Рак щитовидной железы

Распространенность. Актуальность
В структуре всех онкологических заболеваний рак ЩЖ составляет 3% (2015г.). За последние 10 лет заболеваемость в России выросла в 2 раза.
Возникновение рака щитовидной железы по данным статистических исследований имеет два пика: в 7-20 лет и 40-65 лет
значительно чаще встречается у лиц женского пола (в 5 раз чаще).
Прирост заболеваемости РЩЖ с 2005 по 2015 год составил 22,15%.

Факторы риска
1. Ионизирующее излучение
2. Прием антитироидных препаратов
3. Нарушения гормонального баланса (повышенный уровень ТТГ, усиливающего пролиферативные процессы в ЩЖ).
4. Йодная недостаточность
5. Генетическая предрасположенность.

ТОПОГРАФИЯ ЩЖ

Особенности топографии
Тесное соприкосновение с гортанью и первыми кольцами трахеи.
Заднемедиально прилегают возвратные нервы
К наружным отделам боковых долей железы прилежат сосудисто-нервные пучки шеи.
Боковые доли соприкасаются с пищеводом
У детей - на уровне нижнего края щитовидного хряща, а у пожилых людей – может уходить в грудную полость.

Взаимоотношения щитовидной железы и нервов шеи

Кровоснабжение
Венозный отток
Артериальное кровоснабжение

Лимфоотток
Основные группы л/у:
предтрахеальные л\у
паратрахеальные л\у
щитовидные л\у
задние шейные л\у

Нормальное строение ЩЖ
А-клетки образуют округлые образования - фолликулы, в центре которых находится коллоид - гелеобразная масса, содержащая запасы гормонов.
В-клетки, которые располагаются между фолликулами( клетки Ашкинази-Гюртля):известно, что они вырабатывают некоторые биологически активные вещества (например, серотонин).
С-клетки (парафолликулярные) вырабатывают гормон кальцитонин, снижающий концентрацию кальция в плазме крови.
1- А клетки
2- коллоид
3- В и С – клетки
4- сосуды

Папиллярный рак
чаще встречается у взрослых
пик заболеваемости в 30-40 лет.
Выявляется при сканировании как плотный, одиночный “холодный” узел.
в 30% случаев при папиллярном раке имеются метастазы.
У детей (до пубертатного возраста) папиллярный рак протекает более агрессивно, чаще имеют место метастазы как в шейные лимфатические узлы, так и в легкие.

Tumor
Tumor

Видны внутриядерные включения

Многоядерная клетка при папиллярном раке
В ядрах клеток видны включения

Фолликулярный рак
Встречается чаще в возрасте 50-60 лет.
медленный рост.
Течение более агрессивное Часто дает метастазы в лимфатические узлы шеи
Реже - отдаленные метастазы в кости, легкие и другие органы.
Mts могут захватывать йод (осуществлять синтез тироглобулина и реже тироидных гормонов. Как правило, “функционирующая” злокачественная опухоль щитовидной железы является - фолликулярным раком

Tumor
Внешний вид.
Стадия VI

Tumor

Медуллярный рак
Из околофолликулярных клеток, продуцирующих кальцитонин .
Часто сопровождается стертой клинической картиной синдрома Иценко-Кушинга, “приливами”, покраснением лица, диареей.
Еще более агрессивен
Mts в близлежащие лимфатические узлы и может распространяться на трахею и мышцы.

Маркер - кальцитонин
Для того, чтобы исключить сомнительные результаты при определении кальцитонина, проводят стимуляцию пентагастрином.
кальцитонин в N < 11,5 нг/мл у мужчин и менее 4,6 нг/мл у женщин.
Явный подъем уровня кальцитонина (10-ки раз) через несколько минут после инъекции 0,5 мкг пентагастрина на 1 кг веса, наблюдается только при наличии С-клеточного рака.

