02-Gormon-2

ЩЖ
ПЩЖ
ПЖ
Часть -1
Часть - 2

ЩЖ, ПЩЖ
ПЩЖ
Клетки фолликулов - Т3, Т4
С-клетки - Кальцитонин
Паращитовидные железы - ПТГ

ГЛС фолликулов ЩЖ
1.Применяемые при гипотиреозе
1. Лиотиронин (Трииодтиронин, Т3) - 20-50 мкг
2. Левотироксин натрия (L-тироксин, Т4) - 25-100 мкг
3. Калия йодид - 100-200 мкг
4. Новотирал, Тиреотом (1+2)
5. Йодтирокс (2+3)
6. Тиреокомб (1+2+3)
2. Применяемые при гипертиреозе (антитиреоидные)
Угнетающие синтез тиреоидных гормонов
Тиамазол (Мерказолил) - 5 мг
Угнетающие продукцию ТТГ аденогипофизом.
Препараты йода (подавляющая терапия)
Разрушающие клетки фолликулов ЩЖ
Радиоактивный йод (131I)

Характеристика тиреоидных гормонов
ЛИОТИРОНИН - трийодтиронин, Т3
Быстро (2-3 сут) замещает дефицит гормонов ЩЖ
Показания:
1. Гипотиреоз (любые формы)
2. Профилактика рецидива зоба после его резекции
3. Гипертиреоз (подавление)
4. Рак щитовидной железы (подавление и замещение)
Побочные действия:
Тиреотоксикоз (тахикардия, аритмии,
тремор, беспокойство, бессонница,
гипергидроз, потеря массы тела,
диарея).

ЛИОТИРОНИН Трийодтиронин (Т3)
Взаимодействие:
- Снижает эффект сахароснижающих средств,
- Усиливает эффект непрямых антикоагулянтов.
- Фенитоин, салицилаты, дикумарол, фуросемид, клофибрат повышают содержание в крови.
- Холестирамин подавляет всасывание.
Способ применения и дозы:
Всю суточную дозу - внутрь (не разжевывая), утром натощак за 30 мин до завтрака.
Начальная доза - 25 мкг/сутки.
Эту дозу увеличивают через каждые 2-4 нед на 25-50 мкг/сутки до эффекта.
Средняя поддерживающая доза - 50 - 75 мкг/сутки.

Левотироксин натрия (L-тироксин, Т4)
Медленно (10-15 сут) замещает дефицит гормонов
Показания, Побочные действия,
Взаимодействие и
Способ применения
- такие же, как и у Т3
Т4 более безопасен
в плане осложнений
Дозировка:
в 2-3 раза больше -
до 300 мкг/сут

Калия йодид - таблетки по 100 и 200 мкг элементного йода
Восполняет дефицит йода.
Показания: Профилактика и лечение йододефицитного зоба (у новорожденных, детей и подростков).
Противопоказания: Гиперфункция ЩЖ, аллергия на йод
Взаимодействие: ТТГ стимулирует захват йода ЩЖ,
Перхлорат и тиоционат тормозят включение йода в щитовидную железу.
Способ применения, дозы:
Внутрь, после еды,
запивая жидкостью,
50-200 мкг.

Характеристика антитиреоидных ЛС
1. Угнетающие синтез тиреоидных гормонов
Тиамазол (Мерказолил) - 5 мг
Механизм действия: Блокатор пероксидазы → угнетает йодирование тирозина →
тормозит синтез Т3 и Т4
Показание: Гипотиреоз
Противопоказания:
гиперчувствительность,
гранулоцитопения, холестаз.
Осложнения: Диспепсия, зоб
Способ применения и дозы:
по 20-40 мг в день 3-6 нед,
затем по 5-20 мг в день 0,5-2 года.

ЛС С-клеток ЩЖ - Кальцитонин - 50-200 МЕ
ЛС ПЩЖ - Паратиреоидин
Препараты D2, 3 - Альфакальцидол, Кальцитриол
РЕГУЛЯТОРЫ БАЛАНСА КАЛЬЦИЯ

Потребность в кальции
Дети и подростки
до 6 месяцев - 400 мг/сутки
6 мес - 1 год - 600 мг/сутки
1-5 лет - 800 мг/сутки
5-10 лет - 800-1000 мг/сутки
11-24 года - 1200 мг/сутки
Мужчины
25-65 лет - 1000 мг/сутки
старше 65 лет - 1500 мг/сутки
Женщины
25-50 лет - 1000 мг/сутки
старше 50 лет - 1500 мг/сутки
Беременность и
лактация - 1200-1500 мг/сутки

