Нарушения нижней конечности (косолапость, дисплазия и вывих тазобедренного сустава)

Локализация.
Нижние конечности 30,5%
Верхниеконечности 13,1%
Позвоночник 8,6 %
Таз 4,93%
Шея 4,91%
Верхняя челюсть 13,1%
Мочеполовые органы 8,8%

Врожденные пороки развития
Локальные - аномалии закладки скелета в эмбриональном периоде
Генетические дисплазии тканей – врожденные коллагенопатии (хондродисплазии, остеодисплазии)
Хромосомные заболевания (синдром Дауна и другие)

Причины врожденных пороков
В.П.
ОДС
Экзогенные
Эндогенные
Генетические
Травма
Интоксикация
Вынужденное положение плода
Гестозы
Гормональные и
обменные заболевания матери
Вирусные инфекции
Хромосомные абберации
Наследственность

Дисплазия тазобедренного сустава

Дисплазия-от греч. «δυσ» (dys) — «нарушение» и «πλάθω» (plaseo) — «образую») — неправильное развитие тканей, органов или частей тела.
Дисплазия тазобедренного сустава -врожденное недоразвитие элементов сустава с сохранением эмбрионального строения

Дисплазия тазобедренных суставов составляет от 10 до 40% всех врожденных заболеваний ОДС
на 1000 новорожденных -5 врожденный вывих бедра, 16-17 дисплазия тазобедренного сустава
у девочек в 10 раз чаще.
двухсторонняя дисплазия в 1,5-2 раза чаще.
Чаще поражается левый тазобедренный сустав

Этиологические теории
Наследственная
Первичный порок закладки
Задержка внутриутробного
развития сустава
Механическая –
ягодичное предлежание
Конституционально
-гормональная
Травматическая
Патологическая –
вследствие коксита
Диспластические

Теории возникновения врожденного вывиха бедра:
1. Травматическая теория Гиппократа и А. Паре – травма беременной матки.
2. Травматическая теория Фелпса – травма тазобедренных суставов во время родов.
3. Механическая теория Людлофа, Шанца – хроническое избыточное давление на дно матки, маловодие.
4. Патологическое положение плода – Шнейдеров (1934), ягодичное предлежание, разогнутое положение ножек - Наура (1957).
5. Патологическая теория Правица (1837).
6. Теория мышечного дисбаланса – Р. Р. Вреден (1936).
7. Теория порока первичной закладки – Полет (VIII век ).
8. Теория задержки развития тазобедренных суставов – Т. С.Зацепин, М. О. Фридланд, Лоренц.
9. Вирусная теория Радулеску.
10. Тератогенное действие эндогенных, физических, химических, биологических и психогенных факторов.
11. Дисплазия нервной системы – Р. А. Шамбуров (1961).
12. Наследственная теория – Амбруаз Паре (1678), Т. С.Зацепин, Шванц, Фишкин.

Классификация дисплазии тазобедренного сустава.
A: Норма.
B: Предвывих.
C: Подвывих.
D: Врождённый вывих

Степени недоразвития тазобедренного сустава
1 степень - предвывих
Дисплазия костных и хрящевых тканей
Мышечно-связочный аппарат удерживает головку бедра в вертлужной впадине
2 степень – подвывих
Смещение головки бедра вверх и кнаружи, но головка не смещена за пределы лимбуса
З степень – вывих
Головка бедра находится вне суставной впадины

Норма

Предвывих - недоразвитие тазобедренного сустава без смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины.
Ацетобулярные углы D=300, S=310. Линия Шентона слева растянута, с небольшим уступом. Линии Омбредана по наружному краю ядер окостенения головок бедренных костей.

Дисплазия тазобедренного сустава I степени

Подвывих - недоразвитие тазобедренного сустава с частичным смещением головки бедренной кости относительно вертлужной впадины.
Ацетобулярные углы D=350, S=320. Линия Шентона справа растянута, без уступа. Линии Омбредана кнутри от шеек бедренных

Дисплазия тазобедренного сустава II степени

Вывих - недоразвитие тазобедренного сустава с полным смещением головки бедренной кости относительно суставной впадины.
Ацетобулярные углы D=380, S=370. Линии Шентона растянуты, справа с уступом. Линии Омбредана кнутри от шеек бедренных костей. Справа снижена расстояние до горизонтальной линии.
ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА - крайнее проявление дисплазии тазобедренного сустава

