Трахеотомия и торакоцентез ”от А до Я”

Актуальность темы
Обусловлена прежде всего
Частотой заболеваемости органов респираторного тракта, пищевода и диафрагмы
Тяжестью течения многих заболеваний
Поздней обращаемостью
Трудностями дифференциальной диагностики
Необходимостью сложных хирургических вмешательств

Анестезиологическое обеспечение
Дыхательный аппарат
Кардиомонитор
Генератор кислорода
Использование миорелаксантов
Специальный инструментарий для проведения торакальных вмешательств
Эндоскопическое оборудование

Вспомогательные инструменты
Мешок Амбу
Ларингоскоп
Трубки для интубации
Зевники и расширители
Дренажи и груши

Респираторный тракт
Условно делится на две части
Верхние дыхательные пути
Полость носа и лобные синусы
Гортань
Нижние дыхательные пути
Трахея
Бронхи
Легкие

Отдельные анатомо-топографические области
Плевральная полость
Средостение
Пищевод
Диафрагма

Плевральная полость
1.Диафрагмальный синус
2.Париетальная(реберная) плевра
3.Диафрагмальная плевра
4.Медиастенальный карман
5.Висцеральная(медиастенальная) плевра
6.Плевральная складка полой вены

Дыхание- это совокупность процессов,обеспечивающих аэробное окисление в организме,в результате которого освобождается энергия, необходимая для жизни.

Системы дыхания
*Аппарат внешнего дыхания
-Гортань, трахея, бронхи, легкие, альвеолярные мешочки
-Сердечно-сосудистая система
-Система крови
*Система транспорта газов
*Система тканевого дыхания

Дыхательная недостаточность
Возникает в результате нарушений в системах
-внешнего дыхания
-внутреннего дыхания

Внешнее дыхание
*Процессы,совершающиеся в легких
-Вентиляция легких
-Диффузия газов через альвеолярно-капиллярные мембраны
-Кровоток в легких
-Регуляторные механизмы Внутреннее дыхание
*Процессы,обеспечивающие:
-транспорт кислорода от легких к тканям
-транспорт углекислоты от тканей к легким
-использование кислородв тканями

Формы недостаточности внешнего дыхания
Острая недостаточность
- Травма(перелом ребер,пневмоторакс,гемоторакс…)
- Острая пневмония
- Бронхиальная астма
Подострая недостаточность
- Хилоторакс
- Плеврит
Хроническая недостаточность
- Эмфизема легких
- Фиброз легких

Нарушения внешнего дыхания
в большинстве случаев могут быть разрешены путем проведения АДЕКВАТНЫХ хирургических вмешательств

Принципы торакальной хирургии(основные экстренные хирургические вмешательства)
Пункция грудной полости при различных вариантах плевритов
Трахеостома
Торакоцентез
Торакотомия
Резекция легких
Лобэктомия

Плеврит
Воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости экссудата того или иного характера:
-Сухой
-Экссудативный
-Эмпиема плевры (при гноеродной микрофлоре)
-Канцероматозный плеврит
-Хилоторакс

Локализация
Тотальный
Отграниченный
Перикостальный
Медиастинальный
Междолевой
Диафрагмальный

Клиника плевритов
Основной признак- тахипноэ, диспноэ.
ОДН различной степени выраженности
Тахикардия, цианоз
Общие признаки заболевания( анорексия, снижение веса, апатия)
Аускультативно- ослабленное дыхание, при сухом плеврите шум трения плевры
При перкуссии-тупой звук по контуру жидкости
Возможен сопутствующий асцит

Диагностика
Рентгенологические исследования в горизонтальном и вертикальном положении
УЗИ плевральной полости
Диагностическая плевральная пункция
Исследование полученного содержимого
Общеклинические лабораторные исследования

