Ревматоидный артрит

1. Ревматоидный артрит: общие положения
Лектор: ревматолог, к.м.н., доцент Тополянская С.В.
Кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета
Сеченовский Университет
Москва, Россия

Воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов
Ревматоидный артрит: определение

Самое распространенное хроническое воспалительное заболевание суставов
Распространенность: 1% населения России
Чаще болеют женщины (соотношение женщин и мужчин ~ 2,5-3:1)
Возрастной пик заболеваемости: 30-50 лет
Ревматоидный артрит: эпидемиология

Причина заболевания не установлена
Некоторое значение имеет наследственная предрасположенность, хотя ее роль нельзя считать решающей
Факторы, предрасполагающие к возникновению РА:
Инфекция (чаще носоглоточная)
Эмоциональный стресс
Курение
Гормональные факторы (лактация)
Ревматоидный артрит: этиология

Неспецифический антигенный стимул
Неспецифическая воспалительная реакция
Генетические факторы
HLA-DR и др.
Патологическая реакция
синовиальных клеток
Рекрутирование Т-и В-лимфоцитов
Формирование эктопического лимфоидного «органа»
Синтез аутоантител к
компонентам синовиальной оболочки
Активация системы комплемента
Формирование иммунных
комплексов
↑ воспалительной реакции
Прогрессирующее повреждение ткани суставов
Ревматоидный артрит: патогенез

Ревматоидный артрит: роль ФНО-α

2. Ревматоидный артрит: клиническая картина
Лектор: ревматолог, к.м.н., доцент Тополянская С.В.
Кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета
Сеченовский Университет
Москва, Россия

Боль в суставах (при движении и в покое)
Ограничение подвижности
Ослабление силы сжатия кисти
«Утренняя скованность» (сильное затруднение движения в суставах после сна)
Припухлость суставов
Повышение кожной температуры над суставами
Иногда покраснение кожи над суставами
РА: основные проявления суставного синдрома в дебюте болезни

Мелкие суставы кистей и/или стоп (симметрично слева и справа)
Лучезапястные суставы (симметрично)
Множественное поражение мелких и крупных суставов (часто у лиц пожилого возраста)
РА: основная локализация патологического процесса

Артриты суставов кистей при РА
Собственное наблюдение

Симметричный полиартрит
суставов кистей при РА
http://theferiajournalofmedicine.blogspot.com/2009/05/rheumatoid-arthritis.html

Кисти:
Ульнарная девиация
Поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки»
Поражение пальцев кистей по типу «шеи лебедя»
Коленные суставы:
Сгибательные контрактуры
Вальгусная (Х-образная) деформация
Киста Бейкера
Стопы:
Подвывихи головок плюсневых костей
Латеральная девиация
Деформация больших пальцев
Связочный аппарат и синовиальные сумки:
Теносиновиты, чаще в области лучезапястных суставов и кистей
Бурситы, чаще в области локтевого сустава
РА: основные проявления в развернутой и финальной стадии

Деформации суставов при РА: ульнарная девиация кистей
https://www.rheumatology.org/

Деформации суставов при РА:
«шея лебедя» и «бутоньерка»
https://www.muhadharaty.com/lecture/14695/Rheumatology/Rheumatoid-Arthritis-pptx

РА: киста Бейкера
https://www.knowyourdoctor.com.cy/condition-diseases-b/413-baker-s-cyst

Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка
Сердце: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко)
Легкие: плеврит, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана)
Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), миелит
Внесуставные (системные)
проявления РА (I)

РА: фиброзирующий альвеолит
https://www.sciencephoto.com/media/414863/view/fibrosing-alveolitis-x-ray

РА: синдром Каплана
https://iqradiosign.wordpress.com/2013/12/06/caplans-syndrome/

Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; васкулит (дигитальный артериит (редко – с развитием гангрены пальцев), сетчатое ливедо, микроинфаркты в области ногтевого ложа)
Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия
Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит
Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения
Внесуставные (системные)
проявления РА (II)

Ревматоидные узелки
what-when-how.com/acp-medicine/rheumatoid-arthritis-part-2/

3. Ревматоидный артрит: классификация
Лектор: ревматолог, к.м.н., доцент Тополянская С.В.
Кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета
Сеченовский Университет
Москва, Россия

Длительная спонтанная клиническая ремиссия
Чередование периодов ремиссии и обострения: периодически возникающая полная или частичная ремиссия, сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не пораженных суставов
Прогрессирующее течение: утяжеление суставных повреждений, поражение новых суставов, формирование внесуставных проявлений
Быстропрогрессирующее течение: постоянно высокая активность заболевания, тяжелые внесуставные проявления
Варианты течения РА