Tumor
Tumor
Tumor
Tumor

Tumor
Tumor

Многоклеточность,
овоидная форма,зернистость цитоплазмы,
включения

Недифференцированный рак
Малодифференцированный рак
Инфильтрирующий рост
Раннее метастазирование ( и лимфогенное и гематогенное)
Очень малая выживаемость

Tumor

Многоклеточность,
деформированные ядра,
влючения

Клиника
На ранних стадиях симптомов, характерных только для данного заболевания, не установлено
На поздних стадиях отмечается увеличение щитовидной железы.
1. чувство сдавления в области шеи
2. дисфония
3. инспираторная одышка
4. дисфагия

Классификация первичной опухоли по TNM (T):
T1 –опухоль до 2 см, не выходит за пределы капсулы
T2 – от 2,1 до 4 см
T3 – более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная в пределах железы или опухоль любых размеров, с минимальным распространением за пределы железы (грудиноключично-сцев. мыщцу, мягкие ткани вокруг железы)
T4 – опухоль любого размера с прорастанием капсулы и выход за пределы щитовидной железы.
N0 – нет поражание л/у.
N1 – метастатические лимфоузлы имеются
M0 – нет отдаленных мтс.
M1 – есть отдаленные мтс.

РЩЖ обладает выраженной способностью к метастазированию. Частота регионального мтс до 65-70%, отдаленного – 5-10%. Поражаются пре- паратрахеальные л/у, л/у передневерхнего средостеня, глуюокие яремные и надклчичные. Отдаленными мтс чаще всего поражаются легкие и кости.

Включения в ядрах, овоидная форма ядер

Диагностика
(основные методы)

1. Сбор анамнеза
Особое внимание уделить:
Семейный анамнез
Работа на вредном производстве
Проживание в эпидемиологически неблагоприятном районе

2. Осмотр и Пальпация

3. УЗИ ( норма )

Размеры:
Длина 4,0-7,0 см
Ширина 1,0-3,0 см
Толщина 1,0-2,0 см
Объемы всей железы:
> 20 см3 для женщин
> 25 см3 для мужчин

Формы РЩЖ по Узи:
ГИПОэхогенное образование с четким контуром.
ГИПОэхогенное образование с четким контуром + Кальцинаты.
ИЗОэхогенный узел с нечеткими, неровными контурами + множественные, мелкие Кальцинаты.
Кистозная форма.
ИЗОэхогенный узел с четкими контурами + ГИПОэхогенный ободок.

ГИПОэхогенное образование с четким контуром.
Узел

ГИПОэхогенное образование с четким контуром + КАЛЬЦИНАТЫ
Кальцинаты

ИЗОэхогенный узел с нечеткими, неровными контурами + множественные, мелкие Кальцинаты
Кальцинаты

ИЗОэхогенный узел с нечеткими, неровными контурами + множественные, мелкие Кальцинаты
Кальцинаты
Узел

Кистозная форма
Перегородка

ИЗОэхогенный узел с четкими контурами + ГИПОэхогенный ободок
Узел
Узел

ИЗОэхогенный узел с нечеткими, неровными контурами + множественные, мелкие Кальцинаты
+ доплеровское сканирование
Сосуды только в паренхиме , их нет в капсуле
Узел

4.Биохимические исследования
Нормальные показатели:
ТТГ 0.35-4.94 мМЕ/л
Т3 0.89-2.44 мМЕ/л
Т4 62.6-150.8 мМЕ/л

5. ТАБ
( тонкоигольная аспирационная биопсия) под контролем УЗИ

ТАБ под контролем УЗИ с дальнейшим гистологическим исследованием
Показания:
Пальпируемые узловые образования ЩЖ размером 1 см и более.
Узловые образования ЩЖ размером 1 см и более, случайно выявленные при УЗИ.
Образования ЩЖ менее 1 см, пальпируемые или выявленные случайно при УЗИ, при наличии характерных для РЩЖ ультразвуковых признаков.
Все образования ЩЖ при наличии анамнестических, клинических или лабораторных данных о высокой вероятности наличия РЩЖ.