Дисплазия тазобедренного сустава Ш степени

Течение дисплазии
Подвывих бедра при повышенном тонусе мышц и статических нагрузках переходит в полный вывих
«недоразвитая» крыша не создает опору, головка бедра смещается вверх
суставная капсула и круглая связка растягиваются
Хрящевой лимбус вертлужной впадины уплощается, формируется «борозда» скольжения
Связки сустава растягиваются или утолщаются
Ягодичные мышцы снижают тонус
Вывих головки бедра формируется при благоприятных для того факторах:
Позиционные положения с приведением бедер
Наследственные коллагенопатии

Течение дисплазии тбс
К 2 годам впадина еще больше уплощается
Заполняется рубцовыми и жировыми тканями
Капсула сустава растягивается, истончается
дистрофия хрящевой ткани
Деформация головки бедра вследствие неправильных нагрузок и нарушения оссификации
Диафиз бедра отстает в росте
Асимметричный рост костей таза
Компенсаторный лордоз поясничного отдела позвоночника, компенсаторный сколиоз
Артроз сустава к 10 годам

Ранние клинические признаки
дисплазии тазобедренного сустава
Симптом «соскальзывания» (Маркса-Ортолани)
Укорочение нижней конечности
Наружная ротация нижней конечности
Ограничение отведения бедра
Симптом «поршня»
Смещение большого вертела кзади и вверх от седалищного бугра
Западение в Скарповском треугольнике
Симптом исчезающего пульса
Асимметрия паховых и ягодичных складок, увеличение количества кожных складок бедра
Уплощение ягодицы

Диагностика врожденного вывиха бедра у детей старше 1 года
Позднее начало ходьбы
«утиная походка» или хромота
Укорочение ноги, перекос таза
Наружная ротация конечности
Уплощение ягодицы и смещение ягодичной складки вверх
Большой вертел выше линии Розер-Нелатона
Изменено направление линии Шемакера
Изменение формы треугольника Бриана
Симптом Рэдуллеску – ощущение головки бедра при ротационных движениях

Клинические симптомы дисплазии тазобедренного сустава
- Cимптом соскальзывания, или "щелчка" (Маркса-Ортолани)
- Ограничение отведения в тазобедренном суставе
Cимптом укорочения нижней конечности
Асимметрия кожных складок
Наружная ротация нижней конечности на стороне поражения

Клинические симптомы дисплазии тазобедренного сустава

Определение индекса стабильности вправления
Первый этап
Третий этап
Градации индекса стабильности:
• Невправим
• Нестабильный (до10°)
• Условно стабильный (10-25°)
• Стабильный (больше 25°)
Второй этап

Асимметрия кожных складок определяется у ребенка с выпрямленными ногами спереди и сзади. Спереди у здорового ребенка пазовые складки должны быть симметричными, сзади ягодичные и подколенные складки тоже симметричные.

Ограничение отведения одного или обоих бедер ребенка. Этот симптом определяется следующим образом: ножки ребенка сгибают под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и разводят в стороны до упора. В норме угол отведения бедер 160 – 180°.

Укорочение ножки ребенка – определяет таким образом: ножки ребенка сгибаются в коленных и тазобедренных суставах и прижимаются к животу симметрично и по уровню стояния коленного сустава определяют укорочение соответствующего бедра.

Симптом Тренделенбурга
Положение таза и ягодичных складок при стоянии на левой ноге в норме и при врожденном вывихе левого бедра (положительный слева).

Триада Путти
Избыточная скошенность крыши вертлужной впадины
Смещение проксимального конца бедренной кости вверх и кнаружи
Позднее появление
ядер оссификации
головки бедра

Лучевая диагностика дисплазий тазобедренного сустава
Ультрасонография (с периода новорожденности до 4 мес.)
Рентгенография (с 3 - 4 месяцев)
МРТ, КТ

Рентгенография тазобедренных суставов
Показания:
возраст после 3 месяцев
Прямая проекция в положении на спине с приведенными выпрямленными бедрами

Признаки правильности укладки
Одинаковая величина и форма крыльев подвздошных костей.
Симметричная конфигурация седалищных вырезок.
Вход в таз по терминальной линии имеет заострённые очертания - менее 900, при избыточном наклоне таза более 900

Рентгенологическая диагностика дисплазии схема Hilgenreiner

Признаки правильности анатомических соотношений
Линия Омбредана-Перкинса параллельна оси туловища и отсекает край метафизарной пластинки.
Линия Шентона - плавная, дугообразная, без уступа.
Линия Кальве - плавная, дугообразная, без уступа.
Определяется плавный переход крыши вертлужной впадины в дно.
1 – линия Кальве;
2 – линия Шентона-Менарда;
3 – четырехугольник Копича;
4 – линия Омбредана-Перкинса.

