Острый коронарный синдром. ИБС. Инфаркт микарда

Стенокардия- клинический синдром, проявляющийся чувством стесне-ния и болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая
локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку,
шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической на-грузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным
стрессом, проходит в покое, устраняется нитроглицерином в течение не-скольких секунд или минут.

Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР 1989)
1. Внезапная коронарная смерть
2. Стенокардия:
- стенокардия напряжения;
- впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.);
- стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального
класса от I до IV);
- прогрессирующая стенокардия;
- быстро прогрессирующая стенокардия;
- спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.
3. Инфаркт миокарда:
- крупноочаговый (трансмуральный);
- мелкоочаговый;
- первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)

4. Очаговая дистрофия миокарда:
5. Кардиосклероз:
- постинфарктный;
- мелкоочаговый, диффузный.
6. Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)
7. Сердечная недостаточность
8. Безболевая форма

Стенокардия напряжения
I ФК (латентная стенокардия): приступы стенокардии возникают толь-ко при физических нагрузках большой интенсивности; мощность осво-енной нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭМ) 125 вт,
двойное произведение не менее 278 усл. ед; число метаболических еди-ниц более 7.
II ФК (стенокардия легкой степени): приступы стенокардии возникают
при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в хо-лодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж;
эмоциональном возбуждении. Мощность освоенной нагрузки по данным
ВЭМ-пробы 75-100 вт, двойное произведение 218-277 усл. ед, число ме-
53
таболических единиц 4,9-6,9.Обычная физическая активность требует не-больших ограничений.

III ФК (стенокардия средней тяжести): приступы стенокардии возника-ют при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж. Могут быть редкие приступы сте-нокардии в покое. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы
25-50 Вт, двойное произведение 151-217 усл. ед; число метаболических
единиц 2,0-3,9. Наступает выраженное ограничение обычной физической
активности.
IV ФК (тяжелая форма): приступы стенокардии возникают при незна-чительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние
менее 100 м, в покое, при переходе больного в горизонтальное положе-ние. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы менее 25 Вт,
двойное произведение менее 150 усл.ед; число метаболических единиц
менее 2. Нагрузочные функциональные пробы, как правило, не проводят,
у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физиче-ской активности.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Консультация: кардиолог;
2. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ, тромбоциты);
3. Общий анализ мочи;
4. Исследование кала на яйца глист;
5. Микрореакция;
6. Электрокардиограмма;
7. Флюорография.

Критерии диагностики:
54
1. ангинозные боли, одышка в покое при ходьбе на 100-500 м, подъем
на 1 этаж;
2. отеки, признаки застоя;
3. ограничение физической нагрузки;
4. на ЭКГ рубцовые изменения.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Суточное мониторирование по Холтеру
Тактика лечения:
назначение антиангинальной, антиагрегантной, гипо-липидемической терапии, улучшение коронарного кровотока, профилак-тика сердечной недостаточности.
Антиангинальная терапия:
в-блокаторы - титровать дозу препаратов под контролем чсс, АД, ЭКГ.
Нитраты назначаются в начальном периоде в инфузиях и перорально,
с последующим переходом только на пероральный прием нитратов. В
аэрозолях и сублингвально нитраты применять по необходимости для
купирования приступов ангинозных болей.
При наличии противопоказаний к назначению в-блокаторов возможно
назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально.
Антиагрегантная терапия предполагает назначение аспирина всем больным, для усиления эффекта назначается клопидогрель.

Перечень основных медикаментов:
1. *Гепарин, р-р д/и 5000ЕД/мл фл
2. Фраксипарин, р-р д/и 40 - 60 мг
3. Фраксипарин, р-р, 60мг
4. *Ацетилсалициловая кислота 100мг, табл
5. *Ацетилсалициловая кислота 325мг, табл
6. Клопидогрель 75 мг, табл
7. *Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл, амп
8. *Изосорбид динитрат 20 мг, табл
9. *Изосорбид динитрат, аэроз доза
10. *Нитроглицерин 0,5 мг, табл
11. *Атенолол 50 мг, табл
12. *Метапролол 25 мг, табл
13. Бисопролол 10 мг, табл
14. Карведилол 25 мг, табл
15. Фозиноприл 10 мг, табл
16. *Периндоприл 4 мг, таб