Компьютерная томография
(при невозможности уточнить другими методами связь загрудинно расположенных образований с сосудами и органами средостения)

Увеличенные л\у
Увеличенные л\у
Доли ЩЖ
Увеличенные л\у
Увеличенные л\у

Дополнительные методы диагностики

Ангиография
( pat сосуды, mst )

Рентгенография легких в двух проекциях
( высокая вероятность метестазирования)

Сцинтиграфия с 99Тс

Сцинтиграфия с 99Тс-пертехнатом
Сцинтиграфия с 99Тс-Технетрилом
Диагностика ниличия тканией щитовидной железы:
После радикального удаления (контроль)
Анатомическая особенность
Допонительный метод д-ки
При затруднении диагностики «холодных» л\у

Генетический анализ (1)
Имеются сообщения о повышении частоты гена HLA-DR1 и HLA-DR7 у больных с дифференцированным фолликулярным раком щитовидной железы.
Ф-т Мед генетики. Гёттингеский ун-т
2009 г.

Генетический анализ (2)
Экспрессия матриксных металлопротеиназ 2 и 9 и их тканевых ингибиторов при выявлении и прогрессировании папиллярного рака.
Дилекторская В.В. 2010 г

Дифференциальная диагностика.
Подострый тиреоидит
Очаговая форма ХАТ (хронического аутоимунного тиреоидита)
Киста ЩЖ

Подострый тиреоидит и РЩЖ
(почти неотличимы по УЗи)
В анамнезе- недавно перенесенное инфекц. Заболевание. КЛИНИКА! Маркеры воспаления в крови.
РЩЖ

Очаговая форма ХАТ и РЩЖ
(по УЗИ почти не отличимы)
Пальпация (опухоль более плотная). АТ в крови, вторая доля имеет неоднородное строение (зернистость) .
РЩЖ

РЩЖ и киста ЩЖ
Перегородки внутри образования. разная эхогенность, нет ткани щж.
Видна ткань щж
КИСТА

Метастатическое поражение

Лимфогенное метастазирование
1- глубокие яремные,
2- паратрахеальные,
3- бокового треугольника шеи
4 - предгортанные.
1
2
3
4

Увеличенные надключичные л/у ( в N не более 1 см)

Гематогенное метастазирование
гематогенное метастазирование:
легкие - от 4,4 до 14% случаев,
кости - от 1 до 8% наблюдений
печень, головной мозг (более редко, в основном при недифферецированных формах заболевания )
(Пачес А. И., Пропп Р. 2008 )

В легкие (рентгенография)

В кости (сцинтиграфия)

В головной мозг (КТ)

В печень (КТ)

Виды лечения
Хирургическое
Лучевая терапия
Химиотерапия

Виды операций, выполняемых при раке щитовидной железы
тиреоидэктомия (полное удаление ткани щитовидной железы)
гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка (удаление одной доли щитовидной железы)

1 СТАДИЯ.
- гемитиреоидэктомия ( 1 пораженная доля) + перешеек
2 СТАДИЯ
- субтотальноая резекция ( одна доля полностью+ перешеек+ 1\2 второй доли)
- тиреоидэктомия
3 СТАДИЯ
- пред\о ЛТ СОД 40-42 Гр РОД 2 Гр мелкими фракциями. I 132
- тиреоидэктомия с футлярно-фасциальной лимфаденэктомией
Если удалить радикально невозможно:
ЛТ СОД 60-62 Гр

Приемы, позволяющие добиться максимальной эффективности операции при ее минимальной травматичности:
кожный разрез имеет минимальную длину
без пересечения коротких мышц шеи
визуальный контроль за состоянием возвратных (нижних гортанных, "голосовых") нервов;
использование шовного материала, который полностью рассасывается ;
косметический шов, что дополнительно улучшает применение кожного клея DermaBond.

Послеоперационное определение стадии процесса
1. Группа низкого риска — солитарная опухоль Т1 (менее 2 см) N0M0 без признаков экстратиреоидного распространения.
2. Группа среднего риска — Т2N0M0 или первично-множественный T1N0M0.
3. Группа высокого риска — любой Т3 и Т4 или любой Т, N1 или М1, пациенты с персистенцией РЩЖ, пациенты после паллиативных операций.

Виды лимфодиссекций (удаления жировой клетчатки с расположенными в ней лимфатическими узлами)
центральная шейная лимфодиссекция (селективная шейная лимфодиссекция VI уровня) - удаление прегортанной, претрахеальной и паратрахеальной жировой клетчатки с л\у;
боковая шейная лимфодиссекция (селективная шейная лимфодиссекция II, III, IV уровня) - удаление жировой клетчатки с л\у, расположенными вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи;
лимфодиссекция бокового треугольника шеи (селективная шейная лимфодиссекция V уровня) - удаление жировокй клетчатки с л\у, расположенной на боковой поверхности шеи.

