артерии остановить очень трудно и приходится перевязывать задний ствол внутренней подвздошной артерии или даже саму артерию. Верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior) расположен кнаружи от сосудов и проходит между средней и малой ягодичными мышцами.
Нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior) значительно меньшего диаметра, чем верхняя, окружена ветвями одноименной вены и нижнего ягодичного нерва (n. gluteus inferior). Снаружи от нижнего ягодичного сосудисто-нервного пучка располагается седалищный нерв, а кнутри от него — a., v. pudenda internа и n. pudendus. Ветви нижней ягодичной артерии и нижнего ягодичного нерва проникают в толщу большой ягодичной мышцы.

Через надгрушевидное отверстие проходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное — нижний, а также внутренние половые сосуды, половой, седалищный нервы и задний кожный нерв бедра.
Внутренние половые артерия и вена, а также n. рudendus выходят из малого таза через подгрушевидное отверстие у его внутреннего края и, обогнув lig. sacrospinale, через малое седалищное отверстие вновь проникают в таз. У наружной стенки седалищно-прямокишечной ямки, которую представляет внутренняя запирательная мышца и ее фасция, половой сосудисто-нервный пучок проходит в канале, образованном дубликатурой фасции внутренней запирательной мышцы — canalis pudendalis .
Седалищный нерв (n. ischiadicus) в подгрушевидном отверстии располагается наиболее латерально. По внутреннему краю его проходит задний кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris poster ior) и артерия, сопровождающая седалищный нерв (a. comitans nervi ischiadici), отходящая от нижней ягодичной артерии. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы прикрыт только листком широкой фасции бедра и располагается поверхностно.

Топографические образования области таза

Анатомия тазобедеренного сустава
Тазобедренный сустав человека образуют две кости, поверхности которых в идеале совпадают, словно кусочки пазла.
Вертлужная впадина на поверхности подвздошной кости играет роль
своеобразной лузы, в которую погружается шарообразный отросток бедренной кости — головка, полностью покрытая
прочным и эластичным хрящиком.
Такой комплекс напоминает шарнир, вращение которого достигается за счёт гармоничного совпадения размеров
и форм примыкающих костно-хрящевых структур.

Тазобедренный сустав: анатомия связочного аппарата
Связочный аппарат тазобедренного сустава представлен
мощнейшими волокнами:
Подвздошно-бедренная связка— самая мощная и прочная связка человеческого организма, способная выдержать неимоверную
нагрузку без разрывов и растяжений. Экспериментальные опыты показали, что её волокна способны выдерживать нагрузку, сравнимую с тяжестью 3 центнеров. Именно благодаря этому сустав остаётся защищённым при интенсивных тренировках, неудачных движениях и прочих неприятных неожиданностях, затрагивающих подвижность бедренного сочленения.
Седалищно-бедренная связка— куда более тонкая и мягкая связка, контролирующая степень пронации бедренной кости. Она как бы вплетается внутрь суставной капсулы, располагаясь от седалищной косточки вплоть до вертельной ямки.
Лобково-бедренная связка отвечает за угол отведения
свободной бедренной кости нижней конечности.
Её волокна, как и седалищно-бедренная связка, проникают в суставную капсулу, однако, берут своё начало не у седалищной кости, а у лобкового сочленения.
Круговая связка не покидает пределы суставной капсулы.
Как следует из названия, она располагается по кругу, охватывая плотной петлёй головку и шейку бедренной кости и закрепляясь на передней поверхности нижней кости.
Связка головки бедренной кости — самая оригинальная в анатомии тазобедренного сустава. В отличие от своих «коллег», она не защищает непосредственно сустав и не контролирует его подвижность;
функции этой связки заключаются в сохранении кровеносных сосудов,
которыми она пронизана. Такая особенность объясняется её
расположением, совпадающим с траекторией сосудов:
связка начинается у вертлужной впадины и заканчивается
на головке бедренной кости.

Внутрисуставные связки тазобедренного сустава

Анатомические особенности и функции мышечного каркаса тазобедренного сустава
Мускулатура тазобедренного сустава представлена волокнами различного рода и функциональности. Это связано в первую очередь с разнообразной траекторией движения, которую может выполнять бедро. Так, если классифицировать мышечные волокна на группы по функциям, в анатомии тазобедренного сустава следует выделить:
Поперечную, или фронтальную, группу мышц, которая отвечает за сгибание и разгибание нижней конечности в области таза. Среди них присутствуют мышцы-сгибатели (портняжная, подвздошно-поясничная, гребенчатая, прямая, напрягатель широкой фасции) и мышцы-разгибатели бедра (большая ягодичная, большая приводящая, полусухожильная, полуперепончатая и двуглавая). Благодаря их скоординированной работе человек может садиться и вставать, присаживаться на корточки и принимать вертикальное положение, подтягивать ноги к груди и выпрямляться.
Переднезадние, или сагиттальные, мышцы регулируют приведение-отведение ноги. К этой группе относятся приводящие (большая, короткая и длинная приводящие, тонкая и гребенчатая) и отводящие (внутренняя запирательная, напрягатель широкой фасции, близнецовая, грушевидная, средняя и малая ягодичные) мышечные волокна.
Продольная группа мышц координирует вращение бедра. Здесь выделяют мышцы-супинаторы (близнецовая, грушевидная, подвздошно-поясничная, квадратная, портняжная, запирательная, большая ягодичная и задние группы средней и малой ягодичных волокон) и пронаторы (напрягатель широкой фасции, полусухожильная, полуперепончатая, передняя группа средней и малой ягодичных волокон).