Дополнительные возможности при вертикальном положении животного
При вертикальном положении животного определяется наличие жидкости в плевральных синусах, отсутствие патологических теней в области легочных полей (опухолей, воспалительных инфильтратов и т.д.)
Определяется деформация и увеличение размеров сердечной тени за счет правых отделов ( дилятационная кардиомегалия, перикардит, тромбоз правых отделов сердца)

Лечение
Воздействие на основное заболевание
Патогенетическая терапия( с учетом характера выпота и клинико-морфологической формы плеврита)
Устранение наиболее выраженного синдрома, определяющая тяжесть состояния
Повышение общей реактивности организма

Лечение
Консервативное(диуретики)
Хирургическое(не всегда оправдано)
Плевральная пункция
Торакоцентез
- Аспирация
- Лаваж
- Антибиотикотерапия

Пункция плевральной полости (плевроцентез)
Показания: эвакуация воздуха или жидкости из плевральной полости
Инструменты: троакар-катетеры и аспирирующий прибор или коротко заостренная канюля со шприцом и зажатой трубкой (от системы).

Экстренно, без рентгена или узи
Преоксигенация
Подготовка опер.поля
Местная анестезия (новокаин, или физ.раствор-предпослать для страховки,чтобы не травмировать легкое)
Пункция плевральной полости
Жидкость отводится медленно, чтобы не изменить резко гемодинамику

При тотальном пневмо- гидро- пиотораксе более адекватным и действенным вмешательством бедет проведение торакоцентеза

Торакоцентез
показания:
Пневмоторакс
Гемоторакс и хилоторакс
Экссудативные плевриты
Торакальные операции
Операции на диафрагме

Торакоцентез (дренирование плевральной полости при помощи дренажных трубок) осуществляется двумя способами:
При помощи зажима (разрезают кожу и подлежащие ткани,вводят зажим с трубкой,проводят трубку в плевральную полость)
При помощи троакара

Подготовка: прокол выполняют в положении животного на боку
Методика и техника (ОПТИМАЛЬНО ИНТУБАЦИЯ И НАРКОЗ)
Центез проводят на правом или левом боку в районе 6-7 межреберного промежутка (местная анестезия,общий наркоз)
Для отведения жидкости – рядом с вентральной границей ребра и реберного хряща
А для отведения воздуха- как можно дорсальней
По линии плечелопаточного сустава при гемопневмотораксе
После рассечения тканей (тупым способом) накладываются провизорные швы(или завязываем нитку на трубке),затем вводится дренаж, фиксация(пальцами) ,завязываем нитки,присоединение зажима(колесико),грушей аспирация.

продолжение
Вращающим движением проводим дренаж по мягким тканям межреберного промежутка. Зажимаем рану и подсоединяем аспирационную грушу. Когда вводим зажим с дренажной трубкой, то делаем это ПО ВЕРХНЕМУ КРАЮ НИЖЕЛЕЖАЩЕГО РЕБРА. Потому что по дорсальному краю проходит межреберная артерия. Подшиваем дренаж. Дренаж оставляем на 3-5 дней(при разрыве легкого). При пиотораксе может и 2-3 месяца. При ухудшении состоянии раны дренаж переносят в соседний межреберный промежуток.

Реинфузия крови
Переливание крови, излившейся в грудную или брюшную полость
Эта кровь всегда « под рукой»
Противопоказания
Загрязнение крови (гноем, мочой, кишечным содержимым)
Разрыв матки
Почечная недостаточность

Проба Рувилуа-Грегуара
Позволяет определить дальнейшую тактику лечения
Если кровь, полученная при пункции свернулась- кровотечение продолжается
Если кровь не сворачивается- кровотечение остановлено

Трахеостомия
Основные показания
Острая или хроническая обструкция верхних дыхательных путей (брахиоцефалы)
Извлечение инородных тел из трахеи или бронхов
Необходимость санации трахеобронхиального дерева (гнойный бронхит, тяжелая пневмония)
Профилактика ОДН обструктивного типа при операциях на верхних дыхательных путях
ИВЛ более 12 часов

