Введение в систему критических отчетов (сообщений) оказания медицинской помощи (CIRS)

Н. И. Пирогов
Я считал… своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и её результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих.
2

Историческое развитие CIRS
1995- CIRSmedical: разработан в иниверситете Базеля Prof. D. Scheidegger для стационаров.
CIRS предложен для практикующих врачей.
Апрель 2005 - свободный доступ к врачей к CIRS
Апрель 2006: распространен в Германии ФВП для стационаров
С 2006: Променяется и поддерживается система ÄZQ
Октябрь 2007: Обновлена и дополнена база данных и система для группы врачебных специальностей и земельных палат
3
Не навреди, эскулап, истомлённому хворью, не запятнай равнодушьем
Гиппократ

Russisch-Deutsches Symposium zur Qualitätssicherung март 2015
4
Что мы понимаем под ошибкой

Причины врачебных ошибок
Недостаток профессионального опыта
Системные недостатки здравоохранения
Диагностические ошибки
Халатность
Ошибки ведения медицинской документации.
Ошибки исполнения
5

Законы случайности Генри
Легкие ошибки
Случаи
Незарегистрированные
Ущерб
Нет ошибок
0,9% der Fehler
28% der Fehler
71% der Fehler
Закон Генриха
Смертельные случаи
861 незарегистрированных
Случаев
SEE-2 Studie, BMJ
6

Russisch-Deutsches Symposium zur Qualitätssicherung
Swiss cheese model
Комбинации многих причинных факторов
Индивидуальные неудачи
Нетипичные ситуации
Являются причиной катостроф.
Неблагоприятный исход
Риск
Ошибки.
Барьеры
Модель швейцарского сыра
7

Russisch-Deutsches Symposium zur Qualitätssicherung
Значительное cнижение случаев ошибок в авиации и атомной индустрии
Анонимная регистрация ошибок
Менежемент происшествий
Critical Incident Reporting Systems (CIRS) в авиации
8

Russisch-Deutsches Symposium zur Qualitätssicherung
Процесс протекания СIRS в медицине
3
Эксперты анализируют случай
2
AZQ -анонимизирует и готовит для экспертизы
1
Получить , заполнить и отправить формуляр
4
Результат экспертизы разрешается для публикации в интернете
5
Возможные пути решения и комментары
6
На ошибках совместно
учатся
9
Datenbank
Банк данных
Анонимность является основным фактором надёжности пользователя и других учстников

Лист регистрации CIRS
12

Отделы
Отделения
52 экспертов из 47 институтов и научных обществ
Свободный доступ
для всех врачей www.cirsmedical.de
www.forumpatientensicherheit.de
Интеграция с другими проектами
Сеть CIRS-свободный доступ для всех врачей
анест
Интернет
52 экспертов
С 47 учреждений
10

Обмен информации
Законы, права пациентов
Нормы, Качество
Пациенты
Родственники
Больница
Менежемент
Ошибок
Менежемент риска
Мероприятия
Идеи
Аудит
Доку-
ментация
Менежемент СIRS в больнице
Controlling
Жалобы
11

Пример
Titel: Falsche Entlassungmedikation mitgegeben Fall-Nr: 117511
Zuständiges Fachgebiet: Innere Medizin
Altersgruppe des Patienten: 41-50
Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus
Welche Versorgungsart: Routinebetrieb
In welchem Kontext fand das Ereignis statt?: Organisation (Schnittstellen / Kommunikation)
Was ist passiert?: Ärztlich korrekt angeordnete Medikation (Bisoprolol) wurde bei Entlassung von Pflegepersonal falsch gerichtet (Amlodipin); gerichtete Medikation wurde von Arzt nicht mehr mit der gestellten abgeglichen.
Was war das Ergebnis?: Patient bemerkte die falschen Medikamente und musste wieder ins Krankenhaus kommen.
Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereigniss?: Schnittstellenproblematik: Arzt darf Medikamentenausgabe per Anordnung an Pflege delegieren. Der Fehler hätte durch 4-Augen-Prinzip (Pflege) vermieden werden können.
Kam der Patient zu Schaden?: nein
Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?:
Medikation (Medikamente beteiligt?
Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe etc.)
Wie häufig tritt dieses Ereignis ungefähr auf?: erstmalig
Wer berichtet?: Arzt / Ärztin, Psychotherapeut / Psychotherapeutin
12

Пример
Кислородотерапия.
Какая сатурация кислорода необходима во время сна?
Я получила информацию от коллеге, что в Германии, я сама с Украины, вполне нормально , что при кислородотерапии во время сна нормальноая сатурация кислорода от 89- 92%
Где я могу это прочитать?
Можете ли Вы мне сообщить пфал в интернете?
Sauerstofftherapie: Wie hoch muss nach die Sauerstoffsättigung sein?
Ich habe von einem Kollegen die Information erhalten, dass es in Deutschland (ich selbst bin Ärztin aus der Ukraine) ganz normal ist, mit Sauerstofftherapie eine Sauerstoffsättigung von 89 - 92% im Schlaf zu haben. Stimmt das? Wo kann ich dieses Vitalparameterverständnis nachlesen? Können Sie mir eventuell einen Link empfehlen?
Zur Frage
Zur Frage im neuen änd
14

Путаница
9
Примеры
Путаница в месте операции
Перепутали пациента
1/30.000 ОП, 500 в год в Германии
15

Менеджемент ошибок
Индитификация
Маркирование места операции
Транспор в ОП- зал
Сheck-out
Рекомендации по профилактике хирургических манипуляций
16

Недостатки
Часто тривиальные случаи
Содержание сообщений зависимы от отправителя, поэтому сравнение качества и актуальности сообщения невозможно
Сообщения зависимы от формуляра.
Сообщения об ошибках и системы обучения должны быть дополнены и разработаны другими методами исследования обеспечения медицинской помощи

Заключение
Не обязательно делать какие-либо ошибки, чтобы учиться у них
Анонимность сообщений и независимость системы CIRS
Доступны в любое время дня и суток
Данные быстро разрабатываются и доступны для пользователей
Система пригодна для сообщений «атипических» состояний
Доступны для всех работающих в системе здравоохранения
Служит улучшению качества медицинской помощи во всех звенья здравоохранения

Самая большая ошибка, которую можно сделать в жизни- это страх сделать ошибку.
D. Bonhoeffer (1906-1945)