Нервные волокна, примыкающие к тазобедренному суставу
Как и любой сустав организма человека, тазобедренное сочленение не отличается высокой организацией нервной системы: локализованные в этой области окончания в основном иннервируют мышечные волокна, регулируя степень чувствительности и скоординированную работу каждой группы мышц в ответ на внешнее воздействие. Условно все нервные волокна тазобедренной области можно разделить на 3 группы:
передненаружные, к которым относятся ветви бедренного нерва;
передневнутренние — ветви запирательного нерва;
задние — ветви седалищного нерва.
Каждая группа локализована в определённом участке бедра, за который и отвечает в сложном устройстве нервной системы организма в целом и нижних конечностей в частности.

Вид спереди Вид сзади
Бедренный нерв
Запирательный
нерв
Седалищный
нерв

Кровообращение тканей тазобедренного сустава
В питании и снабжении кислородом тканей тазобедренного сустава принимают участие артерия круглой связки, восходящая ветвь латеральной и глубокая ветвь медиальной артерий, огибающих бедренную кость, а также определённые ветви наружной подвздошной, нижней подчревной, верхней и нижней ягодичных артерий. Причём значимость каждого из этих сосудов неодинакова и может изменяться с возрастом: если в юности сосуды круглой связки переносят ощутимое количество крови к головке бедра, то с годами этот объём снижается примерно до 20—30 %, уступая место медиальной огибающей артерии.

- медиальная (

Портняжная мышца бедра
Портняжная мышца(m.sartorius) начинается на верхней передней подвздошной ости. Мышца пересекает косо сверху вниз и медиально переднюю поверхность бедра. Прикрепляется, переходя в сухожильное растяжение, к бугристости большеберцовой кости и к фасции голени.
У места прикрепления сухожилие портняжной мышцы срастается с сухожилиями тонкой и полусухожильной мышц и образует фиброзную пластинку треугольной формы, так называемую поверхностную гусиную лапку (pes ansermus superficiаlis), под которой имеется сумка гусиной лапки (bursa anserina).
Функция: сгибает бедро и голень, участвует также в повороте бедра кнаружи.
Иннервация: бедренный нерв (LII—LIV).
Кровоснабжение: мышечные ветви бедренной артерии, латеральная артерия, огибающая бедренную кость, нисходящая коленная артерия.

Четырехглавая мышца бедра
Четырехглавая мышца бедра (m.quadriceps femoris) сильная, имеет наибольшую массу среди всех мышц. Состоит из 4 мышц, образующих ее головки: прямой, латеральной, медиальной и промежуточной широких мышц бедра, которые прилежат к бедренной кости почти со всех сторон. В дистальной трети бедра все 4 головки формируют общее сухожилие, которое прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, а также к верхушке и боковым краям надколенника. Дистально от верхушки надколенника средняя часть сухожилия продолжается в связку надколенника (lig. patellae).
Прямая мышца бедра (m.rectus femoris) начинается на нижней передней подвздошной ости и на подвздошной кости над вертлужной впадиной. Между костью и началом мышцы имеется синовиальная сумка. Далее мышца проходит вниз спереди от тазобедренного сустава, выходит на поверхность бедра между мышцей — напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей, располагаясь впереди промежуточной широкой мышцы бедра. Прямая мышца заканчивается сухожилием, которое прикрепляется к основанию надколенника. Мышца имеет перистое строение.
Латеральная широкая мышца бедра(m.vаstus laterаlis) наиболее крупная из всех 4 головок четырехглавой мышцы бедра. Начинается сухожильными и мышечными пучками на межвертельной линии, нижней части большого вертела, на ягодичной бугристости и верхней половине шероховатой линии бедра, а также на латеральной межмышечной перегородке бедра. Прикрепляется к сухожилию прямой мышцы бедра, верхнелатеральной части надколенника и к бугристости большеберцовой кости. Часть пучков сухожилия продолжается в латеральную поддерживающую связку надколенника (retinаculum patellae laterаle).
Медиальная широкая мышца бедра(m.vаstus mediаlis) имеет обширное начало на нижней половине межвертельной линии, на медиальной губе шероховатой линии и медиальной межмышечной перегородке бедра. Прикрепляется к верхнему краю основания надколенника и к передней поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости. Сухожилие этой мышцы участвует в формировании медиальной поддерживающей связки надколенника (retinаculum patellae mediаle).
Промежуточная широкая мышца бедра (m.vаstus intermedius) начинается мышечными пучками на протяжении верхних двух третей передней и латеральной поверхностей тела бедренной кости, на нижней части латеральной губы шероховатой линии бедра и латеральной межмышечной перегородке. Прикрепляется к основанию надколенника и вместе с сухожилиями прямой, латеральной и медиальной широких мышц бедра участвует в образовании общего сухожилия четырехглавой мышцы бедра.
Функция: четырехглавая мышца бедра является мощным разгибателем голени в коленном суставе; прямая мышца сгибает бедро.
Иннервация: бедренный нерв (LII—LIV).
Кровоснабжение: бедренная артерия, глубокая артерия бедра.

