ВИЧ-инфекция у беременных

ВИЧ
- это заболевание вызванное вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к ее медленному и неуклонному разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

СПИД
СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) — позднее проявление инфицирования организма вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). СПИД – не заболевание, а комплексная реакция организма на развивающуюся инфекцию, нельзя заразиться СПИДом, только ВИЧ-инфекцией.

Эпидемиология
По данным на 2018 год, в мире за всё время ВИЧ-инфекцией заболели 60 миллионов человек, из них: 25 миллионов умерли, а 35 миллионов живут с ВИЧ-инфекцией .
По данным заместителя генсека ООН по числу новых случаев заражения ВИЧ Россия заняла третье место в мире после ЮАР и Нигерии.
Носителями вируса ВИЧ являются примерно 1,5 млн россиян, а 240 тыс. человек умерли от СПИДа.

Пути передачи ВИЧ
От инфицированной матери ребенку (во время беременности, родов и кормления грудью)
При контакте с кровью инфицированного (иглы, шприцы, переливание крови, пирсинг, татуировка)
При незащищенном половом контакте (анальном, вагинальном, в меньшей степени оральном)

Особенности обследования беременных с ВИЧ-инфекцией:
Преимущественно неинвазивные методы исследования (эхография, непрямая КТГ, доплерография). Избегать амниоцентез, кордоцентез,и др процедур увеличивающих контакт плода с кровью матери.
Регулярная оценка гемоглобина
Более внимательное обследование на наличие признаков вторичных и сопутствующих инфекций
Исследуют вирусную нагрузку и уровень CD4-лимфоцитов
Общий и биохимический анализ крови (билирубин, трансаминазы)

Количество лимфоцитов CD4 определят для:
Уточнения состояния иммунной системы
Выбора схемы АРВ-профилактики и АРВ-терапии
Оценки эффективности профилактики
Оценки риска побочных эффектов
Коррекции назначений
Оценка вирусной нагрузки определяется для:
Анализа активности ВИЧ-инфекции
Выбора схемы АРВ-профилактики и АРВ-терапии и оценки их эффективности
Выбора метода родов
Прогнозирования передачи ВИЧ-инфекции плоду
Исследование анализа крови проводится для контроля нежелательных последствий приема АРВ-препаратов

Регулярность:
В 26 недель-CD4-лимфоциты, вирусная нагрузка, общий и бх анализ крови, выбор схемы АРВ-профилактики;
В 28 недель - назначение АРВ-профилактики
В 32 недели- CD4-лимфоциты, вирусная нагрузка, общий и бх анализ крови, выбор схемы АРВ-профилактики, оценка эффективности АРВ-профилактики
В 36-38 недель CD4-лимфоциты, вирусная нагрузка, общий и бх анализ крови, выбор схемы АРВ-профилактики, определение метода ведения родов

Как и когда проводить обследование беременной на ВИЧ?
Главная цель обследований, которые рекомендуют пройти всем беременным, будь то общий анализ крови или мочи, – выявление имеющихся проблем со здоровьем женщины для проведения ее своевременного лечения и профилактики заболеваний новорожденного. В этом смысле обследование на ВИЧ ничем не отличается от других обследований. Его проводят 2 раза в течение беременности наряду с обследованиями на гепатит В и сифилис.
Обследование на ВИЧ позволяет выявить в крови женщины специфические антитела – белки, которые образуются для борьбы с бактериями и вирусами, попадающими в организм человека.

Первое обследование на ВИЧ необходимо проходить в 6–10 недель беременности. Положительные результаты обследования (в крови обнаруживаются антитела к ВИЧ) в эти сроки помогут женщине принять осознанное решение – сохранить или прервать беременность, а также своевременно начать прием лекарств, позволяющих снизить риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку.
Если по какой-либо причине обследование не было проведено в указанные сроки, его следует провести при первой же возможности.

Обычно обследование на ВИЧ повторяют и в более поздние сроки беременности (на 28–30-й неделе). Повторный анализ очень важен, поскольку нельзя гарантировать, что заражения не произошло после первого исследования. Кроме того, при первичном обследовании в крови уже инфицированной женщины еще могли отсутствовать антитела, ведь сроки обнаружения антител с момента заражения варьируются от 3 до 6 месяцев

Какими методами обнаруживается инфицирование ВИЧ?
В настоящее время стандартным лабораторным исследованием на ВИЧ-инфекцию является обнаружение антител к ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).
Современные наборы для ИФА позволяют в подавляющем большинстве случаев выявить антитела к ВИЧ в течение первых трех месяцев после инфицирования, в редких случаях антитела к ВИЧ появляются через 4–6 мес. после инфицирования.
При получении положительного результата теста проводится повторная постановка ИФА на ВИЧ-инфекцию. Если подтверждается положительный результат, то проводится реакция иммунного блоттинга.

