Тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это окклюзия основного ствола или ветвей лёгочной артерии тромбом или эмболом, приводящая к резкому снижению кровотока в лёгких.
В структуре летальности от сердечно–сосудистых заболеваний она занимает третье место после инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта.
В экономически развитых странах 0,1% населения
ежегодно погибает от ТЭЛА.

Эпидемиология
Более 317000 смертей было связано с ВТЭ в шести странах Европейского Союза (с общим населением 454,4 млн.) в 2004г

Статистика

Механизм тромбогенеза

Факторы риска ТГВ
Факторы высокого риска:
Факторы умеренного риска:
Факторы низкого риска:

Внешние предрасполагающие факторы
Факторы высокого риска:
Факторы низкого риска:
Факторы умеренного риска:

Факторы
связанные с пациентом
Факторы умеренного риска:
Факторы низкого риска:

Источники легочной эмболии
Значительно реже к ТЭЛА приводят тромбы с локализацией в правом предсердии при условии его дилатации или мерцательной аритмии.
Тромбоз
бассейна
НПВ - 90%
всех ТЭЛА
Тромбоз бассейна
ВПВ – 3,5%
всех ТЭЛА

Частота локализации тромбоэмболов в системе легочной артерии

Патогенез ТЭЛА

Патогенез ТЭЛА

Классификация ТЭЛА

Клинические характеристики пациентов с подозрением
на ЛЭ в отделении неотложной помощи
(адаптировано из Pollack et al. (2011))

При эмболии сосудов МКК возможно развитие трёх синдромов:
КРУПНЫЕ ВЕТВИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
РЕЦИДИВ. ЭМБОЛИЯ МЕЛКИЙ ВЕТВЕЙ
ДОЛЕВЫЕ И СЕГМЕНТАРНЫЕ АРТЕРИИ
ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ
ИНФАРКТ ЛЕГКОГО
ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Клиническая картина
Болевой синдром
За грудиной
В грудной клетке
В правом подреберье

Клиническая картина
Острая дыхательная недостаточность
ЧДД – более 35

Клиническая картина
Острая сосудистая недостаточность
АД –
ЧСС -

Клиническая картина

Синдром мозговых нарушений
Кровохарканье
Клиническая картина
Тромбоэмболия мелких ветвей сопровождается развитием тех же симптомов, однако степень выраженности их значительно слабее, чем при тромбоэмболии крупных ветвей. Поражение легких в данном случае имеет характер экссудативного плеврита или (реже) инфаркта легкого.

Физикальное обследование
Осмотр и пальпация:
кожные покровы бледные, отмечается цианоз той или иной степени
отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки
Усиление голосового дрожания
при осмотре и пальпации эпигастральной области определяется сердечный толчок
Определение ЧДД
Обнаружение признаков, косвенно свидетельствующие о возможной причине формирования тромбов
Выраженное падение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений

Перкуссия
- притупление перкуторного звука над легкими
- расширение правых границ сердца
Аускультация – наличие рассеянных надо всей областью поражения легочной ткани нарастающих хрипов (влажных мелкопузырчатых хрипов и сухих) и ослабление везикулярного дыхания.
Физикальное обследование

Показания для госпитализации
Только экстренная госпитализация (до 2 часов):
клиника острой тромбоэмболии легочной артерии – одышка, боль в груди (загрудинная, плевральная), кашель, кровохарканье, обморок, шок, гипотония, тахикардия, повышение температуры, цианоз.

В соответствии с Рекомендациями Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой ТЭЛА, алгоритм диагностики и тактика лечения больных должны базироваться на результатах оценки клинической вероятности ТЭЛА и риска развития неблагоприятного клинического исхода.

При подозрении на ТЭЛА
необходимо в первую очередь определить степень риска тромбоэмболических осложнений

Алгоритм диагностики ТЭЛА невысокой степени риска смерти

Алгоритм диагностики ТЭЛА
высокой степени риска смерти

Лабораторные исследования
Повышение D – димера в плазме крови более 500 нг/мл
Исследование газового состава крови

Компьютерная томография (КТ).

Сцинтиграфия лёгких

Пульмонангиография
При ангиографии легких могут быть выявлены и менее специфичные признаки ТЭЛА: расширение легочных артерий крупного и среднего калибра, уменьшение количества контрастированных периферических артерий, деформация легочного рисунка и др. Однако данный метод является инвазивным, его применение связано с определенным риском осложнений.

Эхокардиография
Признаки перегрузки ПЖ:
− тромб в правых отделах сердца;
− диаметр ПЖ > 30 мм (парастернальная позиция) или соотношение ПЖ/ЛЖ > 1;
− систолическое сглаживание МЖП;
− время ускорения (АссТ) < 90 мс или градиент давления недостаточности трехстворчатого клапана > 30 мм рт.ст. при отсутствии гипертрофии ЛЖ.

Компрессионная венозная ультрасонография

Показания для консультации специалистов:
− Ангиохирург – во всех случаях подозрения на ТЭЛА
− Кардиохирург – признаки наличия тромба в полостях сердца, патология клапанов сердца
− Интервенционный кардиолог - диагностика для проведения ангиопульмонографии
− Пульмонолог – дифференциальная диагностика
− Онколог – при наличие симптомов онкопатологии
− Эндокринолог - симптомы эндокринных заболеваний

Дифференциальный диагноз
− острый инфаркт миокарда: ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда, определение тропонина в сыворотке крови
− пневмония, плеврит: рентгенологические признаки пневмонии, плеврита
− пневмоторакс: рентгенологические признаки пневмоторакса
− астматический статус: данные спирографии
− расслаивающая аневризма аорты: данные ЭхоКГ, КТ.

Цели лечения:
снижение риска смерти;
устранение окклюзии ствола или основных ветвей легочной артерии и ее осложнений.
Тактика лечения:
Тактика лечения основана на определении риска ранней смерти

Немедикаментозное лечение
Диета – стол № 10.
Режим- 1,2

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Неотложная терапия ТЭЛА
Гемодинамическая и респираторная поддержка при ТЭЛА, осложненной шоком или гипотонией.
Антикоагулянтная терапия

Виды оперативного лечения
Хирургическая эмболэктомия из ЛА
Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба
Пликация НПВ
Паллиативная тромбэктомия

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (после выписки из стационара):
общий анализ крови;
определение количественного Д-димера в плазме крови;
ЭКГ;
ЭхоКГ;
Рентгенография органов грудной клетки.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (после выписки из стационара):
дуплексное сканирование периферических сосудов;
КТ с ангиопульмонографией или МРТ;
коагулограмма.

Источники и литература
https://diseases.medelement.com/disease/13914