Травма мочевой системы у женщин

ТРАВМА МОЧЕТОЧНИКА

МОЧЕТОЧНИК
Мочеточник – это полый орган для транспорта мочи из почки в мочевой пузырь. В связи с этим любое повреждение мочеточника может угрожать функционированию соответствующей почки. Мочеточник расположен в забрюшинном пространстве, кпереди от мышц задней брюшной стенки и латерально от позвоночного столба и спускается в полость малого таза, где впадает в мочевой пузырь.

ЭТИОЛОГИЯ
Ятрогенная травма мочеточника – одно из наиболее серьезных осложнений на органах малого таза. Травма мочеточника может возникать в ходе различных хирургических и урологических операций, но чаще мочеточники повреждаются в акушерской и гинекологической практике (объясняется тесным анатомо-топографическими взаимоотношениями органов малого таза)
Повреждение мочеточника может быть обусловлено случайными резекцией или пересечением, непреднамеренным наложением на мочеточник лигатуры или пересечением

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Спонтанное разрешение
Развитие гидронефроза и прогрессирующего снижения почечной функции

ТИПЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ
Авульсивное повреждения (отрывы) возникают в случаев приложения значительной силы, особенно когда ткани находятся в процессе воспаления или некроза
Пересечение мочеточников
Лигирование мочеточников
Размозжения мочеточников
Перфорация мочеточника

ЕСЛИ ЕСТЬ ОПАСЕНИЯ, ЧТО МОЧЕТОЧНИК ПЕРЕВЯЗАН ИЛИ ТРАВМИРОВАН
Надо найти мочеточник в пересечении с общей подвздошной артерией, с помощью иглы-бабочки 21-ого калибра, ввести в просвет мочеточника (так же как и через капельницу) 5-10 мл раствора метилтиониния хлорида (Метиленового синего)
Если мочеточник не поврежден, через катетер Фолея в мочеприемнике увидим раствор метилтиониния хлорида
Если мочеточник ранен, синий раствор окажется в полости таза
Если мочеточник увеличивается в размерах, а через катетер Фолея не поступает окрашенный раствор, мочеточник перевязан

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Признаки и симптомы:
Подтекание мочи по дренажу, из влагалища или операционной раны (более специфичны)
Одностороння боль в животе
Боль в поясничной области
Необъяснимое повышение температуры
Скопление жидкости в брюшной полости или в забрюшинное пространстве

ДИАГНОСТИКА
Мочеточниковый свищ можно заподозрить, если происходит утечка мочи из влагалища; однако это может быть также ранение мочевого пузыря или уретральный свищ. Некоторые простые тесты могут дифференцироввать свищ мочеточника от свища мочевого пузыря
УЗИ
КТ

ЛЕЧЕНИЕ

УРЕТЕРОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗ

ТРАВМЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Непарный полый орган, расположенный в полости малого таза. Спереди он прилежит к симфизу, сзади – к телу и дну матки. Положение, форма и величина мочевого пузыря меняются с возрастом, а также зависят от состояния смежных органов и степени его наполнения

ОШИБКИ, ПРИВОДЯЩИЕ К ТРАВМАМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Во время проведения как гинекологических, так и акушерских операций травма мочевого пузыря происходит, главным образом, в результате тупой диссекции
При недостаточной гидропрепаровке зоны разреза возможно травмирование мочевого пузыря при влагалищном доступе. Также введение чрезмерно большого количества изотонического раствора в ткани затрудняет их идентификацию и также можно травмировать мочевой пузырь.

ТРАВМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ПЕРЕДНЕЙ КУЛЬПОРАФИИ
Ранняя диагностика ранения мочевого пузыря вследствие реконструкции переднего отдела тазового дна является важным моментом в отношении уменьшения постоперационной морбидности и вероятности формирования мочеполового свища в дальнейшем
В случае интраоперационной диагностики травмы мочевого пузыря повреждение должно быть ушито двухслойным швом
Выполнение интраоперационной цистоскопии при подозрении на травму мочевого пузыря в значительной степени увеличивает шансы ранней диагностики

ОСТРАЯ ТРАВМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Появление примеси крови в моче может быть признаком травмы мочевого пузыря. Выполнение цистоскопии часто помогает подтвердить травму и определить местоположение раны мочевого пузыря. Следует ввести внутривенно раствор метилтиониния хлорида или индигокармина, который поступит в мочевой пузырь.

ДИАГНОСТИКА ТРАВМЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Нераспознанная травма мочевого пузыря обычно клинически проявляется в раннем послеоперационном периоде. Снижение выхода мочи, отсутствие или дефектная экскреция мочи, наличие крови в моче и вздутие живота свидетельствует о том, что травма мочевого пузыря была пропущена.

ХАРАКТЕРНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ТРАВМЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Пациент с травмой мочевого пузыря, не диагностированной интраоперационно, жалуется на боль над лобком, вздутие живота и неспособность к мочеиспусканию;
Признаки ранения мочевого пузыря также могут включать лихорадку, гематурию, гиповолемический шок. Недиагностированные интраоперационные повреждения мочевого пузыря обычно становятся очевидными через несколько недель.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Внутрибрюшинные травмы мочевого пузыря приводят к формированию мочевых затеков в брюшную полость и мочевому перитониту. В отличие от бактериального перитонита, мочевые перитониты имеют более сглаженную клиническую картину. Внутрибрюшинные травмы требуют немедленного хирургического закрытия и дренирования .

ТРАВМА УРЕТРЫ

УРЕТРА
Женская уретра имеет длину 4 см и диаметр приблизительно около 6 мм. Начинаясь от мочевого пузыря внутренним отверстием мочеиспускательного канала, уретра проходит через мочеполовую область и открывается наружным отверстием мочеиспускательного канала в преддверии влагалища, в глубине половой щели.

ЭТИОЛОГИЯ
Этиологические факторы, приводящие к повреждениям мочеиспускательного канала, можно разделить на несколько основных видов:
Акушерские факторы
Осложнения операций, трансвагинальным доступом
Осложнения других операций на мочеполовых органах
Повреждение уретры вследствие лучевой терапии при злокачественных поражениях органов таза

ТРАВМЫ УРЕТРЫ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
Повреждения уретры возникают в результате патологических родов, чаще в первом периоде родов.
Образование некротических послеродовых свищей мочеиспускательного канала зависит от ряда факторов
Плотности костей черепа плода
Длительность давления головки на ткани
Места давления
Состояния самих тканей до родов

ПОВРЕЖДЕНИЕ УРЕТРЫ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СЛИНГОВЫХ ОПЕРАЦИЙ
В последнее десятилетие в этиологии повреждений мочеиспускательного канала определенное значение приобрели различные оперативные пособия, направленные на коррекцию недержания мочи при напряжении. Риск травмы во время слинговых операций сильно вариабелен
Различают следующие виды повреждения уретры:
Деструкция уретры
Перфорация
Эрозия уретры

ОСТРАЯ ТРАВМА УРЕТРЫ
Интраоперационная диагностика повреждений и первичное хирургическое восстановление целостности просвета уретры снижают частоту повторных хирургических вмешательств. В качестве единственного возможного метода можно использовать катетер Траттнера или его модификации с двумя раздуваемыми баллонами с целью наполнения просвета уретры окрашенным раствором метилтиониния хлорида.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ошибки зачастую приводят к необратимым функциональным нарушениям, поэтому решения должны приниматься безотлагательно и в каждом случае индивидуально