«Легкий»:
припухлость / болезненность менее 5 суставов
отсутствие внесуставных проявлений
отсутствие или низкие титры ревматоидного фактора (РФ)
нормальный или умеренно повышенный уровень СОЭ и С-реактивного белка (СРБ)
Умеренно тяжелый:
артрит 6-20 суставов
отсутствие внесуставных проявлений
высокие титры РФ
стойкое увеличение СОЭ и СРБ
остеопения, умеренное сужение суставных щелей и небольшие единичные эрозии при рентгенологическом исследовании мелких суставов кистей и стоп
Тяжелый:
артрит более 20 суставов
быстрое развитие нарушений функции суставов
стойкое значительное увеличение СОЭ и СРБ
анемия
высокие титры РФ
внесуставные проявления
Варианты активности РА

0 = ремиссия (DAS28* < 2,6)
1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2)
2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1)
3 = высокая (DAS28 > 5,1)
* - Disease Activity Score
Современная классификация активности РА

Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев
Ранняя стадия: 6 месяцев – 1 год
Развернутая стадия: длительность болезни более 1 года при наличии типичной симптоматики РА
Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких и крупных суставов, наличие осложнений
Стадии ревматоидного артрита

Серопозитивный (при наличии ревматоидного фактора в сыворотке крови)
Серонегативный (отсутствие ревматоидного фактора)
Серопозитивность/серонегативность по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду
Иммунологические варианты РА

I Функциональный класс: полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
II ФК: сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность
III ФК: сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность
IV ФК: ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
Функциональная недостаточность при РА

Вторичный амилоидоз
Вторичный артроз
Остеопороз
Остеонекроз
Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)
Подвывих в атланто-аксиальном суставе, нестабильность шейного отдела позвоночника
Атеросклероз
Осложнения РА

Синдром Фелти – симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений
Болезнь Стилла взрослых – заболевание, характеризующееся рецидивирующей гектической лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью
Особые формы ревматоидного артрита

4. Ревматоидный артрит: диагностика
Лектор: ревматолог, к.м.н., доцент Тополянская С.В.
Кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета
Сеченовский Университет
Москва, Россия

Осмотр суставов и других органов и систем врачом-ревматологом
Лабораторное обследование
Рентгенография суставов, грудной клетки
Магнитно-резонансная томография суставов
УЗИ суставов и внутренних органов
Артроскопия
Другие методы обследования суставов и внутренних органов
Диагностика ревматоидного артрита

Ускорение СОЭ
Увеличение С-реактивного белка
СОЭ и СРБ – наиболее часто используемые лаб. показатели для оценки активности воспаления
Гипохромная анемия
Тромбоцитоз
Эозинофилия
Нейтропения (чаще – при синдроме Фелти)
Гипергаммаглобулинемия
Увеличение уровня печеночных ферментов (чаще при гепатотоксичности противоревматических препаратов)
Лабораторные изменения при РА

Ревматоидный фактор – особые антитела класса IgM к IgG
увеличение титров IgM ревматоидного фактора (РФ) обнаруживают у 70-90% больных РА
высокие титры РФ коррелируют с тяжестью, быстротой прогрессирования и развитием системных проявлений
РФ не является «чувствительным» и «специфичным» для ранней диагностики РА, так как в первые 3 месяца заболевания выявляется примерно у 50%
РФ выявляется у 5% здоровых людей
Антицитруллиновые антитела (АЦЦП):
обнаруживают у большинства больных РА
обнаружение АЦЦП позволяет диагностировать РА на ранней стадии, когда ревматоидный фактор в крови может не определяться
Иммунологическая диагностика РА

Снижение вязкости
Рыхлый муциновый сгусток
Лейкоцитоз (более 6х109/л)
Нейтрофилез (25-90%)
Рагоциты
Ревматоидный фактор
Исследование синовиальной жидкости

Рентгенологическое исследование суставов:
для подтверждения диагноза и определении стадии РА
на ранней стадии РА рентгенологические изменения в суставах могут отсутствовать
Магнитно-резонансная томография (МРТ) суставов: более чувствительный метод диагностики патологии суставов
Ультразвуковое исследование суставов
Денситометрия: определение минеральной плотности костной ткани (для диагностики остеопороза)
Пункция суставов с последующим анализом синовиальной жидкости
Инструментальные методы диагностики РА

Околосуставной остеопороз
Нечеткость контуров суставных поверхностей
Эрозии (или узуры) на суставных поверхностях (чаще всего выявляются в области головок пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов, особенно – головки 5 плюсневой кости)
Остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп)
Анкилоз
Подвывихи суставов
Рентгенологические изменения при РА

РА: рентгенологические изменения суставов кисти (I)
Собственное наблюдение

РА: рентгенологические изменения суставов кисти (II)
Собственное наблюдение

РА: рентгенологические изменения суставов стопы
Собственное наблюдение

РА: рентгенологические изменения плечевого сустава
http://www.izadihand.com/shoulder-arthritis.html

РА: изменения суставов запястья на МРТ
https://lurj.org/issues/volume-2-number-1/arthritis

РА: изменения коленных суставов на МРТ
https://lurj.org/issues/volume-2-number-1/arthritis

