Хирургическая инфекция. Виды инфекций

ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ - ВНЕДРЕНИЕ И РАЗМНОЖЕНИЕ МИКРООРГАНИЗМОВ В МАКРО-ОРГАНИЗМЕ С ПОСЛЕДУЮЩИМ РАЗВИТИЕМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ИЛИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА, ПРИ КОТОРОМ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ИМЕЕТ РЕШАЮЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Классификация
По клиническому течению и характеру процесса:
• Острая хирургическая инфекция: гнойная, анаэробная, специфическая (столбняк, сибирская язва).
• Хроническая хирургическая инфекция: неспецифическая, специфическая (туберкулёз, сифилис, актиномикоз и др.).

По этиологии:
• По этиологии хирургические инфекционные заболевания и осложнения подразделяют на виды в соответствии с характером микрофлоры (стафилококковая, синегнойная, колибациллярная инфекция и др.).
• В зависимости от особенностей жизнедеятельности микроорганизмов выделяют аэробную и анаэробную хирургическую инфекцию.

По локализации:
По локализации выделяют гнойные заболевания:
• мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц);
• костей и суставов;
• головного мозга и его оболочек;
• органов грудной полости;
• органов брюшной полости;
• отдельных органов и тканей (кисти, молочной железы и др.).

Патогенез
Острая гнойная инфекция - острый воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гноеродной микрофлорой. Для её развития необходимо наличие трёх элементов.
• Возбудитель инфекции (гноеродный микроорганизм).
• Входные ворота инфекции (место и способ внедрения микроорганизма в ткани больного).
• Макроорганизм с его реакциями - местными и общими, защитными и патологическими.

Возбудители гнойной хирургической инфекции
основные возбудители острой гнойной инфекции:
• Staphilococcus aureus;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Esherichia coli;
• Enterococcus;
• Enterobacter;
• Streptococcus;
• Proteus vulgaris;
• Streptococcus pneumoniae.

Важную роль в течении гнойной хирургической инфекции играют биологические особенности микроорганизмов:
• инвазивность,
• токсичность ,
• вирулентность.

Клиническая картина и диагностика
Местная реакция
при острой гнойной инфекции проявляется симптомами, характеризующими развитие воспалительной реакции:
• ruber (краснота),
• color (местный жар),
• tumor (припухлость),
• dolor (боль),
• functio laesa (нарушение функции).
Симптомы наличия скопления гноя
Для определения скопления гноя используют клинические симптомы (симптомы флюктуации и размягчения).

Общая реакция
• чувство жара и/или озноб,
• головную боль,
• повышение температуры тела (иногда до 40⁰ С и выше),
• характерно изменение температуры тела в течение суток более чем на 1,5-2,0 градуса - температура утром нормальная или субфебрильная, а вечером достигает высоких цифр (до 39-40⁰ С),
• общее недомогание, разбитость,
• слабость,
• плохой аппетит,
• тахикардия,
• одышка,
• обильное потоотделение,
• заторможенность, сонливость,
• иногда у больных увеличиваются селезёнка и печень, появляется желтушная окраска склер.

Дополнительные методы исследования
На первом месте стоит УЗИ. Метод с большой точностью позволяет определить скопление жидкости, размеры и расположение полости.
В некоторых случаях диагностике помогает рентгеновское исследование. Существуют характерные рентгенологические признаки скопления гноя под диафрагмой, абсцесса лёгкого и т.д.
Для выявления гнойника и определения всех его параметров в сложных случаях можно выполнить КТ или МРТ.

Изменения в клиническом анализе крови:
• лейкоцитоз
• повышение СОЭ,
• при длительных тяжёлых гнойных процессах развивается анемия.

Принципы лечения
Местное лечение:
• вскрытие гнойного очага;
• адекватное дренирование гнойника;
• местное антисептическое воздействие;
• иммобилизация.
Общее лечение:
• антибактериальная терапия;
• дезинтоксикационная терапия;
• иммунокоррекция;
• симптоматическое лечение.

Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
• фурункул,
• карбункул,
• гидраденит,
• абсцесс,
• рожа,
• флегмона.

Локализация основных гнойных процессов в коже и подкожной клетчатке: 1 - карбункул; 2 - гидраденит; 3 - фурункул; 4 - рожа; 5 - флегмона

Фурункул
Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы с окружающей соединительной тканью. В дальнейшем процесс переходит на близлежащую соединительную ткань.

Этиопатогенез
Возбудителем чаще бывает золотистый стафилококк.
Течение фурункула проходит три стадии:
• инфильтрация;
• формирование и отторжение гнойно-некротического стержня;
• рубцевание.

Клиническая картина
Стадия инфильтрации
Процесс начинается с появления незначительного болезненного узелка и гиперемии над ним. В центре инфильтрата находится волос. Через 24-48 ч в области устья волосяного фолликула появляется маленький жёлтый пузырёк - пустула. Процесс может завершиться постепенным стиханием воспалительных изменений (рассасывание инфильтрата) или переходом к следующей стадии.

Стадия формирования и отторжения гнойно-некротического стержня
Волосяной фолликул и сальная железа подвергаются гнойному расплавлению. При этом увеличивается зона гиперемии и инфильтрата, он приподнимается над поверхностью кожи в виде пирамиды, в центре которой под истончённой кожей начинают просвечивать серо-зелёные массы (гнойно-некротический стержень). Увеличение воспалительных явлений сопровождается усилением болевого синдрома. Общие симптомы при фурункуле обычно представлены головной болью, слабостью и субфебрильной температурой тела.
Постепенно кожа в центре инфильтрата расплавляется, некротические массы начинают отторгаться наружу.

