юперио сент 1

26 млн. – число пациентов в мире1
1-2% от расходов здравоохранения - расходы на ХСН в Европе и Северной Америке2
1. Ambrosy PA et al. The Global Health and Economic Burden of Hospitalizations for Heart Failure. Lessons Learned From Hospitalized Heart Failure Registries. J Am Coll Cardiol. 2014;63:1123–1133. 2. Cowie MR et al. Improving care for patients with acute heart failure. 2014. Oxford PharmaGenesis. ISBN 978-1-903539-12-5. Available online at: http://www.oxfordhealthpolicyforum.org/reports/acute-heart-failure/improving-care-for-patients-with-acute-heart-failure
Распространенность СН среди
взрослого населения в экономически
развитых странах 1-2%,
возрастает до ≥10% среди лиц > 70 лет 2
По данным ESC-HF-pilot в течение 12 мес.
у стационарных и амбулаторных больных
- смертность 17 и 7% соответственно,
частота госпитализации - 44 и 32%
соответственно.2
Статистика заболевания ХСН
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Сердечная недостаточность: определение
Клинический синдром, состоящий из основных симптомов (например, одышка, отеки голеней и усталость), сопровождающихся такими признаками, как повышенное давление в яремных венах, легочные хрипы и периферические отеки, который развивается вследствие структурной и/или функциональной патологии сердца и приводит к повышенному внутрисердечному давлению и/или неадекватному сердечному выбросу в покое и/или во время физической нагрузки
Adapted from T.A. McDonagh et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;00:1-128. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Этиология
2%
ИБС, в том числе инфаркт миокарда 40%
ГБ и вторичные АГ 35%
пороки сердца 4% (приобретенные и врожденные)
ХОБЛ 10%
кардиомиопатии 0,8% (особенно дилатационная)
миокардиты, перикардиты
заболевания с гиперкинетическим типом гемодинамики (тиреотоксикоз, анемия)
Токсическое воздействие на миокард (ЛС: химиотерапевтические препараты, цитостатики, НПВС, алкоголь, радиоизотопы
Заболевания Эндокринной системы (сахарный диабет, синдром Кушинга, феохромацитома)
Инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз)
Клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности МЗ РФ http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/134
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Классические симптомы
Одышка
Одышка в положении лежа
Ночная пароксизмальная одышка
Сниженная переносимость физической
нагрузки
Утомляемость
Отек нижних конечностей
Признаки
Повышенное яремное венозное давление
Печеночно-яремный рефлюкс
Третий тон сердца
Смещение верхушечного толчка
Шум сердца
McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847
Типичный пациент с ХСН
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Характерные для ХСН симптомы и критерии
Adapted from T.A. McDonagh et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;00:1-128. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
Одышка
Ортопноэ
Пароксизмальное ночное удушье
Снижение ТФН
Усталость, утомляемость, снижение времени на восстановление после физических нагрузок
Отек лодыжек
Повышенное давление в яремных венах
Гепатоюгулярный рефлюкс
3 тон (ритм галопа)
Латеральное смещение верхушечного толчка
Ночной кашель
Хрипы
Чувство тяжести в животе
Снижение аппетита
Депрессия
Учащенное сердцебиение
Головокружение
Синкопе
Усиление одышки при наклоне
Увеличение массы тела (>2кг/нед)
Потеря массы тела (тяжелая ХСН)
Кахексия
Кошачье мурлыканье
Периферические отеки
Крепитация в легких
Плевральный выпот
Тахикардия
Нерегулярный пульс
Дыхание Чейна-Стокса
Гепатомегалия
Асцит
Похолодание конечностей
Олигурия
Низкое пульсовое давление
Менее специфичны
Менее типичны
Типичные
Специфичные
Симптомы
Признаки
KZ/UPR/08.2022/118/503295

2022
2016
Типы ХСН
Adapted from T.A. McDonagh et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;00:1-128. doi:10.1093/eurheartj/ehab368.
Клинический протокол диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности №165 от 08.07.2022. Одобрен ОКК мед. услуг МЗ РК
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Классификация СН по ФК
Adapted from T.A. McDonagh et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;00:1-128. doi:10.1093/eurheartj/ehab368.
Клинический протокол диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности №165 от 08.07.2022. Одобрен ОКК мед. услуг МЗ РК
Клинический протокол диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности №165 от 08.07.2022. Одобрен ОКК мед. услуг МЗ РК
KZ/UPR/08.2022/118/503295