Утренняя скованность – скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 часа
Артрит трех или более суставов – припухание или выпот, установленный врачом, по крайней мере, в трех суставах
Артрит суставов кистей – припухлость, по крайней мере, одной из следующих групп суставов: запястья, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых
Симметричный артрит – сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых)
Критерии диагноза РА (I)

Ревматоидные узелки – подкожные узелки, локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях
Ревматоидный фактор - обнаружение повышенных титров РФ в сыворотке крови
Рентгенологические изменения, типичные для ревматоидного артрита: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически пораженных суставах
Диагноз РА ставится при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии 1-4 должны сохраняться не менее 6 недель
Критерии диагноза РА (II)

Наличие 3-х и более воспаленных суставов
Поражение пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов (положительный тест «сжатия»)
Утренняя скованность более 30 минут
Ранняя диагностика РА

5. Ревматоидный артрит: терапия
Лектор: ревматолог, к.м.н., доцент Тополянская С.В.
Кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета
Сеченовский Университет
Москва, Россия

Уменьшить выраженность боли и скованности в пораженных суставах, а также внесуставных проявлений
Предотвратить повреждение суставов, их деформацию и нарушение их функции
Уменьшить риск развития сопутствующих заболеваний и осложнений
Сохранить или по мере возможности улучшить качество жизни пациентов
Добиться ремиссии
Основные цели терапии РА

Обучение пациентов
Диета (с достаточным количеством белка и кальция, полиненасыщенных жирных кислот)
Прекращение курения (которое играет роль в развитии и прогрессировании РА)
Лечебная физкультура, физиотерапия, плавание
Ортопедические операции (эндопротезирование суставов, синовэктомия, артродез)
Трудотерапия
Методы немедикаментозной терапии РА

Симптом-модифицирующие (НПВС, анальгетики (парацетамол), глюкокортикостероиды): уменьшение боли и скованности в суставах
Базисные/ болезнь модифицирующие антиревматические препараты (БПВП): предотвращение повреждения и деформации суставов
Биологические агенты: предотвращение повреждения и деформации суставов
Группы препаратов для лечения сопутствующих заболеваний и осложнений: антигипертензивные средства, гиполипидемические средства, антидиабетические средства
Лекарственные препараты для лечения РА

НПВС уменьшают выраженность воспаления, боли и скованности в суставах
Оказывают быстрое действие, подавляя воспалительный процесс и уменьшая боль и припухлость суставов
Не влияют на течение заболевания и не могут предотвратить развитие необратимых повреждений суставов
Лечение НПВС должно проводиться в сочетании с базисной терапией
Значительное большинство больных РА пользуется этими препаратами практически постоянно
НПВС способны вызывать определенные нежелательные явления (патологию ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек и печени)
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в лечении РА

Глюкокортикостероиды оказывают мощное противовоспалительное действие, эффективно уменьшают выраженность воспаления, боли и скованности в суставах
При назначении в малых дозах и под тщательным контролем способны существенно улучшить течение РА
В подавляющем большинстве случаев доза глюкокортикоидов при РА не должна превышать 10 мг/сутки
Глюкокортикоиды при РА следует применять только в комбинации с «базисными» противовоспалительными препаратами
Средние/высокие дозы глюкокортикоидов применяют только при развитии тяжелых системных проявлений (ревматоидный васкулит) РА
Глюкокортикостероиды в лечении РА

Большое число разнообразных по химической структуре и фармакологическим свойствам препаратов, подавляющих патологическую активность иммунной системы и воспаление:
метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин и др.
препарат первого ряда – метотрексат
Обладают глубоким и стойким влиянием за счет изменения нарушенных функций иммунной системы и прерывания аутоиммунного процесса
Способны замедлять разрушение суставов и подавлять течение РА на длительное время
«Базисные» (болезнь-модифицирующие антиревматические препараты) (I)

На фоне лечения БПВП существует возможность восстановления трудоспособности и предотвращения инвалидности
Действие развивается медленно (максимальное улучшение наступает обычно через 6 месяцев), но эффект терапии – достаточно стойкий
В длительном (иногда многолетнем) лечении такого рода препаратами нуждаются все больные ревматоидным артритом
Применение «базисных» препаратов требует тщательного контроля их переносимости из-за наличия большого числа побочных эффектов
«Базисные» (болезнь-модифицирующие антиревматические препараты) (II)

Биологические агенты представляют собой специально разработанные (с использованием биотехнологий) белковые молекулы, очень избирательно воздействующие на отдельные провоспалительные цитокины, клетки или группы клеток, наиболее активно участвующие в процессе воспаления
Биологические агенты в лечении РА

Основная группа – моноклональные антитела к фактору некроза опухоли альфа (ФНО-α)
Блокирование ФНО-α приводит к торможению воспалительного процесса и деструкции костной ткани при РА
Ключевые препараты: инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб
Другие биологические препараты:
Тоцилизумаб – антагонист рецепторов интерлейкина-6
Ритуксимаб – моноклональные антитела к CD20
Абатацепт – блокатор ко-стимуляторных молекул цитотоксических Т-лимфоцитов
Биологические агенты для лечения РА