Реакция иммунного блоттинга является более специфичным ИФА с определением антител к определенным антигенам ВИЧ. Положительный результат этого исследования окончательно подтверждает ВИЧ-инфицирование. Сомнительные (неопределенные) результаты иммунного блоттинга требуют проведения повторных исследований через 2 недели, через 3 и 6 мес. Если через полгода после первого обследования у женщины будут сохраняться неопределенные результаты исследования иммунного блоттинга, отсутствовать клинические симптомы ВИЧ и факторы риска ВИЧ-инфицирования, результат расценивается как ложноположительный.
Тестирование на ВИЧ-инфекцию сопровождается консультированием, которое состоит из до- и послетестовых консультаций. Консультирование должно проводится специалистом, прошедшим специальную подготовку.
Дотестовое консультирование беременной женщины в женской консультации проводит врач акушер-гинеколог или акушерка, ведущие первичный прием беременных.

Проведение консультирования, связанного с тестированием на ВИЧ-инфекцию
Дотестовое консультирование проводится врачом после ознакомления беременной с буклетом, в котором освещены следующие вопросы:
– что такое ВИЧ-инфекция;
– пути передачи ВИЧ;
– как можно предупредить заражение ВИЧ-инфекцией;
– что включает обследование на ВИЧинфекцию;
– порядок проведения тестирования;
– какие могут быть результаты тестирования;
– какая польза от прохождения тестирования;
– риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку в период беременности, родов и после родов, при грудном вскармливании;
- возможность профилактики передачи ВИЧ-инфекции ребенку;
– как наблюдать ребенка ВИЧ-инфицированной матери после родов.
Затем врач отвечает на вопросы беременной, обсуждает с ней содержание буклета (для подтверждения ее понимания информации). Возможно групповое консультирование беременных женщин медицинским работником с последующим индивидуальным общением, если у женщины остаются вопросы.
Женщина должна подтвердить добровольное согласие на проведение консультирования и тестирования на ВИЧ.

Послетестовое консультирование проводится после получения результатов анализа на ВИЧ-инфекцию. Если результат обследования на ВИЧ при первом тестировании отрицательный, т.е. антитела к ВИЧ не обнаружены, женщина информируется о необходимости повторного обследования на ВИЧ на 28–30-й неделе беременности. Это проводится для исключения недавнего инфицирования (период «серонегативного окна»). При послетестовом консультировании женщине напоминаются меры по снижению риска заражения ВИЧ.
Если результат обследования на ВИЧ положительный (положительный ВИЧ-статус), консультирование проводится с соблюдением всех правил конфиденциальности врачом-эпидемиологом, при необходимости привлекается психолог. С женщиной составляется план дальнейших мероприятий, направленных на преодоление психологического стресса и сохранение ее здоровья. Подробно рассматриваются вопросы, связанные с течением ВИЧ-инфекции, методами лечения и профилактики вертикальной передачи ВИЧ будущему ребенку.

Стратегии предотвращение передачи ВИЧ от матери ребенку

Показания к антиретровирусной терапии определяют с учетом:
стадии ВИЧ-инфекции;
уровня CD4-лимфоцитов;
количества вирусных копий;
срока беременности.

При сроке беременности до 10 нед лечение следует начинать:
в стадии IIА, IIБ и IIВ при вирусной нагрузке выше 100 000 копий в 1 мл;
в стадии III и IVА при количестве CD4 менее 100 в 1 мкл, вирусной нагрузке выше 100 000 копий в 1 мл;
в стадии IVВ независимо от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки.

Схемы химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в РФ
1. Схема с зидовудином:
Зидовудин внутрь по 200 мг 3 р./сутки на весь срок беременности
При непереносимости – фосфазид по 200 мг 3 р./сутки на весь срок беременности
2. Схема с невирапином: таб. 0,02 г однократно при начале родовой деятельности
3. Схема с внутривенным введением зидовузина: назначают при начале родовой деятельности. В течение 1-го часа вводят 0,002 г/кг, затем (если необходимо) – 0,001 г/кг до завершения родов.