Двуглавая мышца бедра
Двуглавая мышца бедра(m.biceps femoris) имеет две головки — длинную и короткую. Длинная головка (cаput longum) вместе с полусухожильной мышцей начинается на верхнемедиальной поверхности седалищного бугра и на крестцово-бугорной связке, где имеется верхняя сумка двуглавой мышцы бедра (bursa musculi bicipitis femoris superior). Ha уровне нижней трети бедра длинная головка двуглавой мышцы бедра обособляется от полусухожильной мышцы и соединяется с короткой головкой, переходя в плоское сухожилие. Короткая головка (caput breve) начинается на латеральной губе шероховатой линии, верхней части латерального над мыщелка и на латеральной межмышечной перегородке бедра. Общее сухожилие мышцы направляется вниз по заднелатеральной стороне коленного сустава и прикрепляется к головке малоберцовой кости и наружной поверхности латерального мыщелка большеберцовой кости. Часть пучков сухожилия продолжается в фасцию голени. Между сухожилием мышцы и малоберцовой коллатеральной связкой имеется нижняя подсухожильная сумка двуглавой мышцы бедра (bursa subtendmea m.bicipitis femoris inferior).
Функция: вместе с другими мышцами задней группы разгибает бедро; сгибает голень в коленном суставе; при согнутой в коленном суставе голени поворачивает ее кнаружи.
Иннервация: длинная головка — большеберцовый нерв (SI—SII), короткая головка — общий малоберцовый нерв (LIV—SI).
Кровоснабжение: медиальная артерия, огибающая бедренную кость, прободающие артерии.

Полусухожильная мышца бедра
Полусухожильная мышца (m.semitendinosus) начинается вместе с длинной головкой двуглавой мышцы бедра на седалищном бугре. На уровне средней трети бедра переходит в длинное сухожилие, которое следует вниз на заднемедиальной стороне коленного сустава и прикрепляется к медиальной поверхности верхней часть большеберцовой кости (участвует в образовании поверхностной гусиной лапки).
Функция: разгибает бедро, сгибает голень; при согнутой в коленном суставе голени поворачивает ее кнутри.
Иннервация: большеберцовый нерв (LIV—SII).
Кровоснабжение: прободающие артерии.

Полуперепончатая мышца бедра
Полуперепончатая мышца(m.semimembranosus) начинается на седалищном бугре плоским длинным сухожилием. Сухожильная пластинка продолжается вниз и, суживаясь в дистальном направлении, переходит на уровне середины бедра в мышечное брюшко. Это брюшко располагается кпереди от полусухожильной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы бедра. На уровне коленного сустава мышечное брюшко вновь продолжается в плоское сухожилие, которое 3 пучками прикрепляется к заднелатеральной поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости. Эти сухожильные пучки полуперепончатой мышцы образуют так называемую глубокую гусиную лапку. Один пучок сухожилия продолжается вниз и присоединяется к большеберцовой коллатеральной связке. Второй пучок, следуя вниз и латерально, вплетается в фасцию подколенной мышцы, а также прикрепляется к линии камбаловидной мышцы большеберцовой кости. Третий, самый крупный пучок, направляется вверх и латерально к задней поверхности латерального мыщелка бедра, формируя косую подколенную связку. Там, где сухожилие полуперепончатой мышцы перекидывается через медиальный мыщелок бедра и соприкасается с медиальной головкой икроножной мышцы, имеется синовиальная сумка этой мышцы (bursa musculi semimembranosi).
Функция: разгибает бедро и сгибает голень; при согнутой в коленном суставе голени поворачивает ее кнутри; оттягивает капсулу коленного сустава, защищая синовиальную мембрану от ущемления.
Иннервация: большеберцовый нерв (LIV—SI).
Кровоснабжение: артерия, огибающая бедренную кость, прободающие и подколенная артерии.

(тезисно)

Хирургическая анатомия области бедра
Мышечная и сосудистая лакуны. Пространство под паховой связкой и костями таза разделяется подвздошно-гребенной дугой, arcus iliopectineus, на две лакуны: мышечную, lacuna musculorum, и сосудистую, lacuna vasorum.
Мышечная лакуна, lacuna musculorum - ограничена: гребнем подвздошной кости (снаружи), паховой связкой (спереди), телом подвздошной кости и надсуглобовой впадиной (сзади) и подвздошно-гребенчатой дугой (изнутри). Подвздошно-гребенчатая дуга, arcus iliopectineus (старое название lig. Iliopectineum), берущее начало от lig. inguinale и прикрепляется к eminentia iliopectinea. Она направлена косо спереди назад, снаружи внутрь и тесно сплетается с фасцией подвздошно-поясничной мышцей. Форма мышечной лакуны овальная, диаметр лакуны в среднем равна 8-9 см. Содержимым лакуны является подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв.
Сосудистая лакуна, lacuna vasorum - ограничена: спереди - паховой связкой, сзади - lig. pectineale (старое название lig. pubicum Cooperi), снаружи - подвздошно-гребенная дугой, а изнутри - lig. lacunare. Сосудистая лакуна имеет треугольную форму, в ней находятся бедренная артерия и вена, n. genitofemoralis, крупный лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера и клетчатка.