Дисплазия тазобедренного сустава

Рентгенологическая классификация дисплазий тазобедренного сустава
норма
Ацетабулярный угол 25-28 градусов
d дистанция 10мм
h высота 10 мм
1 степень – предвывих
Ацетабулярный угол > 25-28 градусов
d дистанция 10мм
h высота 10 мм
2 степень – подвывих
Ацетабулярный угол > 25-28 градусов
d дистанция >10мм
h высота 10 мм
3 степень – вывих
Ацетабулярный угол > 25-28 градусов
hd дистанция >10мм
высота <10 мм

Схема изменения шеечно-диафизарного угла с возрастом.
А – у детей 1-го года жизни (1400);
Б – у взрослых (1300);
В – у пожилых (1200).

Лечение
Цель:
восстановление структурно-функциональных стереотипов
Задачи:
Формирование конгруэнтности костных элементов тазобедренного сустава и пропорциональных нагрузок
Коррекция функции мышц
Восстановление трофики тканей
Предупреждение развития вторичных деформаций
Ортопедический режим нагрузок

Функциональное лечение дисплазии тазобедренного сустава у детей
раннего возраста
Отводящая (функциональная) фиксация бедер
ЛФК, массаж
Физиотерапия

Лечение врожденного вывиха бедра
Широкое пеленание (до 1 месяца)
Подушка Фрейка (до 6 месяцев)
Шинки Виленского, стремена Павлика (до 1 –1,5 лет)
Рентгенконтроль в возрасте 9, 15 месяцев
Диспансерное наблюдение ортопеда до завершения роста скелета. Контрольная рентгенография в периоды интенсивного роста (5-7 лет, 11-14 лет)

Лечение невправившихся вывихов тазобедренного сустава
3. Закрытое вправление под наркозом
Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой с этапной сменой положения бедер (7-8 месяцев)
Функциональная фиксация бедер до 12-18 месяцев

Этапы вытяжения
Первый этап – вытяжение в горизонтальной плоскости
Второй этап – вытяжение в вертикальной плоскости
Третий этап – разведение в вертикальной плоскости

Гипсовая повязка с дистракционным аппаратом

Уменьшение отведения бедер в гипсовой повязке
через 2 месяца после вправления
Сидя
Лежа

Клинический пример успешного консервативного лечения через пять лет после начала лечения
Рентгенограммы больной Д, 1 год 2 месяца до лечения
Рентгенограммы той же больной через три года после лечения
Рентгенограммы той же больной через пять лет после лечения
Клинический результат через пять лет после начала лечения

Оперативное лечение
В возрасте от 6 месяцев. Показания:
Поздняя диагностика (старше 2 лет)
Невправимые вывихи
Простое открытое вправление
Откртытое вправление с корригирующей межвертельной остеотомией
В возрасте 5-6 лет. Показания: подвывих бедра
Внесуставные корригирующие остеотомии таза и бедра

Перинка Фрейка

Шина Кошля

Шина Виленского

Стремена Павлика

Комбинированная отводящая шина

Показания к хирургическому лечению
Тяжелые нарушения соотношения и формы компонентов сустава
Мягкотканная блокада вертлужной впадины
Отсутствие опороспособности конечности ввиду неэффективности консервативной терапии.

Классификация методов хирургического лечения
Открытое вправление (артротомия - репозиция)
Остеотомия таза с транспозицией вертлужной впадины. (По Солтеру, Хиари, Поздникину).
Остеотомия бедра при нарушених ШДУ. (деторсионно – варизирующие вмешательства)

Классическая триада
Врожденный вывих
бедра (3 года)
Открытое вправление бедра +
операция Солтера + корригирующая укорачивающая остеотомия бедра
Через 2 года

Операция при врожденном вывихе бедра
В. 6 лет

pes equina vara supinatio inflexum – врожденная эквиноварусная контрактура стопы с подвывихом таранной кости

Клинические признаки косолапости
Эквинус
Супинация
Варус
Подошвенная сгибание
Наружная торсия костей голени
Гипотрофия мышц голени

Проблема косолапости
стара, как мир.
Еще Гиппократ описывал лечение этой болезни с помощью наложения повязок. В романе Гюстава Флобера «Мадам Бовари» мы найдем героя с косолапостью, неудачное лечение которой привело к ампутации ноги. Известный всему миру поэт Байрон родился с косолапостью. Из современных известных людей c диагнозом «косолапость» можно назвать Кристи Ямагучи, получившую мировое золото в фигурном катании.

Косолапость является вторым наиболее часто встречающимся пороком развития ОДС у новорожденных (после дисплазии т/б суставов )
на 1000 новорожденных :
0,6 – 3 случая косолапости
у мальчиков в 2 раза чаще.
Двусторонняя косолапость в 2 раза чаще.