Назначение L- тироксина после тиреоидэктоми
(направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза и подавление ТТГ-зависимого роста резидуальных опухолевых клеток)
Через 3 недели назначают L-Tироксин в дозе от 2,2 мг/кг веса людям до 60 лет (150-200 мг/день) или в дозе 1,5-1,8 мг/кг веса больным в возрасте старше 60 лет.
Уровень ТТГ от 0,05 до 0,1 мЕд/л.
Контроль эффективности :через 2-3 недели терапии проводится сканирование всего тела с использованием I-131 /доза 5-10 мКю/.

Лучевая терапия

ПРЕДоперационная ЛТ:
Проводится с переднего поля
Режим обяного фракционирования
СОД 35-40 Гр
Операция не позднее 2-3 нед после окончания ЛТ
ПОСЛЕоперационная ЛТ:
Если не было ПРЕД\о ЛТ при Т3-Т4, N2-N3
При недиффер-й форме
При нерадикальном удалении опухоли или метастазов
СОД 45-50 ГР
на нерадикально удаленную опухоль СОД до 70 Гр

Дистанционная лучевая терапия
применяется при отсутствии накопления опухолевой тканью или метастазами 131I. Показания:
У пациентов с остаточной опухолевой тканью ЩЖ (паллиативная операция с удалением основного массива опухоли).
При местнораспространенных опухолях, когда имела место опухолевая инвазия в соседние органы и ткани.
У пациентов с нерезектабельными отдаленными метастазами (кости, головной мозг).

Прогноз
определяется
степенью дифференцировки опухоли ( время диагностирования и обращения пациентов),
ее первичной распространенностью
адекватностью проведенного лечения.

При высокодифференцированных формах опухоли: папиллярном и фолликулярном раке достигается излечение более чем 80-90% больных со сроками наблюдения 10-15 лет. В литературе описаны достоверные случаи излечения папиллярного рака щитовидной железы более чем чрез 20 лет.
при недифференцированном и плоскоклеточном раке описаны лишь единичные благоприятные исходы.

Клинический случай
Пациент: Ч.
Анамнез: без особенностей ( семейный анамнез не отягощен, проживание в эпид. неблагоприятных регионах отрицает, ранее заболеваний ЩЖ не выявлялось)
Жалобы: при обследовании в феврале 2011 года, перед планируемой беременностью, по УЗИ выявилось образование ЩЖ.

Осмотр
Нет никаких внешних проявлений

УЗ- исследование
Р-ры правой доли:
Р-ры левой доли:
Гипоэхогенное обрахование пр. доли , р-рами 0.7*1.2*0,6
Вторая доля не изменена
Объем ЩЖ: 18 см3

УЗИ + Доплер. картирование
Видны сосуды в паренхиме, но их НЕТ в капсуле

Tumor
Tumor, сосуды

ТАБ под контролем УЗи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Цитологическое исследование( узел в правой доле Щ\Ж): пласты умеренно полиморфных клеток, принадлежащих солидному раку.

Предоперационный диагноз: C73. Рак правой доли щитовидной железы T1N0M0. Аденомы паращитовидных желез.

Лечение:
Гемитиреоидэктомия справа с резекцией перешейка. Удаление аденом паращитовидных желез со срочным гистологическим исследованием.

Гистологическое заключение.
Клетки щитовидной железы соответствуют нормальному строению. В препарате паращитовидной железы имеется умеренная оксифильная гиперплазия.

Изучаемое

Рак щитовидной железы у беременных
Считается возможным сохранить беременность у больных, радикально оперированным по поводу дифференцированных карцином щитовидной железы, при длительности послеоперационного периода более года, при отсутствии рецидивов заболевания и не менее, чем год спустя после облучения йодом - 131 в дозах до 250 мКюри.
При недифференцированных карциномах наступление беременности и ее пролонгирование абсолютно противопоказано.

Заболевания щитовидной железы, запечатленные в искусстве.