Трансфузионная терапия

Цели презентации
Производство компонентов донорской крови
Обязательные нормативные сведения
Основные показания, противопоказания и осложнения трансфузионной терапии

Что мы переливаем

Что мы переливаем

Как это производят
Цельная кровь
Компоненты крови, полученные методом афереза
450мл
600мл

Что дальше?
Фракционирование

Фильтрация
Микросгустки
Лейкоциты
<1х106

Тестирование
Физико-химически
и
биологически
полноценен
Группа крови
Свободен от инфекционных агентов
35
Безопасность реципиента

Гемотрансмиссивные инфекции
HIV
HBV
HCV
SYPH
CMV
EBV
ParvoB19
CJD
Malaria
PTLV
Zika
SVF
Babesia
Chagas
WNV
HBE
CHKV
DENV
Leishm
SARS
Monckey pox V
Influenza

“Пропущенные” инфекции

Патоген-инактивация
Бактерии
Вирусы
Простейшие
Лейкоциты
УФ
Фотоактивная
молекула

Патоген-инактивация
+
+
Тромбоциты или плазма
Рибофлавин
(Витамин B2)
УФ облучение

Облучение
Лимфоциты
15-25 Гр

79 видов различных компонентов крови

Основные компоненты крови

Нормативные документы
240 нормативных актов
МЗ 183н от 02/04/2013
«Правила клинического использования донорской крови и ее компонентов»

Основные правила безопасности

Документы

I. Определение групп
крови донора и реципиента
Совпадение групп крови по АВО и Rh
B (III) Rh положительная

II. Проба на индивидуальную совместимость
Минорные группы крови и АТ

III. Биологическая проба
Реакция на иные АГ

Факторы риска
Кинетика восстановления гемопоэза
Агранулоцитоз: 10-40 дней
Тромбоцитопения: 14-60 дней
Восстановление эритроцитопоэза: 20-120 дней

Факторы риска
Высокодозная химио/радиотерапия
Повреждение слизистых оболочек
Нарушение печеночной функции
Инвазивные инфекции

Кровотечения при HdCT
Вероятность развития кровотечения - 20-40%
Вероятность развития жизнеугрожающих кровотечений в первые 100 дней после HdCT – 9-12%
Nevo et al. BMT, 2001
N = 1353 пациента

Bleeding and survival
Vogelsang et al., Transfusion, 2007
1997-1998
1999-2005

Трансфузии эритроцитов
коррекция кислородной емкости крови
снижение уровня продукции HbS
подавление патологического эритропоэза

Триггер - 80 г/л
Хроническая анемия - 70 г/л
Регенераторная/дефицитная анемия - 60 г/л
Дети до 1 года - 100 г/л
Продолжающееся кровотечение - 100г/л

Трансфузия тромбоцитов
Профилактика развития жизнеугрожающих кровотечений при гипорегенераторной тромбоцитопении
Лечение выраженных кровотечений при тромбоцитопении и тромбоцитопатии

<10 тыс/мкл у стабильного пациента
<20 тыс/мкл у пациента с сепсисом, ПХТ, ИВЛ
<40 тыс/мкл перед малыми хирургическими вмешательствами
<50 тыс/мкл перед полостной операцией
<100 тыс/мкл перед нейрохирургическим вмешательством

Причины рефрактерности
Неиммунный клиренс
ДВС-синдром
Гиперспленизм
Лихорадка
Продолженное кровотечение
Амфотерицин В
Иммунный клиренс
Аллоиммунизация к HLA I класса
Аллоиммунизация к HPA
ABO-несовместимый тромбоконцентрат
Аутоиммунные антитела

Рефрактерность - тактика
Контроль неиммунных механизмов
Терапия инфекций
Коррекция коагулопатии
Локальный контроль кровотечений
Ингибиторы фибринолиза при кровотечении со слизистых
Иммунная рефрактерность
Профилактика
ограничение числа трансфузий \ строгие показания
лейкодеплеция
γ-облучение

Рефрактерность - терапия
АВО – совместимый тромбоконцентрат
HLA – совместимый тромбоконцентрат Тестирование индивидуальной совместимости
Дробные трансфузии!
Продленные трансфузии!

