Тромбоэмболия лёгочной артерии

ТЭЛА- окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом(тромбом), приводящее к резкому снижению кровотока в лёгких и вазоконстрикции лёгочных артериол.

Распространённость:

Этиология:
ТРИАДА ВИРХОВА
Занос тромба с током крови;

Факторы риска:
Хир.операции
Травмы(особенно бедра)
Гиподинамия, иммобилизация(Инсульт, ИМ)
ХСН
CR
Беременность и роды
Приём КОК

Факторы риска:
Сенильный период
Сепсис
Ожирение
Варикозная б.- нижних конечностей
ТГВ и ТЭЛА в анамнезе
Б.Крона, Эритремия, СКВ, Нефротический синдром, пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Факторы риска:
Дефицит протеина C,S,АТιιι, плазминогена; АФС, полицитэмия, гипергомоцистеинемия, дисфибриногенемия.

Классификация эмболий:
Тромбоэмболия
Клеточная эмболия
Микробная эмболия
Жировая эмболия
Эмболия околоплодными водами
Воздушная эмболия
Газовая эмболия
Эмболия инородными телами

Классификация:
Массивная - поражение 50% сосудов
(шок, гипотензия, синкопе, ПЖСН)
Субмассивная – 30-50%
(одышка, ПЖСН-незначительная)
Немассивная – менее 30%
(одышка)

Классификация:
Молниеносная
Острая – EL в первые минуты
Подострая – EL в первые часы или дни
Хроническая – EL в течении нескольких месяцев
Рецидивирующая
Стёртая

Патогенез:
Занос эмбола
Увеличение сосудистого сопротивления:транссудация плазмы и диапедезные кровоизлияния
Рефлекторный спазм соседних сосудов

Схема направления движения эмболов (по Я.Л. Рапопорту)

ЗАНОС ЭМБОЛА
Фиксация в артериальном русле
Раздражение рецепторов
Бронхоспазм
Вазоспазм
↓ выработка
сурфактанта
Артериальная гипоксемия
Компенсаторная гипервентиляция
Ателектаз
+ Овальное окно
Увеличение сосудистого сопротивления: транссудация плазмы и диапедезные кровоизлияния
Закупорка сосуда
Сердечная Недостаточность
ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Тахикардия
Нарушение проводимости (ЭС, фибриляция)
Чугунный Цианоз
ИНФАРКТ ЛЁКОГО
5-НТ
TXA2
ГИСТАМИН
Стимуляция Y-рецепторов (Ваготония)
рефлекторная

Патогенез:
ТЭЛА
Массивная, основного ствола
Лёгочная гипертензия (30-40мм.Hg)
Острое лёгочное сердце
Субмассивная
Лёгочная гипертензия
ПЖСН (Дисфункция и дилятация)
Прогиб МЖП и ↓Объема ЛЖ
↓АД
Мелких ветвей
Повышение пульмонального давления
ИСХОДЫ
1.Тромболизис, организация, реканализация;
2.Персистирующая окклюзия лёгочная гипертензия и СН
3.Гнойное расплавление

Клиническая картина:
Внезапная одышка неясного происхождения: (тахикардия, тахипноэ)
Острое лёгочное сердце: (ПЖСН, артериальная гипотензия, тахипноэ, тахикардия)
Инфаркт лёгкого

Клиническая картина:
Одышка в покое(без ортопноэ);
Пепельный, бледный цианоз, чугунный;
Тахикардия, ЭС, Мерцание;
↑toСтела не смотря на коллапс;
Кровохаркание (при инфаркте легкого)
Болевой синдром
Ангинозноподобный;
Лёгочно-плевральный;
Абдоминальный;

Клиническая картина:
↓артериального (снижение фракции выброса),
↑венозного давления(ПЖСН).
Аускультация:
Ослабление дыхания
Хрипы(сухие влажные) крепитация, шум трения плевры
Синдром острого лёгочного сердца:
Патологическая пульсация
Акцент 2 тона и систолический шум в ιιι точке
Протодиастолический, пресистолический (галоп) у левого края грудины
Набухание шейных вен
Симптом Плеша(печёночно-ярёмный рефлюкс)

