ВИЧ-ассоциированная легочная гипертензия

ЛГ – повышение среднего давления в легочной артерии >25 мм рт. ст. в покое.

Этиология
В 50% случаев семейной ЛГ и в 25% спорадических случаев ЛГ отмечают связь с мутациями гена, кодирующего рецептор типа 2 белка костного морфогенеза (хромосома 2). Носительство мутантного гена сопровождается изменениями ангиогенеза, сосудистой дифференциации, органогенеза легких и почек.

Патогенез
• Вазоконстрикция.
• Уменьшение легочного сосудистого русла.
• Снижение эластичности легочных сосудов.
• Облитерация легочных сосудов (тромбоз in situ, пролиферация гладкомышечных клеток).
В основе патофизиологических механизмов лежит дисфункция или повреждение эндотелия с последующим развитием изменений в стенке сосудов системы легочной артерии.
Обструктивные процессы в легочных сосудах служат причиной повышения легочного сосудистого сопротивления, вызывая перегрузку ПЖ.

По данным национальных регистров некоторых стран Европы распространенность ВИЧ ассоциированной ЛГ, составляет 6,2% от всех больных с первичной ЛГ. У ВИЧ-инфицированных риск 1000 раз выше, чем у населения в целом. Исследования, проведенные в Африке обнаружили с помощью эхокардиографии доказательства ЛГ у 0,6-5% ВИЧ-инфицированных в Нигерии, Буркина-Фасо и Зимбабве. Показатели выживаемости в развитых странах в период до применения ВААРТ составляли 70% в 1 год и 50% в 3 года, а после появления ВААРТ с 90% в 1 год и 70% через 3 года.
Комбинированная антиретровирусная терапия без специфическое лечение ЛГ не приводит к улучшению сердечной функции. Нет связи с количеством CD4, вирусной нагрузки или стадии заболевания.

Патоморфология
У большинства пациентов при выполнении аутопсии выявляют сужение ЛА и ее ветвей, что может свидетельствовать о наличии артериопатии в связи с ВИЧ. Повреждение альвеолярных макрофагов вирусами приводит к увеличению содержания супероксидных анионов, ФНО-α, протеолитических ферментов, которые являются токсичными и вызывают развитие воспаления в стенке сосуда. Они также обусловливают повышение адгезии лейкоцитов и эндотелиальной пролиферации. Увеличение гликопротеина Gp-120 (маркер ВИЧ) приводит к повышению уровня эндотелина-1 и ФНО-α, которые в свою очередь являются мощными вазоконстрикторами.

Клиника
• Одышка инспираторного характера при ФН — наиболее постоянный и часто первый симптом заболевания.
• Боли в грудной клетке.
• Головокружение и обмороки (50–60% случаев) возникают при ФН за счет уменьшения сердечного выброса при ФН, каротидного рефлекса, спазма мозговых сосудов с развитием гипоксии головного мозга.
• Сердцебиение и перебои в работе сердца (60–65%). Чаще отмечают синусовую тахикардию.
• Кашель (35%) связан с застойными явлениями и присоединением воспалительных процессов в легких и бронхах.
• Кровохарканье (до 10%) может быть связано с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии или разрывом мелких легочных сосудов.
У большинства больных с идиопатической ЛГ отмечают один или более из вышеуказанных симптомов.

Пациенты с ВИЧ-ассоциированной ЛАГ чаще мужского пола и наркоманы с внутривенным путем употребления наркотиков. (Исследования на животных подтверждают мнение о том, что дополнительный эффект кокаина на ВИЧ-инфекцию может играть определенную роль в развитии легочной артериопатии.)
Диагностика

Из-за низкой распространенности, бессимптомные ВИЧ-инфицированные пациенты не должны проходить обследование на ЛГ. Тем не менее, ЭхоКГ должна быть выполнена у пациентов с необъяснимой одышкой для выявления связанных с ВИЧ сердечно-сосудистых осложнений, таких как миокардит, кардиомиопатии или ЛГ. Выполнение КПКС является обязательным для установления диагноза ВИЧ-ассоциированной ЛГ и отсутствие ЗЛКС.

Лечение
В отсутствие конкретных рекомендаций, лечение ВИЧ ассоциированной ЛАГ должно осуществляться согласно рекомендациям для лечения ЛГ вместе с ВАРВТ.
Антикоагулянты обычно не рекомендуется из-за повышенного риска кровотечения, возможных проблем с комплаентностью и лекарственных взаимодействий.