ESC HF: Классификация ХСН основана на определении толерантности к физической нагрузке за счет одышки
Тест 6-ти минутной ходьбы: ФК (NYHA, 1968 год)
Скорость ходьбы (бега) не ограничена
ФК 0 степени (в д-зе не выставляется) более 551 метра
ФК I-ой степени – объем ходьбы от 426 до 550 метров
ФК II-ой степени – объем ходьбы от 301 до 425 метров
ФК III-ей степени – объем ходьбы от 151 до 300 метров
ФК IV-ой степени – объем ходьбы до 150 метров
Budnevsky A.V et al.Diagnostic, prognostic and therapeutic potential of 6-minute walk test in patients with heart failure. 2020;19(6):2460. doi:10.15829/1728-8800-2020-2460
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Примеры диагноза
ХСН с умеренно сниженной ФВ (по Симпсону 46%) ФК III (NYHA) стадия С по АНА/АСС.
ХСН со сниженной ФВ (по Симпсону 26%) ФК III (NYHA) стадия D по АНА/АСС.
ХСН с сохраненной ФВ (по Симпсону 52%) ФК III (NYHA) стадия С по АНА/АСС.
ХСН с улучшившейся ФВ (по Симпсону 32%, в динамике 45%) ФК III (NYHA) стадия С по АНА/АСС.
Слайд разработан Абеновой А.Т. , Городской кардиологический центр г.Алматы
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Диагностический алгоритм ХСН
Adapted from T.A. McDonagh et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;00:1-128. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Диагноз маловероятен
Концентрация в плазме натрийуретического пептида В-типа (BNP) < 35 пг/мл
Концентрация N-концевого натрийуретического пептида pro-B-типа (NT-proBNP) < 125 пг/мл
Концентрация предсердного натрийуретического пептида (MR-proANP) < 40 пикомоль/л
Adapted from T.A. McDonagh et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;00:1-128. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
Определение НУП именно для исключения СН, а не для подтверждения!
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Клинические состояния, связанные с повышением уровня натрийуретических пептидов
Сердечная недостаточность
Острый коронарный синдром
Заболевание сердечной мышцы
Заболевание перикарда
Порок клапана сердца
Фибрилляция предсердий
Легочная гипертензия
Миокардит
Операция на сердце
Врожденный
порок сердца
Кардиоверсия
Возрастные изменения
Анемия
Тромбоэмболия легочной артерии
Апноэ во сне
Критический характер заболевания
Сепсис
Ожоги
Токсико-метаболические поражения
Почечная недостаточность
1.Российский кардиологический журнал 2020; 25 (S4)..2.Chaulin A. M., Duplyakov D. V. Increased natriuretic peptides not associated with heart failure. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(S4):4140. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2020-4140.
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Диагностические тесты, необходимы для проведения пациентам с подозрением на ХСН
Клинический протокол диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности №165 от 08.07.2022. Одобрен ОКК мед. услуг МЗ РК
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Каждый
второй
пациент с ХСН умирает
в течение 5 лет после установления диагноза
После первой госпитализации по поводу СН погибает
Прогноз при ХСН
J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 15;62(16):e147-239
50%
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Коварная болезнь, которая начинается до появления первых симптомов
ОКС = острый коронарный синдром; NYHA = New York Heart Association.
Kato M. The concept of heart failure: chronic diseases accompanied by an attack of acute exacerbation. In: Sato N, eds. Therapeutic Strategies for Heart Failure. Tokyo, Japan: Springer: 2018:1-15.
Риск СН но без структурных изменений и симптомов СН
Структурные изменения сердца, но без симптомов СН
Структурные изменения сердца с предшествующими или текущими симптомами СН.
Рефрактерная СН.
Сократительная способность миокарда
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Важно на амбулаторном этапе
РАННЯЯ (СВОЕВРЕМЕННАЯ) ДИАГНОСТИКА ХСН
АДЕКВАТНОЕ ВЕДЕНИЕ С ЦЕЛЬЮ СНИЖЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ И СМЕРТНОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ХСН на АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ
Клиническое руководство по ХСН, РФ 2020 http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/fedhf.pdf#page90
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Организация медицинской помощи пациентам с ХСН
Клиническое руководство по ХСН, РФ 2020 http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/fedhf.pdf#page90
KZ/UPR/08.2022/118/503295

На основании приказа МЗ РК № 178 от 11.03.2022 «Об утверждении Дорожных карт по совершенствованию оказания медицинской помощи при БСК, при инсульте, при травмах в РК на 2022-2023 годы»,
пункт 20.
запланировано
открытия кабинетов для пациентов с диагнозам ХСН в областных/городских АПО регионов.
Приказ МЗ РК № 178 от 11.03.2022 «Об утверждении Дорожных карт по совершенствованию оказания медицинской помощи при БСК, при инсульте, при травмах в РК на 2022-2023 годы»,
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Обеспечение учета пациентов с ХСН, в информационных системах МЗ РК
Исполнение приказа Управления общественного здравоохранения города о организации кабинетов ХСН.
Разработка предложений по открытию отделений/коек для пациентов с диагнозам ХСН в областных/городских кардиоцентрах регионов (по потребности) о маршрутизации пациентов с ХСН
Обеспечение открытия кабинетов ХСН в областных/городских АПО регионов
Обеспечение проведения диагностики NT‑proBNP для определения сердечной недостаточности у пациентов с ХСН
Проведение обучения врачей кардиологов по теме:
ранней диагностике ХСН (в том числе правильно классифицировать стадии А, В, С, D ХСН согласно международным стандартам);
ЭХОКГ у пациентов с ХСН;
Дорожная карта по совершенствованию оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в РК на 2022 – 2023 годы
Приказ МЗ РК № 178 от 11.03.2022 «Об утверждении Дорожных карт по совершенствованию оказания медицинской помощи при БСК, при инсульте, при травмах в РК на 2022-2023 годы»,
KZ/UPR/08.2022/118/503295