17. Каптоприл 25 мг, табл
18. *Эналаприл 10 мг, табл
19. *Амиодарон 200 мг, табл
20. *Фуросемид 40 мг, табл
21. *Фуросемид амп, 40 мг
22. *Спиронолактон 100 мг, табл
23. *Гидролортиазид 25 мг, табл
24. Симвастатин 20 мг, табл
25. *Дигоксин 62,5 мкг, 250 мкг, табл
26. *Дигоксин 0,025% 1 мл, амп
27. *Декстроза, р-р д/и 5% 400мл, фл
28. Калия хлорид, 4% 10 мл, амп
29. *Инсулин человеческий, растворимый, биосинтетический, р-р д/и 10-0ЕД/мл пенфил1,5мл
30. *Натрия хлорид, р-р, д/и 0,9%, пласт 500 мл, фл

Код протокола: 05-054в
Профиль: терапевтический
Этап лечения: стационар
Цель этапа:
- реабилитация больного острым инфарктом миокарда с учетом ослож-
нений;
- стабилизация состояния;
- уменьшение степени выраженности осложнений, ступень активности
не менее IVБ;
- инфаркт миокарда в стадии рубцевания на ЭКГ.
Длительность лечения: постоянно, срок нетрудоспособности 7-10 дней
Коды МКБ I21 Острый инфаркт миокарда
Определение: Инфаркт миокарда - гибель кардиомиоцитов (некроз),
обусловленная пролонгированной ишемией

Классификация:
Классификация инфаркта миокарда как формы ИБС (рабочая группа экс-
пертов ВОЗ, 1979; Е.И. Чазов, 1982)
По формам заболевания:
1. Острый инфаркт миокарда:
- определенный;
- возможный
2. Перенесенный инфаркт миокарда:
По площади поражения:
- мелкоочаговый;
- крупноочаговый
По локализации:
- передний;
- боковой;
- задний ( нижний );
- перегородочный и т.д.

По глубине поражения:
- трансмуральный;
- интрамуральный;
- убэпикардиальный, субэндокардиальный.
По периодам течения:
- продромальный период (прединфарктное состояние);
- острейший период;
- острый период;
- подострый период;
- постинфарктный период.

Атипичные формы инфаркта миокарда
- астматическая;
- гастралгическая;
- аритмическая;
- церебральная;
- бессимптомная и др.
Осложнения инфаркта миокарда:
1. Кардиогенный шок: рефлекторный, истинный, ареактивный, аритмиче-
ский;
2. Острая сердечная недостаточность: левожелудочковая (сердечная аст-
ма, отек легких), правожелудочковая ;
3. Нарушение сердечного ритма и проводимости (экстрасистолия, па-
роксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание предсердий и же-
лудочков, атриовентрикулярный ритм, блокады сердца).
4. Тромбоэмболии (вследствие внутриполостного тромбоза).
5. Разрыв стенки желудочка сердца, межжелудочковой перегородки, со-
сочковой мышцы.
6. Прочие (парез желудка и кишечника, эрозивный гастрит, панкреатит,
психические расстройства, синдром Дресслера, эпистенокардический
перикардит и др.).
Факторы риска: мужской пол, пожилой возраст, дислипопротеинемия,
артериальная гипертония, курение, избыточная масса тела, низкая физи-
ческая активность, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем.
Поступление: экстренное

Тактика лечения:
- купирование болевого приступа;
- восстановление коронарного кровотока;
- ограничение зоны инфаркта и профилактика осложнений;
- физическая и психическая реабилитация.

Перечень основных медикаментов:
1. *Морфина гидрохлорид в амп 1% 1 мл
2. *Тримеперидин 1% 1 мл, амп
3. *Фентанил 0,005%, амп
4. *Дроперидол 0,25% 10 мл, фл
5. *Стрептокиназа 1500000 ЕД, фл
6. *Алтеплаза 50 мг, фл
7. *Гепарин, р-р д/и 5000ЕД/мл фл
8. Фраксипарин, р-р д/и 40 - 60 мг
9. Надропарин кальций, р-р 60 мг
10. *Ацетилсалициловая кислота 300мг, 500 мг табл
11. *Ацетилсалициловая кислота 325мг, табл
12. Клопидогрель 75 мг, табл
13. *Изосорбид динитрат 0,1% по 10 мл, амп
14. *Изосорбид динитрат 20 мг, табл

15. *Изосорбид динитрат, аэроз доза
16. *Нитроглицерин 0,5 мг, табл
17. *Атенолол 50 мг, табл
18. Карведилол 25 мг, табл
19. Бисопролол 5 мг, табл
20. *Метопролол 25 мг, табл
21. Дилтиазем 90 мг, капс
22. *Верапамил 40 мг, табл
23. *Амлодипин 5 мг, табл
24. Каптоприл 25 мг, табл
25. Фозиноприл 10 мг, табл
26. *Периндоприл 4 мг, табл
27. *Эналаприл 10 мг, табл
28. Симвастатин 20 мг, табл