Хирургическая анатомия области бедра
Бедренный канал, canalis femoralis - находится в сосудистой лакуне под медиальным отделом паховой связки, к середине от бедренной вены. Этим термином обозначается путь, который проходит бедренная грыжа (при отсутствии грыжи канала не существует). Бедренный канал имеет форму трехгранной пирамиды, длиной 0,5-1 см.
Стенками бедренного канала являются: снаружи - бедренная вена, спереди - поверхностный листок широкой фасции бедра и верхней рог серповидного края, сзади - глубокий листок широкой фасции (Gimbernati). Внутренняя стенка образована слиянием двух листков широкой фасции бедра и фасцией гребенной мышцы.
Бедренный канал имеет два кольца (отверстия): глубокое, anulus femoralis internus, и поверхностное, anulus femoralis externus. Глубокое кольцо канала ограничено спереди паховой связкой, lig. inguinale (Pouparti), снаружи - бедренной веной, v. femoralis, сзади - гребенной связкой, lig. pectineale, медиально - lig. lacunare (Gimbernati). Отверстие закрыто поперечной фасцией живота. Естественно, что чем более глубокое кольцо, то есть чем шире расстояние от lig. lacunare (Gimbernati) в бедренной вены, тем лучшие условия для выхода бедренных грыж. Это расстояние у мужчин в среднем равно 1,2 см, а у женщин - 1,8 см, поэтому бедренные грыжи возникают значительно чаще у женщин чем у мужчин. Наружным отверстием канала является подкожная щель, hiatus saphenus s. ovalis (BNA), которая ограничена серпообразным краем, maigo falcitormis, и его верхним и нижним углом.
Подкожная щель прикрыта решетчатой рыхлой пластинкой, лимфатическим узлом (Пирогова-Розенмюлера) и устьем большой подкожной вены и венами, что в нее впадают. Разрыхление широкой фасции бедра в области овальной ямки способствует выходу бедренной грыжи.
Встречаются анатомические варианты, когда глубокое отверстие бедренного канала со всех сторон ограничено кровеносными сосудами. Это наблюдается в тех случаях, когда a. obturatoria отходит от нижней надбрюшной артерии, а снаружи от отверстия находится бедренная вена, изнутри - запирательная артерия и ramus pubicus нижней надбрюшной артерии, которая проходит по задней поверхности lig. lacunare. В клинической практике такое расположение кровеносных сосудов получило название "венца смерти", corona mortis, что необходимо учитывать при хирургических вмешательствах по поводу бедренных грыж.

Хирургическая анатомия области бедра
ТЕЗИСНО

Хирургическая анатомия области бедра
Запирательный канал, canalis obturatorius (BNA) - находится в наружном верхнем крае запирательного отверстия. Он направлен сзади наперед. Канал образован снаружи и сверху запирательной бороздой лобковой кости, а от середины и вниз - верхним внешним краем membrana obturatoria. В канале проходят: запирательная артерия, с одноименными венами и запирательный нерв.

Хирургическая анатомия области бедра
Приводящий канал, canalis adductorius (бедренно-подколенный, или Гунтеров канал) - соединяет переднюю поверхность бедра с подколенной ямкой. Он представляет собой треугольной формы щелевидный промежуток, который направлен спереди назад и с середины наружу. Канал ограничен тремя стенками: медиальной - m. adductor magnus, латеральной - m. vastus medialis, и передней - апоневротической пластинкой, lamina vastoadductoria, расположенной между этими мышцами. Lamina vastoadductoria прикрыта портняжной мышцей. Канал имеет длину 6-7см.
Приводящий канал имеет три отверстия: верхний, нижний и передний. Верхнее отверстие представляет собой конечную часть воронкообразного пространства бедренного треугольника, прикрытого портняжной мышцей. Через это отверстие из полости бедренного треугольника в канал проникают бедренные сосуды. Нижнее отверстие приводного канала получило название сухожильной щели, hiatus tendineus [adductorius], которая находится на задней поверхности бедра, в подколенной ямке. Переднее отверстие канала находится в волокнистой пластинке, которая имеет 1-2 отверстия, через которые проходят: a. genu descendens, сопровождающееся веной, и n. saphenus. В приводящем канале проходят: бедренная артерия, бедренная вена и подкожный (скрытый) нерв, n. saphenus.

Подколенная ямка
Подколенная ямка, fossa poplitea - имеет ромбовидную форму, верхние стороны ромба более длинные чем нижние. Верхний угол подколенной ямки с медиальной стороны ограничен полуперепончатой мышцей, а с латеральной стороны - двуглавой мышцей бедра. Нижний угол находится между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы. Дно подколенной ямки образовано подколенной поверхностью бедренной кости, fades poplitae femoris, капсулой коленного сустава, lig. popliteum obliquum, lig. popliteum arcuatum. Позади подколенная ямка закрыта собственной фасцией заднего участка колена. Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и узлами, сосудисто-нервным пучком (по анатомическому шифру "НЕВА" - n. tibialis, vena et a. poplitea).