Резервные схемы
1. Схема с пероральным введением зидовудина: 0,3 г при начале родовой деятельности, затем по 0,3 г каждые 3 ч до родоразрешения
2. Схема с фосфазидом: перорально 0,6 г при начале родовой деятельности, затем по 0,4 г каждые 4 ч. Если в период беременности больная получала зидовудин, его следует отменить

Химиопрофилактика ВИЧ новорожденному
Первый прием препарата проводится через 8 часов после рождения!
Схема №1: Азидотимидин в форме сиропа перорально 0,002 г (0,2 мл сиропа) на 1 кг веса ребенка каждые 6 часов в течение 6 недель
Схема №2: Невирапин в форме суспензии перорально по 0,002 г (0,2 мл суспензии) на 1 кг веса 1 р./день в течение 3 дней с интервалом 24 часа

Выбор способа родоразрешения при ВИЧ-инфекции

Факторы риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в родах:
длительный безводный промежуток;
отсутствие АРВ-профилактики в родах;
инвазивные процедуры: вскрытие плодного пузыря (амниотомия), рассечение промежности (эпизио- или перинеотомия).

Кесарево сечение
Показания:
при отсутствии лечения ВИЧ-инфекции во время беременности;
при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл.
Проводят операцию на 38 неделе беременности.

Особенности проведения гемостатического кесарева сечения:
предпочтительно выполнять продольный разрез передней брюшной стенки;
использовать зажимы для сосудов;
разрез на матке производить ножницами, чтобы не повредить околоплодные оболочки;
до извлечения плода накладывается непрерывный шов на разрез на матке – гемостатический шов;
после наложения шва хирург меняет перчатки и обкладывает рану;
производится пункция и отсасывание амниотической жидкости – ребенок рождается сухим;
уровень вертикальной трансмиссии – 1,2%.

Препараты, применяемые для антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении:
Цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим)
Ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин) (IA)
Пациентам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины, в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина (IA).

Естественные роды
Во время родов через естественные родовые пути должны быть исключены инвазивные вмешательства, повышающие риск вертикальной трансмиссии:
амниотомия, эпизио-/перинеотомия,
частые влагалищные исследования,
инвазивный мониторинг плода,
избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора;

нежелательно проводить индукцию родов и родоактивацию;
необходимо проводить санацию родовых путей на протяжении всего родового акта (0,25%-ным раствором хлоргексидина каждые 2 ч);

новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или мыльном растворе, избегать повреждения кожи и слизистых.
При отсутствии противопоказаний через 2 ч после родов ребенок переводится вместе с матерью в послеродовое отделение в палату совместного пребывания.

Кормление новорожденного
Грудное молоко – один из путей передачи ВИЧ-инфекции. Каждый седьмой ребенок, родившийся от ВИЧ-положительной матери, оказывается инфицированным через грудное молоко.
К числу возможных модификаций практики грудного вскармливания можно отнести:
полный отказ от грудного вскармливания
раннее его прекращение
пастеризацию материнского молока
смеси для искусственного вскармливания.

Современные адаптированные смеси максимально приближены к составу женского молока и обеспечивают ребёнка всеми необходимыми питательными веществами для полноценного роста и развития. Они предназначены для кормления детей в течение первых 9-12 месяцев жизни.

Матерям с выявленной ВИЧ-инфекцией необходимо предоставлять пожизненную антиретровирусную терапию для снижения риска передачи ВИЧ при грудном вскармливании, если же мать решила кормить ребёнка грудью.

Материнское молоко имеет преимущества для детей, которые к моменту рождения уже инфицированы.
В развивающихся странах ВИЧ-инфицированным матерям рекомендуют вскармливать своих детей грудью до возраста 12 месяцев.
Т.к. не всегда доступны безопасные источники воды, а также отсутствуют другие условия для безопасного вскармливания, грудное вскармливание в сочетании антиретровирусными препаратами обеспечит младенцам самые высокие шансы выживаемости без ВИЧ.

Послеродовой уход

ВИЧ-инфицированные женщины более подвержены послеродовым инфекционным осложнениям - включая мочевые пути, грудную клетку, эпизиотомию и инфекции раны после кесарева сечения. Работники службы здравоохранения должны знать об этом и выявлять признаки инфекций. Матери должны быть проинформированы относительно ранних признаков инфекции во время родов, особенно в тех случаях, когда послеродовое пребывание в стационаре краткосрочно.

Матери должны получить информацию о том, как ухаживать за младенцами, не подвергая их риску инфекции, а также подробные объяснения риска и преимуществ вариантов вскармливания младенца. Если после консультации мать приняла решение не кормить грудью, она должна получить полную информацию относительно адекватной замены питания до двухлетнего возраста, и наставления по уходу за грудными железами до прекращения лактации.
. Матери, пожелавшие кормить грудью, должны принять к сведению возможность повышенного риска передачи в случае трещин сосков, мастита, грудного абсцесса или повреждений в ротовой полости ребенка, и должны научиться, как предотвращать такие проблемы, применяя правильную технику кормления грудью.