Трансфузия плазмы
Дилюционная коагулопатия
Печеночная недостаточность
ДВС
Комбинированный дефицит факторов свертывания
Реверсия действия антикоагулянтов
Противопоказания
Изолированный дефицит факторов свертывания
Восполнение белка
Восполнение объема при шоке

Трансфузии гранулоцитов
Агранулоцитоз (<500 NC/мкл)
Жизнеугрожающая инфекция
Отсутствие эффекта от G-CSF

Стандартные ситуации

Острая кровопотеря
Триггер >15% ОЦК
Группа крови
1 доза Эр + 1 доза плазмы + 1 доза PLT
Объем зависит от кровопотери

Миелотоксическая аплазия
Hb >80 г/л
Тромбоциты > 10 x109/л
Специфическая терапия
Hb >80 г/л
Тромбоциты > 20 x109/л
М3 > 50 x109/л
Контроль коагулопатии

Апластическая анемия
Hb<70 г/л
Тромбоциты < 10 х 109/л
Опасность HLA- иммунизации
Hb>80 г/л
Тромбоциты > 40 х 109/л
Специфическая терапия

Острый иммунный гемолиз
ТОЛЬКО в случае выраженной гипоксии
Триггер - уровень ретикулоцитов

Иммунная тромбоцитопения
ТОЛЬКО в случае жизнеугрожающих кровотечений

Талассемия
Режим гипертрансфузий (Hb>120)
Хелация железа
Инфекционная безопасность

СКА
Хелация железа
Инфекционная безопасность
Обменные трансфузии при кризе

Особенности при ТГСК

Особенности при ТГСК
Эритроциты
Донор
Реципиент

Особенности при ТГСК
Тромбоциты + плазма
Донор
Реципиент

Особенности при интенсивной терапии
“Упреждающая” тактика
Уровень Hb>100 г/л
Уровень PLT>50 х 109/л

Посттрансфузионные реакции

Классификация
Посттрансфузионные реакции (0-24 часа)
Посттрансфузионные осложнения (>24 часов)

Фебрильные негемолитические реакции
до 10% от всех трансфузий
лейкоциты, антилейкоцитарные АТ, цитокины
Озноб, лихорадка, тошнота

Фебрильные негемолитические реакции
Лечение
пауза в трансфузии
антипиретики
Профилактика
Фильтрация
Отмывание эритроцитов

Аллергические реакции
<5% от числа трансфузий
Сенсибилизация к белкам плазмы донора
крапивница, зуд, бронхоспазм, ларингоспазм, гипотензия

Аллергические реакции
Лечение
пауза в трансфузии
Антигистаминные, кортикостероиды, терапия шока
Профилактика
Биологическая проба
Отмывание/плазмозамещение

Острый гемолиз
Формирование АТ (IgM, IgG) к антигенам АВО, Rh, Kell
Озноб, лихорадка, боли в пояснице, тошнота, тахикардия, одышка, гемоглобинурия, олигоурия, снижение Hb, шок

Острый внутрисосудистый гемолиз
Норма
1 час
24 часа
Норма
Гемолиз+ОПН

Острый внутрисосудистый гемолиз
Лечение
трансфузия СТОП!!!
инфузионная терапия
кортикостероиды, инородная, вазопрессорная поддержка
Профилактика
група крови + проба на индивидуальную совместимость
титр изогемагглютининов

Острая перегрузка объемом
Перегрузка ССС при быстром/избыточном поступлении объема
Тахикардия, одышка, гипертензия, отеки

Острая перегрузка объемом
Лечение
Диуретическая терапия, инотропная поддержка, антигипертензивная терапия
Профилактика
Строгий учет водного баланса
соблюдение дозировок и времени введения

Сепсис
Частота - 1:3000-1:27000
Бактериальная контаминация при заготовке, сосудистый доступ
Лихорадка, озноб, гипоксемия, септический шок

Сепсис
Трансфузия - СТОП!
Микробиологические исследования
Документация
Терапия сепсиса

TRALI
Анти-лейкоцитарные АТ, анти-HLA AT, активация макрофагов, некардиогенный отек легких
Одышка, гипоксемия, гипотензия, хрипы, очаговые изменения на Rg

TRALI
Лечение
ИВЛ, кортикосероиды 10-30мг/кг
Профилактика
Избегать трансфузий от сенсибилизированных доноров

птРТПХ
приживление донорских лимфоцитов на фоне угнетенного иммунитета
104 клеток/кг
органы-мишени: кожа, ЖКТ, печень, костный мозг

птРТПХ
Группы риска
Недоношенные
ТКИН
Реципиенты органов и тканей
Терапия аналогами нуклеозидов
Радиотерапия
Трансфузии от родственников

птРТПХ
Лечение
нет (летальность - >90%)
Профилактика
облучение компонентов крови