Врождённая деформация стопы - врождённая косолапость (equinovarus) и пяточно-варусная косолапость развивается в 6-7 недели беременности (внутриутробном периоде)

PES EQUINUS VARUS. Точный перевод – изогнутая вовнутрь «конская» стопа.
Cтопа при косолапости выглядит следующим образом:
Ахиллово сухожилие укорочено, пятка находится высоко и передняя часть стопы смотрит вниз (конская стопа или эквинус).
Передняя часть стопы приведена (аддукция), задняя часть - максимально повернута кнутри. Стопа стоит на внешнем крае, подвернута кнутри (супинация)
Увеличен продольный свод стопы (экскавация)
Икроножная мышца при косолапости недоразвита.
Каждый из этих компонентов может быть выражен в различной степени, таким образом, возникают многочисленные вариации одного и того же заболевания.

Классификация косолапости
Типичная форма
Легкой степени тяжести
Средней
тяжелой
Атипичная
Системная дисплазия (артрогрипоз)
Амниотические перетяжки
Паралитическая косолапость

Врожденная косолапость тяжелой степени

Атипичная форма косолапости, амниотическая перетяжка

Артрогрипоз

Паралитическая косолапость

25.03.2020
Лечение
Лечение раннее с периода новорожденности.
Коррекция начинается с консервативных мероприятий.
Взаимодополняющее сочетание оперативных и консервативных методов.
Нормальная опороспособность конечности должна быть восстановлена до начала ходьбы ребенка.
Восстановление функции стопы должно начинаться параллельно с коррекцией формы стопы.
Непрерывное наблюдение и лечение врожденной косолапости должно проводиться до окончания роста стопы ребенка.

Консервативное лечение
Массаж
Физиотерапия
Бинтование по
Финку-Эттингену
Ношение съемных
туторов

Оперативное лечение
Показания:
Отсутствие коррекции при консервативном лечении
Возраст старше 6 месяцев

Исход консервативного и оперативного лечения косолапости. Пациент С, 11 лет

Лечение врожденной косолапости у детей старшего возраста

Методика Понсети
Этапное гипсование с постепенной коррекцией стопы (4 шага)
Подкожная ахиллотомия
Ношение брейсов 23 часа в сутки на первые 3-4 месяца после коррекции, затем – на 16 часов в сутки (+ ночной сон) ДО 4-х ЛЕТ
Далее – ношение ОБЫЧНОЙ обуви

Игнасио Понсети (Ignacio Ponseti)
В 1950-е годы разработал метод лечения косолапости, основанный на детальном изучении биомеханики стопы в норме и при патологии
На сегодняшний день метод Понсети получил распространение во всем мире и введен в большинство учебных пособий и руководств по детской ортопедии в качестве «золотого стандарта»

Методика Понсети Последовательность смены повязок

Методика Понсети Ахиллотомия
Выполняется на завершающем этапе коррекции деформации

до
после
Лечение по методу Понсети.

Методика Понсети

Врожденная двусторонняя косолапость

Врожденная мышечная кривошея

Кривошея – это врожденная или приобретенная деформация шеи и неправильное положение головы.
Кривошея занимает третье место среди врожденных патологий опорно-двигательного аппарата
Эта патология может быть врожденной и приобретенной.

Причины врожденной кривошеи
родовая травма;
ишемическое омертвение (некроз) мышцы (во время родов плечико плода давит на верхнюю часть шеи, в результате развивается кислородное голодание мышцы и ее деформация);
внутриутробное проникновение в мышцу микробов с последующим развитием инфекционного миозита;
длительное наклонное положение головы плода в полости матки.

Причины и виды приобретенной кривошеи
Артрогенная кривошея возникает в результате вывиха или подвывиха шейных позвонков.
Гипопластическая - из-за недоразвитости трапециевидной или грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Дерматогенная кривошея - в результате повреждения кожи шеи, например, при ожогах.
Компенсаторная кривошея может появляется при снижении слуха или зрения.
Костная кривошея обусловлена поражением позвонков.
Неврогенная возникает при поражении нервно-мышечных образований шеи.
Рефлекторная или спастическая - при сокращении мышц шеи.

Клиническая картина
Наклон головы в сторону поражения
Поворот головы в противоположную сторону
Укорочение и утолщение грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Гемигипоплазия лица
Шейно-грудной сколиоз
Нарушение кровообращения в позвоночном бассейне

Консервативное лечение
1. Позиционное
2. Фиксация с гиперкоррекцией
3. Физиотерапия, массаж, ЛФК
Миофасциотомия, миопластика.
Оперативное лечение
Показания
Возраст старше 6 мес
Прогрессирование деформации в старших возрастных группах

Лечение