Рубцевание
После полного отторжения гнойно-некротических масс образуется небольшой тканевой дефект, замещающийся соединительной тканью и эпителизирующийся. После фурункулов остаются незначительные малозаметные рубцы.

Лечение
Большинство больных лечатся амбулаторно. При ухудшении состояния и появлении у пациентов осложнений показано направление их в стационар.
Местное лечение:
Неосложнённый фурункул лечат только консервативно:
В стадии инфильтрации кожу обрабатывают 70% спиртом, а пустулу прижигают 5% настойкой йода.
Довольно эффективно выполнение короткого пенициллино-новокаинового блока (введение раствора вокруг фурункула).

При формировании гнойно-некротического стержня необходимо способствовать быстрейшему его отторжению.
Для этого используют два метода:
• На кожицу в области зоны некроза накладывают кристаллы салициловой кислоты, кожу вокруг обрабатывают мазью для защиты от кератолитического действия кристаллов и накладывают сухую повязку. Через несколько часов кристаллы лизируют тонкую кожицу и начинается отторжение гнойно-некротического стержня.
• После обработки кожи антисептиком производят механическое удаление стержня пинцетом или тонким зажимом («москитом»).
При распространении процесса на подкожную клетчатку может сформироваться абсцесс (абсцедирующий фурункул). При этом необходимо оперативное лечение - вскрытие абсцесса.

Фурункулёз
Фурункулёз – это состояние, при котором в разных местах тела образуются множественные фурункулы.

Фурункулёз принято разделять на
• острый,
• хронический.
В острой фазе все фурункулы имеют одинаковую стадию развития. Так бывает, когда одновременно в организм проникает сразу много болезнетворных бактерий. Без лечения острый фурункулез переходит в хронический. В этом случае постоянно формируются новые очаги воспаления, а фурункулы находятся на разном этапе созревания.

не представляет проблем, так как очаги поражения расположены прямо на коже, их легко осмотреть и выявить характерные клинические признаки.
Общий анализ крови:
• увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
• повышается количество лейкоцитов.
Бактериальный посев гнойного содержимого
• выявляет вид микроорганизма, вызвавшего заболевание.

Лечение
Общее:
• препараты интерферонов, стимулирующие работу иммунитета;
• витаминотерапию;
• антибиотики,
• для лечения стафилококковой инфекции применяются противостафилококковый иммуноглобулин, противостафилококковая плазма, противостафилококковый анатоксин и противостафилококковый бактериофаг.

Местное:
Если на месте одного или нескольких фурункулов сформировался абсцесс, то им занимается хирург. Он вскрывает гнойник под местной анестезией и полностью очищает его от гноя и некротизированной ткани.

Осложнения фурункулеза:
• инфекция попадает в кровеносные сосуды — возникает сепсис;
• менингит — воспалительное поражение мозговых оболочек;
• локальные абсцессы на лице и шее;
• воспаление соседних лимфатических узлов;
• воспалительные процессы в почках и венозных сосудах.

Карбункул
Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желёз с образованием единого воспалительного инфильтрата и переходом воспаления на подкожную клетчатку.

Этиопатогенез
Наиболее часто возбудителем бывает стафилококк.
Выделяют две стадии: инфильтрации и гнойного расплавления.
Качественное и количественное отличие от фурункула заключается в массивном некрозе кожи и особенно подкожной клетчатки в зоне воспаления. Заболевание может возникнуть при несвоевременном или неправильном лечении фурункула у больных, страдающих диабетом.

Клиническая картина
В начальной стадии
• образуется значительный (до 8-10 см) воспалительный инфильтрата, он резко болезнен, кожа над ним гиперемирована, имеет синюшный оттенок,
• карбункул практически всегда сопровождается лимфаденитом, а при локализации процесса на конечностях и лимфангитом.
Быстро нарастают
• высокая лихорадка до 39-40⁰ С,
• озноб и другие признаки тяжёлой интоксикации,
• в центре инфильтрата образуется зона некроза кожи, она становится чёрного цвета, при этом через образовавшиеся в местах волосяных фолликулов отверстия начинают поступать гнойные массы (симптом «сита»).

Лечение
Основной метод лечения карбункула - хирургический, причём применять его нужно как можно раньше.
Операцию при карбункуле называют «рассечение и иссечение карбункула».
Проводят крестообразный (или Н-образный) разрез. Кожные лоскуты отсепаровывают, иссекают всю некротизированную клетчатку в пределах здоровых тканей, вскрывают гнойные затёки, промывают рану 3% раствором перекиси водорода и вводят тампоны с антисептиками. В последующем проводят перевязки и лечение по принципам лечения гнойной раны.

Вскрытие карбункула хирургическим путём

Общее лечение
Обязательно!!!
• антибиотикотерапия,
• дезинтоксикационная терапия (обычно достаточно инфузионной терапии с применением кровезаменителей дезинтоксикационного действия),
• иммунокоррекцию (УФО или лазерное облучение крови, антистафилококковый γ-глобулин и др.),
• больным сахарным диабетом необходим контроль содержания глюкозы в крови и его коррекция.

Уход при фурункуле, фурункулёзе
При фурункулезе лечение проводится в хирургическом гнойно-септическом отделении стационара. Волосы вокруг фурункула тщательно выстригают. При фурункулах туловища, шеи, конечностей следует применять наклейки, которые предохраняют кожу в области воспаления от механических воздействий (трения), чего нельзя избежать при наложении повязок. При локализации на конечностях рекомендуется иммобилизация ее косыночной повязкой. Категорически запрещается массаж в области очага воспаления.

Уход при карбункуле
Госпитализация в хирургическое гнойно-септическое отделение стационара. Пациенту необходим постельный режим, иммобилизация конечности. При карбункуле лица — уменьшить сокращение мимических и жевательных мышц. Показана молочно-растительная диета, обильное питье.