Анатомия коленного сустава
Травматологи, хирурги и ортопеды считают это сочленение одним из самых сложных, замысловатых. Недаром, ведь сочленяются в этом суставе бедренная, большеберцовая кости, а также надколенник. Кроме того, в коленном суставе феноменальное количество заворотов суставной сумки — их 9. По форме сочленение относят к блоковидным. Поверхности сочленяющихся костных структур также отличаются по форме и площади. Максимальную конгруэтность суставу придают мениски. Их 2 — латеральный и медиальный.
Среди связок, укрепляющих сустав, следует обратить внимание на крестообразные связки. При травматических повреждениях именно они рвутся, требуя оперативного вмешательства.

Кровоснабжение коленного сустава
Коленный сустав получает питание из rete articulare, которая образована аа. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus ihferiores medialis et lateralis, a. genus media (из a. poplitea), a. geniis descendens (из a. femoralis), aa. recurrentes tibiales anterior et posterior (из a. tibialis anterior). Венозный отток происходит по одноименным венам в глубокие вены нижней конечности — vv. tibiales anteriores, v. poplitea, v. femoralis.

Иннервация коленного сустава
Бедренный нерв отдает три ветви, по одной к каждой из широких мышц бедра и к передне-верхнему отделу сустава; наиболее крупным является нерв к медиальной широкой мышце бедра, который сопровождает нисходящую коленную артерию.

Общий малоберцовый нерв отдает:
1] латеральный верхний коленный нерв: нисходит в подколенную ямку и иннервирует верхне-латеральный отдел сустава, проходя под двуглавой мышцей бедра через латеральную межмышечную перегородку над мыщелком бедра;
2] латеральный нижний коленный нерв: небольшой (часто отсутствует); ответвляется вместе с латеральным верхним коленным нервом и изгибаясь уходит книзу и кпереди над латеральной головкой икроножной мышцы, залегая между капсулой и малоберцовой коллатеральной связкой; 3] возвратный коленный нерв: мелкие ветви достигают передне-нижнего отдела сустава.

Большеберцовый нерв отдает:
1] медиальный верхний коленный нерв, который с медиальной стороны огибает бедренную кость, проходит поверх надмыщелка под большой приводящей мышцей, затем через медиальную широкую мышцу бедра к верхне-медиальному отделу сустава;
2] средний коленный нерв, который идет кпереди через фиброзную капсулу к крестообразным связкам;
3] медиальный нижний коленный нерв: наиболее крупный; проходит по верхнему краю подколенной мышцы, уходит кпереди между телом большеберцовой кости и медиальной коллатеральной связкой, изгибается кверху к нижне-медиальному отделу капсулы.
Запирательный нерв через большую приводящую мышцу отдает коленную ветвь, которая достигнув подколенной артерии, идет к заднему отделу сустава.

Область голени
Передняя область голени

Передняя область голени

Задняя поверхность голени

Задняя поверхность голени

Голено-подколенный канал
Голено-подколенный канал, canalis cruropopliteus (канал Грубера) - занимает промежуток между поверхностной и глубокой группой мышц голени. Голено- подколенный канал имеет три отверстия: один входной и два выходных. Переднюю стенку канала в верхнем отделе образуют mm. tibialis posterior и flexor digitorum longus, а в нижнем отделе - mm. flexor digitorum longus и flexor hallucis longus. Заднюю стенку образует камбаловидная мышца. В канале проходят: конечный отдел подколенной артерии, начальный отдел передней большеберцовой артерии, задняя большеберцовая артерия, сопровождающие их вены, большеберцовый нерв и клетчатку. Входное отверстие представляет собой щель между arcus tendineus m. solei и m. popliteus. В эту щель входит подколенная артерия и большеберцовый нерв. Верхнее входное отверстие представляет собой промежуток треугольной формы между шейкой малоберцовой кости (снаружи), m. popliteus (сверху) и m. tibialis posterior (с середины и снизу). Через это отверстие из канала в переднее ложе голени проходит передняя большеберцовая артерия. Нижнее выходное отверстие представляет собой узкую фасциальную щель между поверхностным и глубоким листком собственной фасции голени. Эта щель расположена на границе средней и нижней трети голени у нижнего внутреннего края камбаловидной мышцы. Здесь из канала выходит задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок. Голено-подколенный канал по ходу сосудисто-нервного пучка соединяется с подколенной ямкой, косточковым, пяточным и подошвенным каналами.

Нижний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculoperoneus inferior - отходит от голено-подколенного канала в средней трети голени в боковом направлении. Стенками канала являются: спереди - задняя поверхность малоберцовой кости, сзади - длинный сгибатель большого пальца стопы. В канале проходит малоберцовая артерия и вены, которые ее сопровождают.
Верхний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculoperoneus superior - находится в верхней трети голени, ограниченный латеральной поверхностью малоберцовой кости и длинной малоберцовой мышцей. В канале проходит поверхностный малоберцовый нерв.