Клиническая картина:
Цереребральные расстройства (сонливость, заторможенность, головокружение, синкопе, адинамия, гипервозбуждение, миоклонии, непроизвольные дефекация и микция)
ОППН

Wells score, 2001 (вероятность ТЭЛА)
Клиника ТГВ – 3 балла
клиника ТЭЛА (классическая) – 3 балла
ТК>100уд./мин. – 1,5 балла
Иммобилизация или хир.операция за 3 дня – 1,5 балла
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе – 1,5 балла
Кровохаркание -1 балл
Neo за последние 6 мес. – 1 балл.
<2 – вероятность низкая
2-6 – умеренная
>6 – высокая

Женевская шкала (2006)
<3 – вероятность низкая
4-10 – умеренная
>11 – высокая

DDS:

Диагностика:
Лабораторная диагностика;
ЭКГ;
Rg-исследования;
ЭхоКГ;
УЗИ периферических вен;
Сцинтиграфия лёгких;
Ангиопульмонография
Компьютерная томография

Лабораторная диагностика:
D-димер плазмы (более 500нг/мл- достоверный показатель)
Газы крови: Гипоксемия, гиперкапния
+++СРБ (при инфаркт-пневмонии)

ЭКГ
Синдром МакДжина-Уайта:
Глубокий Sι и патологический Qιιι, глубокий Tιιι (синдром SιQιιιTιιι);
P-pulmonale(ιι, ιιι, aVF, V1);
Блокада пр.ножки п.Гиса;
-TV1-4(правые отделы) ишемия ПЖ;
Элевация STιιι, aVF, aVR, V1
Правограмма (R>SV1);
Фибриляция предсердий.
Изменения не специфичны, необходимо только для исключения ИМ

ЭКГ при ТЭЛА

Rg-исследование:
Высокое стояние купола диафрагмы (релаксация диафрагмы);
Ателектазы дисковидные;
Плевральный выпот;
Инфильтрат (субплевральный или конусообразный);
Симптом ампутации;
Локальное уменьшение васкуляризации (сп Вастермарка);
Треугольник Хамптона;
Полнокровие правой ЛА - сп.Палла

Компьютерная томография:

ЭхоКГ:
Дилятация ПЖ
Гипокинез стенки ПЖ
НО ПОДВИЖНОСТЬ
ВЕРХУШКИ
Смещение МЖП
Неспадение НПВ в
инспираторный
период
Шунтирование крови
Трикуспидальная
регургитация
Признаки лёгочной
гипертензии
(гипертрофия и
дилятация ПЖ)

УЗИ периферических вен:
Компрессионная УЗИ (в В-режиме)
В просвете находится тромб если при надавливании она не спадается
Допплер-УЗИ
Нарушение гемореологии

Сцинтиграфия лёгких:
Дефект перфузии указывает на уменьшение или отсутствие кровотока.
Информативность 90%
Радиометрия:
Фибриногеном меченым I125

Ангиопульмонография:
ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ:
Достоверные признаки:
«Обрыв» сосуда
Контуры тромба
Вероятные признаки:
Резкое сужение артерии
Медленное вымывание контраста

Лечение:
Должно проводится в ОИТ и реанимации

Коррекция гемодинамики и гипоксии:
Остановка сердца
СЛР
Гипоксия
ИВЛ
Артериальная гипотензия
ВАЗОПРЕССОРЫ
Адреналин
Добутамин
Допамин
Способствует дилятации сосудов;
Востанавливает газовый состав крови

Антикоагулянты:
Нефракционированный гепарин Na 5000-10 000ЕД/ч в/в болюсно потом1000-1500ЕД/ч 5-10дней
(↑АЧТВ в 1,5-2 раза)
Низкомолекулярные гепарины (эноксипарин, фраксипарин) 0,5-0,8мл подкожно 2 раза в сут. 5-10дней
Со 2 дня Варфарин 5мг- 3-6 мес. (под контролем МНО)

Тромболизис:
Стрептокиназа 1 500 000 ЕД за 2 ч
в периферическую вену
Гепарин на это время отменяем (вводим после снижения АЧТВ 80с.)

Хирургическое лечение:
Лечение: эмболэктомия;
Чрезкожная эмболоэктомия
Катеторная фрагментация тромбоэмбола
Профилактика: установление кавальных фильтров.