Баланс кальция
1000 мг
400 мг
ПТГ
Витамин D3
при ↓ Са2+
Кальцитонин
при ↑ Са2+
400 мг
400 мг
400 мг
+
+
-
-
+
+

Активация D3
D3 Холекальциферол
- образуется в коже под действием UV-света (290-315 нм)
D3 Кальцифедиол
- образуется в печени из холекальциферола (D3) и эргокальциферола (D2)
25(ОН)D3 Кальцидиол
- неактивный, активируется в почках (скоростьлимитирующая стадия, стимулируется гипокальциемией и ПТГ, тормозится кальцитриолом)
1α, 25(ОН)2D3 Кальцитриол
- активный
← 25-гидроксилаза
← 1α-гидроксилаза
1α (ОН) D3 Альфакальцидол

Дефицит активных форм витамина D3
Мальабсорбция Са2+, угнетение остеобластов
Гипокальциемия - Выброс ПТГ (!!!)
Снижение МКТ и МПК, кариес, нефрокальциноз
Са2+
Активный D3

Препараты кальция и витамина D

Поджелудочная железа (pancreas)
ГОРМОНЫ ПЖ
А- (α) клетки -глюкагон;
В- (β) клетки - инсулин (40ЕД/сут.) и амилин;
D- (δ) клетки - соматостатин;
F-клетки - панкреатический полипептид.
α
β

1. Сахарный диабет I типа
(деструкция β-клеток с дефицитом инсулина)
А. Иммунно-опосредованный диабет (АDA) или аутоиммунный
Б. Идиопатический
2. Сахарный диабет II типа
(резистентность тканей к инсулину)
3. Другие специфические типы диабета
Генетические дефекты β-клеток
Генетические дефекты в действии инсулина
Болезни экзокринной части поджелудочной железы
Эндокринопатии
Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями
Инфекции
Необычные формы иммуно-опосредованного диабета
Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом
4. Гестационный сахарный диабет

ЛС поджелудочной железы
(противодиабетические ЛС)
1. Применяемые при СД I типа:
- Инсулин - 20-100 МЕ (40-100 МЕ/мл)
2. Применяемые при СД II типа:
- Синтетические ПДС
- Инсулин

Классификация инсулинов
1. Быстрого действия (6-8 часов, 19 ЛС)
Инсулин для инъекций, Актрапид, Актрапид НМ
2. Среднего действия (12-16 часов, 44 ЛС)
Инсулин-семилонг СМК, Инсулин-семиленте, Изофан НМ.
3. Длительного действия (18-28 часов, 9 ЛС)
Инсулин-ленте, Монотард НМ
4. Сверхдлительного действия (28-36 часов)
Инсулин-ультраленте, Илетин-ультраленте, Ультратард НМ.

По источникам получения:
Свиной
Говяжий
Смешанный
Китовый и рыбий - не используются
Человеческий (рекомбинантный) - дорогой
По степени очистки:
Обычный (очистка кристаллизацией) - дешевый.
Монопиковый или высокоочищенный (с помощью гелевой хроматографии)
Монокомпонентный (очистка с помощью ионнообменной хроматографии): СПП, МС, МК, СМК
-дешевые

ГЛC ПЖ
ИНСУЛИН
Эффекты: уменьшает уровень глюкозы в крови и моче - в 20-40 раз ускоряет транспорт глюкозы в клетки, ликвидирует ацидоз и образование кетоновых тел, активирует синтез белка, стимулирует гликогенез - 1 ЕД инсулина утилизирует (переводит в гликоген) 4 г глюкозы
Показания: СД I типа и тяжелые формы II типа (при резистентности к производным гуанидина и сульфонилмочевины, интеркуррентных заболеваниях, операциях и в постоперационном периоде, при беременности).

ИНСУЛИН
Побочные действия: гипогликемия, аллергические реакции (кожная сыпь, отек гортани, анафилактический шок); липодистрофия, микроангиопатии - катаракта, гангрена, нефроз (?), нейропатии (?).
Передозировка:
гипогликемия - чувство голода, слабость, дрожь, холодный пот.
Лечение: дать сахар
или содержащий
его продукт,
ввести в/в глюкозу.
сахар

ИНСУЛИН
Дозировка:
Доза определяется индивидуально:
- по уровню сахара в крови (4,0 = 1 ЕД)
- по уровню сахара в моче (4,0 = 1 ЕД)
- по массе тела (0,5 ЕД/кг)
- по степени тяжести заболевания.
Пути введения - п/к, в/в, в/м.
При дневной дозе, превышающей 0,6 ЕД/кг массы тела, препарат следует вводить в виде двух и более инъекций в разные места.

СХЕМЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ (7)
1. Перед завтраком инсулины короткого и средней продолжительности действия (2/3 от суточной дозы: соотношение инсулинов короткого и средней продолжительности действия 1:3); перед ужином инсулин короткого действия, на ночь инсулин средней продолжительности действия (1/3 от суточной дозы, соотношение 1:1 или 1:2).
2. Моносуинсулин + инсулин лонг (утром); моносуинсулин (в обед) и моносуинсулин + ультралонг (перед ужином).
3. Моносуинсулин + инсулин лонг (утром 2/3 суточной дозы) и моносуинсулин + инсулин лонг (вечером 1/3 суточной дозы).
4. Моносуинсулин (перед каждым приемом пищи) и ультралонг (в 23 ч).
5. Моносуинсулин + ультралонг (утром); моносуинсулин (в обед) и моносуинсулин (перед ужином).
6. Семилонг 3 раза в день (за 1,5 ч до завтрака, обеда и перед ужином).
7. Моносуинсулин + ультралонг (утром), моносуинсулин (в обед) и моносуинсулин и ультралонг (перед ужином).
Сахар - N
Инсулин
Рапид Лонг

Синтетические противодиабетические средства
1. Пр. Сульфонилмочевины (↑ секрецию инсулина, худым)
I - Толбутамид, Хлорпропамид (1 р/день)
II - Глибенкламид, Глипизид, Гликлазид МВ
2. Производные аминокислот (↑ секрецию инсулина)
Репаглинид, Натеглимид (действуют 30 минут - до еды)
3. Бигуаниды (↓ глюконеогенез, ↑ чувствительность тканей - полным)
Метформин
4. Тиазолидиндионы (↑ секрецию, ↑ чувствительность - при резист.)
Пиоглитазон
5. Ингибиторы α-глюкозидазы (↓ всасывание глюкозы в ЖКТ)
Акарбоза

СУЛЬФАНИЛАМИДЫ
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Закрывают К+-каналы (деполяризация) → открывают Са++-каналы в β-клетках ПЖ

СУЛЬФАНИЛАМИДЫ
теряют эффективность через 10-12 лет (требуется временная инсулинотерапия)
ГЛИБЕНКЛАМИД - наиболее часто используемый СА, с наиболее выраженным сахароснижающим действием (на 7-й день приема).
ГЛИКЛАЗИД - помимо сахароснижающего эффекта положительно влияет на микроциркуляцию и систему гемостаза.
ГЛИКВИДОН - единственный препарат, 95% которого выводится через ЖКТ- применяется у больных с заболеваниями почек, диабетической нефропатией.

СУЛЬФАНИЛАМИДЫ
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ - эффект СА усиливается:
при вытеснении из связи с белками плазмы (НПВП, Клофибрат, СА)
при ↓ метаболизма в печени (ингибиторы МАО)
при ↓ эвакуации с мочой (Аллопуринол, НПВС)
препаратами с самостоятельным сахароснижающим действием
(алкоголь, бета-блокаторы, резерпин, клофелин, салицилаты, ингибиторы МАО)
Снижают действие СА - диуретики, глюкокортикоиды, симпатомиметики, никотиновая и налидиксовая кислота, оральные контрацептивы.

БИГУАНИДЫ
МЕТФОРМИН
Фармакодинамика:
Задерживает всасывание углеводов в кишечнике Тормозит выброс глюкозы из печени
Усиливает утилизацию глюкозы мышцами
Повышает чувствительность тканей организма к инсулину.
Снижает содержание ТГ и ХС в сыворотке крови.
Способ применения и дозы:
Внутрь, в первые 3 дня назначают в дозе по 0,5 г 3 раза в сутки во время или после еды.
Для поддерживающего лечения обычно применяют
в дозе по 0,1-0,2 г в день.

БИГУАНИДЫ применяют в виде монотерапии и в комбинации с CА и препаратами инсулина.
Показание к монотерапии: среднетяжелый СД 2 типа при массе тела > 120 % от идеальной, без кетоацидоза.
В комбинации с СА и препаратами инсулина бигуаниды применяют чаще, чем в виде монотерапии - если монотерапия препаратами той или иной группы не обеспечивает компенсации или для этого требуются их очень высокие дозы.
Побочные эффекты - диспепсия (обычно начинается с металлического привкуса во рту, поташнивания), боль в животе.