(тезисно)

Голеностопный сустав

Голеностопный сустав: связки голеностопного сустава (наружная, внутренняя поверхность и вид сзади);
1 — большеберцовая кость; 3 — дельтовидная связка; 8 — пяточная кость; 9 — капсула голеностопного сустава.

Голеностопный сустав: связки голеностопного сустава (наружная, внутренняя поверхность и вид сзади);
1 — большеберцовая кость; 4 — передняя таранно-малоберцовая связка; 5 — малоберцовая кость; 6 — задняя таранно-малоберцовая связка; 7 — пяточно-малоберцовая связка; 8 — пяточная кость.

Кровоснабжение, иннервация голеностопного сустава
Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется ветвями всех трех артерий голени — передней и задней большеберцовых и малоберцовой.
Иннервация — снаружи икроножным нервом (n. suralis), изнутри — подкожным нервом, спереди — глубоким малоберцовым нервом.

Область стопы
Границы: условной границей, отделяющей стопу от области голеностопного сустава, является линия, проведенная через верхушки лодыжек и подошву и соединяющая лодыжки на тыле стопы. Границей между тылом и подошвой стопы является линия, идущая от середины пяточной кости до середины головки V плюсневой кости (снаружи) и до середины головки I плюсневой кости (изнутри). Область стопы от области пальцев отделяется линией, проведенной проксимальнее на 2-2,5 см от межпальцевых складок.

В качестве внешних ориентиров области могут быть использованы пяточный бугор, бугристость V плюсневой кости (tuberositas ossis metatarsalis V), проксимальнее ее прощупывается сухожилие мышцы, отводящей мизинец стопы. На внутренней поверхности стопы, на 3—4 см ниже медиальной лодыжки, пальпируется бугристость ладьевидной кости (tuberositas ossis navicularis). При тыльном разгибании пальцев стопы контурируются сухожилия длинных разгибателей большого пальца и пальцев стопы. Короткие разгибатели контурируются в виде выпуклостей ниже таранного синуса (sinus tarsi). Последний представлен впадиной дистальнее латеральной лодыжки малоберцовой кости. Ниже латеральной лодыжки пальпируется задний отросток таранной кости (processus posterior tali).

Свод стопы
Стопа функционирует как подвижный, упругий свод. Различают продольный свод стопы, в формировании которого принимают участие все кости предплюсны и плюсны, и поперечный, образованный ладьевидной, клиновидными и кубовидной костями. В укреплении свода стопы решающую роль играет длинная подошвенная связка (lig. plantare longum). Она начинается от нижней поверхности пяточной кости и прикрепляется к бугристости кубовидной кости и к основанию плюсневых костей.

Форма сводов удерживается формой образующих их костей, мышцами и фасциями. Продольно идущие на стопе мышцы укорачивают стопу, а косые и поперечные — суживают. При ослаблении сводов стопы возникает плоскостопие.

Тыл стопы (dorsum pedis)
Слои. Кожа этой области тонкая и легко подвергается повреждениям (потертости, ссадины и пр.). Подкожная клетчатка рыхлая, слабо выражена, в ней может скапливаться отечная жидкость. В подкожной клетчатке располагается тыльная венозная сеть стопы (rete venosum dorsale pedis). В расщеплении поверхностной фасции проходят поверхностные нервы, являющиеся конечными ветвями икроножного, поверхностного и глубокого малоберцовых, а также подкожного нервов.
Собственная фасция тыла стопы (fascia dorsalis pedis) плотная, вследствие чего ее называют тыльным апоневрозом стопы. В расщеплении этой фасции заключены поверхностно лежащие сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев и большого пальца стопы. Фасция отдает глубокие отростки, которые окутывают располагающиеся глубже собственные мышцы (короткие разгибатели пальцев и большого пальца стопы). Третий, самый глубокий, слой мышц тыла стопы представлен четырьмя тыльными межкостными мышцами (mm. interossei dorsales), покрытыми тыльной межкостной фасцией.

Сосудисто-нервные образования тыла стопы
Основные сосудисто-нервные образования тыла стопы располагаются в пределах фасциального футляра среднего слоя мышц. Они представлены тыльной артерией стопы, одноименными венами и глубоким малоберцовым нервом. Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) является прямым продолжением передней большеберцовой артерии. Она проецируется на кожу по линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками с первым межпальцевым промежутком. От артерии отходят следующие ветви:
1) латеральная и медиальные предплюсневые артерии (a. tarsea lateralis и aa. tarseae mediales), разветвляющиеся в области предплюсны и отдающие ветви к капсуле голеностопного сустава;
2) дугообразная артерия (a. arcuata) , расположенная на середине тыла стопы, образующая в виде дуги анастомоз с латеральной предплюсневой артерией и отдающая в дистальном направлении три тыльные плюсневые артерии (aa. metatarseae dorsales);
3) глубокая подошвенная ветвь дугообразной артерии (r. plantaris profundus a. arcuatae), проникающая через I межпальцевый промежуток на подошву стопы, где соединяется с латеральной подошвенной артерией (a. plantaris lateralis).
Глубокий малоберцовый нерв (n. реrоneus profundus) следует на стопе вместе с тыльной артерией. От него отходят чувствительные ветви к коже I межпальцевого промежутка и двигательные ветви к мышцам тыла стопы.