Трахеотомия, -стомия,(разновидность-микротрахеотомия)
Трахеотомией, -стомией принято называть создание соустья трахеи с окружающей средой путем введения канюли или интубационной трубки через рассеченные кольца трахеи (трахеотомия-рассечение колец трахеи).
Различают:
-трахеотомию
-трахеостомию
-временную(до 14 дней)
-постоянную

Инструменты
Скальпель, пинцет хирургический, однозубый ранорасширитель, москиты, иглодержатель,лярингоскоп,трахеальные интубационные трубки или трахеостомическая канюля.
Анестезия: при необходимости местная анестезия , в экстренных случаях без местной анестезии ,интубация трахеи.

Подготовка
Животное укладывают на спину и привязывают.Под шею подкладывают валик, чтобы облегчить доступ к месту хирургического вмешательства (наркоз,оксигенация)
Техника:кожу разрезают по средней линии в верхней трети шеи в вентральном направлении .Длина разреза составляет 1/3 расстояния от гортани до груди.Такой же разрез делают на поверхностной фасции и мышце кожи. После разделения грудинно-подъязычных и грудинно- щитовидных мышц становится видна трахея.

Продолжение
Скальпелем прокалывают трахею так, чтобы одномоментно проколоть ,а не отодвинуть, ее слизистую
Одним движением рассекают 2 и 3 кольца трахеи и в образовавшееся отверстие можно ввести трахеостомическую трубку соответствующего диаметра
Вентральные части колец иссекают в виде квадратов, длина сторон равна ширине 2-3 трахеальных колец
Разрез кожи можно оставить открытым или сформировать трахеостому
Для фиксации трубки полоски марли крепят за края трубки и завязывают на дорсальной стороне шеи.

особенности
П-образные швы на кожу с дорсальной стороны шеи
(сохраняем просвет тубуса)
При формировании постоянной трахеостомы трахею подтягивают,чтобы она выступала над просветом раны и крепят ее п-образными швами к мышцам и фасциям, затем формируют вырез для пластики и чтобы трахея была открытой, фиксируют дополнительно матрасными швами( в конечном итоге просвет сокращается в 2-3 раза).

Определение размера трахеостомической трубки
Должен составлять приблизительно 2/3- 3/4 от диаметра трахеи
Такой размер позволяет выдыхаемому воздуху обтекать трубку и предотвращает окклюзию трахеи
При таком размере вероятность ятрогенного повреждения трахеи и развития постинтубационного стеноза минимальна.

Типы трахеостомических трубок
Одноканюльные –трубки с раздувающейся манжеткой или без таковой, имеющие внутренний диаметр 2.5-10 мм.
Двухканюльные- с внутренним диаметром 7-9 мм имеют внутреннюю канюлю, которая уменьшает внутренний диаметр трубки на 2 мм.

Осложнения при трахеостомии
Повреждение нервов и сосудов, расположенных вокруг трахеи
Обструкция дыхательных путей
Подкожная эмфизема

Особенности ухода за животными с трахеостомой
Увлажнение вдыхаемой газовой смеси
Удаление секрета из дыхательных путей
Периодическая замена трахеостомической трубки
Тщательная обработка раны

Замена трахеостомической трубки
Проводится не реже 1 раза в сутки (чаще в случае окклюзии)
Если трубка имеет 2 канюли, можно удалить внутреннюю канюлю, выполняя санацию через наружную, после чего ввести стерильную внутреннюю канюлю.

Уход за раной
Рану несколько раз в день обрабатывают стерильным физраствором
Антисептики не применяют ,поскольку те раздражают слизистую трахеи

Осложнения, возникающие в период нахождения трахеостомической трубки в трахее
Обструкция
Госпитальная инфекция
Смещение трахеостомической трубки

Предотвращение развития возможных осложнений
Диспноэ,стридор или беспокойство указывает на уменьшение просвета трубки
Адекватное увлажнение, частая санация и своевременная смена трубки помогают свести к минимуму обструкцию дыхательных путей.