Подошва (planta pedis)
Слои. Кожа подошвенной поверхности стопы толстая. Она прочно сращена с подлежащим подошвенным апоневрозом (aponeurbsis plantaris) посредством большого количества соединительно-тканных перегородок, пронизывающих подкожную клетчатку. Подкожная Клетчатка особенно выражена в области пяточного бугра и головок плюсневых костей, выполняя роль амортизатора. В результате выраженного ячеистого строения подкожной клетчатки нагноительные процессы здесь имеют ограниченный характер. Гной, как правило, распространяется вглубь, в межкостные промежутки и на тыл стопы.
Собственная фасция подошвы стопы утолщена и называется подошвенным апоневрозом. Он натянут между пяточным бугром и основанием пальцев. В области предплюсны от апоневроза начинаются пучки короткого сгибателя пальцев стопы (m. flexor digitorum brevis). В дистальном отделе апоневроз расщепляется на 4—5 ножек, которые ограничивают комиссуральные отверстия. Последние заполнены клетчаткой, связывающей подкожную клетчатку с клетчаточным пространством срединного подошвенного ложа. Через эти отверстия проходят также сосуды и нервы, идущие из глубины в поверхностные ткани и на пальцы.

Мышечно-фасциальные ложа подошвы
Подапоневротическое пространство посредством проникающих в глубину перегородок делится на три мышечно-фасциальных ложа: срединное, латеральное и медиальное. Срединное ложе, в свою очередь, делится фасциальной пластинкой на поверхностное и глубокое, которое называется ложем межкостных мышц.
В срединном фасциальном ложе подошвы, непосредственно под подошвенным апоневрозом, расположен короткий сгибатель пальцев и квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae). Глубже лежат сухожилия длинного сгибателя пальцев, червеобразные мышцы (mm. lumbricales) и мышца, отводящая большой палец стопы (m. abductor hallucis). К срединному ложуотносится и сухожилие длинной малоберцовой мышцы, которое окружено здесь собственным синовиальным влагалищем. Таким образом, при острых гнойных процессах на подошве стопы возможно распространение гноя по ходу сухожилий мышц как в наружное, так и в заднее мышечно-фасциальное ложе голени.
Медиальное фасциальное ложе подошвы заполнено m. abductor hallucis и коротким сгибателем большого пальца стопы. В проксимальном отделе ложа различают пяточный канал, который представляет собой промежуток между пяточной костью, расположенной латерально, и мышцей, отводящей большой палец стопы, находящейся медиально. Длина канала у взрослого человека составляет 3—4 см. В нем располагается медиальный сосудисто-нервный пучок стопы.
Латеральное фасциальное ложе подошвы стопы содержит мышцы, относящиеся к V пальцу: мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi) и короткий сгибатель мизинца стопы (m. flexor digiti minimi brevis).

Подошвенный сосудисто-нервный пучок
Подошвенный сосудисто-нервный пучок является продолжением задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва. Задняя большеберцовая артерия после выхода из медиального лодыжкового канала делится на медиальную и латеральную подошвенные артерии. Аналогично артерии делится на свои конечные ветви и большеберцовый нерв (латеральный и медиальный подошвенные нервы).
Медиальная подошвенная артерия(a. plantaris medialis) вместе с одноименным нервом по пяточному каналу уходит в медиальное мышечно-фасциальное ложе. Она кровоснабжает мышцы большого пальца стопы и кожу внутренней поверхности подошвы. Артерия отдает ветви к наружной поверхности большого пальца, где образует анастомоз с первой подошвенной плюсневой артерией (из латеральной подошвенной артерии).
Более крупная латеральная подошвенная артерия (a.plantaris lateralis) с одноименными нервом и венами проходит в промежутке между сухожилием короткого сгибателя пальцев и квадратной мышцей. На уровне основания плюсневых костей она образует дугу (arcus plantaris), которая в области первого межпальцевого промежутка замыкается анастомозом с ветвью тыльной артерии стопы. От дуги отходят подошвенные плюсневые артерии (аа. metatarseae plantares), дающие начало общим, а затем собственным подошвенным пальцевым артериям (аа. digitales plantares communis et propriae).

(тезисно)

Пальцы стопы (digiti pedis)
Слои. Кожа тыльной поверхности пальцев тонкая, подошвенной — плотная, особенно в области проксимальной фаланги. Подкожная клетчатка на тыльной поверхности пальцев развита слабо. Тыльный апоневроз пальцев образуется сухожилиями разгибателей. С подошвенной стороны сухожилия сгибателей, окруженные синовиальными влагалищами, проходят в остеофиброзных каналах.

Сосуды и нервы на этих поверхностях пальцев проходят ближе к их боковым краям. Подошвенные сосуды более развиты, чем тыльные. Тыльные пальцевые артерии являются ветвями тыльных плюсневых, за исключением двух артерий, снабжающих внутренние поверхности I и II пальцев и возникающих из тыльной артерии стопы. Подошвенные пальцевые артерии возникают из подошвенных плюсневых и образуют сети у кончиков пальцев.
Тыльные пальцевые нервы стопы (nn. digitales dorsales pedis) для первых 3,5 медиальных пальца возникают из поверхностного малоберцового нерва, для последних 1,5 пальца — из икроножного нерва. Обращенные одна к другой стороны первых двух пальцев получают ветви из глубокого малоберцового нерва. Подошвенные нервы иннервируют первые 3,5 пальца за счет медиального подошвенного нерва (П. plantaris medialis), остальные 1,5 пальца — за счет n. plantaris lateralis.

Ампутации и экзартикуляции нижних конечностей

Ситуационные задачи
1) У больной К., 70 лет, развился постинъекционный абсцесс в толще правой большой ягодичной мышцы. Объясните причину значительного напряжения тканей и выраженного болевого синдрома. Какой характер распространенности имеет гнойный воспалительный процесс?

2) Объясните, в какой квадрант ягодичной области производят внутримышечные инъекции? Почему? Опишите методики определения квадранта области, в который осуществляют инъекции?

3) Одним из симптомов, указывающим на травму тазобедренного сустава и перелом бедра является смещение верхушки большого вертела с линии Розера-Нелатона. Как определяется эта линия? При каких видах травмы тазобедренного сустава она имеет практическое значение?

4) Больному К., 42 лет, планируется пункция и катетеризация бедренной артерии по способу Сельдингера для проведения целиакографии. Опишите проекцию бедренной артерии по отношению к паховой связке. С какой стороны от артерии располагается бедренная вена?

5) Бедренный канал (высота 1-2 см) формируется при бедренной грыже. Назовите стенки бедренного канала. Какую стенку внутреннего отверстия рассекают при ущемленной бедренной грыже?

6) При флегмоне среднего фасциального ложа подошвы у больного образовался затек гноя в глубокое пространство задней области голени. Объясните путь распространения затека.

7) В травмпункт обратился больной по поводу резаной кожной раны подошвы: на берегу реки левой ногой он наступил на осколок бутылочного стекла. Кожная рана зияет, кровоточит, отмечается выбухание подкожной клетчатки. Какой оперативный прием показан перед ушиванием кожной раны в данной ситуации? Почему возникает необходимость этого оперативного приема?

8) У больной Я., 17 лет, тромбэмболия подколенной артерии (осложнение порока митрального клапана ревматической этиологии). Хирург производит непрямую эмболэктомию. Укажите, в чем состоит сущность этого метода, каким образом можно удалить тромб? Какой инструмент используют при этой операции?

Ответы к ситуационным задачам
1) Большая ягодичная мышца посредством отростков ягодичной фасции разделена на камеры, вследствие чего нагноительные процессы имеют ограниченный характер, сопровождаются значительным напряжением тканей и выраженными болями.

2) Верхний латеральный. Отсутствуют сосудисто-нервные пучки. Первая методика: горизонтальной линией, проведенной через большой вертел, и вертикальной линией, проведенной через седалищный бугор, ягодичную область делят на четыре квадранта (отдела). Вторая методика: кисть, противоположная ягодичной области, с максимально отведенным большим пальцем укладывают так, чтобы большой палец был на уровне большого вертела. Верхний латеральный отдел будет ограничен указательным и большим пальцами.

3) Линия, соединяющая верхнюю переднюю подвздошную ость с верхушкой седалищного бугра при слегка согнутом бедре в тазобедренном суставе. Верхушка большого вертела находится на линии Розера-Нелатона. При переломе шейки бедра и вывихе в тазобедренном суставе верхушка большого вертела будет находиться кверху от линии Розера-Нелатона.

4) На 2 см медиально от середины паховой связки (точка определения пульса на бедренной артерии). Бедренная вена занимает медиальное положение по отношению к артерии.

5) Стенки бедренного канала: передняя – серповидный край широкой фасции (поверхностный листок широкой фасции бедра); заднемедиальная – гребенчатая фасция (глубокий листок); латеральная – фасциальное влагалище бедренной вены. При ущемленной бедренной грыже рассекают медиальную стенку бедренного кольца – лакунарную связку.

6) Среднее фасциальное ложе подошвы→подошвенный канал (проксимальная часть среднего фасциального ложа) →пяточный канал →медиальный лодыжковый канал →голено-подколенный канал.

7) Для обеспечения лучшего заживления раны, перед её ушиванием, рекомендуется иссечь выбухающую подкожную клетчатку по краю кожной раны. Выбухание подкожной клетчатки обусловлено тем, что она заключена в ячейках между кожей и подошвенным апоневрозом (выраженное ячеистое строение подкожной жировой клетчатки определяется опорной и рессорной функциями стопы).

8) При непрямой (ретроградной) эмболэктомии тромб из труднодоступной артерии удаляют через поверхностно расположенную артерию. Тромб из подколенной артерии удаляют катетером Фогарти (на конце имеет баллон), который проводят через заднюю большеберцовую артерию (обнажают в медиальном лодыжковом канале).