выявление пациентов с ХСН (приоритет- с умеренно сниженной и низкой ФВ ЛЖ) независимо от этиологии;
повышение качества и доступности медицинской помощи за счет реализации ряда первоочередных мер, направленных на снижение смертности при социально-значимых заболеваниях (ИБС, сердечная недостаточность, мозговой инсульт и др.);
оказание своевременной квалифицированной помощи;
направление, при необходимости, на интервенционные, кардиохирургические и аритмологические вмешательства.
Проект открытия кабинетов направлен на:
Приказ МЗ РК № 178 от 11.03.2022 «Об утверждении Дорожных карт по совершенствованию оказания медицинской помощи при БСК, при инсульте, при травмах в РК на 2022-2023 годы»,
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Кабинет ХСН
Цель кабинета - оптимизация ведения амбулаторных пациентов с хронической сердечной недостаточностью (приоритет-с умеренно сниженной и низкой ФВ)
Задачи кабинета:
1.Обеспечение проведения эффективной и безопасной терапии ХСН и квадро-терапии (для пациентов СНнФВ) со стороны врача и пациента (иАПФ/АРНИ, бета блокаторы, АМКР, иНГЛТ-2.
2.Контроль факторов риска ассоциированных с ХСН состояний.
3.Обеспечение своевременного направления на интервенционные, кардиохирургические и аритмологические вмешательства.
4.Ведение регистра ХСН.
5.Проведение школы ХСН для пациентов.
иАПФ-ингибиторы ангиотензин превращающего фермента,АРНИ-ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина, АМКР –антагонисты минералокортикоидных рецепторов, иНГЛТ-2 -ингибиторы натрий глюкозного ко-транспортера 2 типа ингибиторы
Приказ МЗ РК № 178 от 11.03.2022 «Об утверждении Дорожных карт по совершенствованию оказания медицинской помощи при БСК, при инсульте, при травмах в РК на 2022-2023 годы»,
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Алгоритм выявления ХСН и маршрут движения пациента с ХСН (независимо от этиологии)
Терапевт/ВОП
Пациенты с ССЗ:
ИБС, (наличие реваскуляризации, стентирование, АКШ), АГ, ВПС/ППС, миокардитами, КМП, ФП, нарушениями ритма и проводимости и т. Д.
Пациенты с заболеваниями некардиологического профиля:
эндокринные (СД, патологии ЩЖ), ХБП, ЖДА, онкологические пациенты после ХТ, комбинированной терапии, лучевой терапии и т.д.
Клиника ХСН (одышка, отеки, сниженная толерантность к ФН, хрипы в легких)
ЭХОКГ (ФВ ≤49 %)
Кабинет ХСН
Приказ МЗ РК № 178 от 11.03.2022 «Об утверждении Дорожных карт по совершенствованию оказания медицинской помощи при БСК, при инсульте, при травмах в РК на 2022-2023 годы»,
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Оснащение кабинета ХСН
Приказ МЗ РК № 178 от 11.03.2022 «Об утверждении Дорожных карт по совершенствованию оказания медицинской помощи при БСК, при инсульте, при травмах в РК на 2022-2023 годы»,
Рабочая зона (столы, стулья)
Персональные компьютеры на каждый стол
Принтер
Шкафы (стеллажи) для регистров пациентов
Канцелярские товары
Тонометр, фонендоскоп
Ростомер, весы
Коридор здания, где находится кабинет ХСН должен быть размечен для проведения шестиминутного теста ходьбы
Штат
Врач-кардиолог (курирующий / ответственный за программу ХСН)
Медсестра/медбрат (1 или 2)
Другие доктора могут работать в кабинете ХСН по графику
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Слайд разработан Абеновой А.Т. , Городской кардиологический центр г.Алматы
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Ежедневная сводка по кабинету ХСН за (дата) 2022г.
Приказ МЗ РК № 178 от 11.03.2022 «Об утверждении Дорожных карт по совершенствованию оказания медицинской помощи при БСК, при инсульте, при травмах в РК на 2022-2023 годы»,
1. Число осмотренных амбулаторных пациентов с ХСН –
2. Число пациентов с впервые выявленной ХСН –
2.1 Стадия A –
2.2 Стадия B –
2.3 Стадия C –
2.4 Стадия D –
3. Из числа осмотренных фракция выброса ≤30% -
4. Направлено на хирургическое лечение ХСН –
4.1 Трансплантация сердца –
4.2 LVAD –
4.3 ИКД –
4.4 СRTD –
Количество проведенных ProBNP, пациентам с ХСН –
Количество проведенных ЭхоКГ, пациентам с ХСН
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Слайд разработан Абеновой А.Т. , Городской кардиологический центр г.Алматы
КАБИНЕТ ХСН
тест 6-ти минутной ходьбы по шкале Борга (см. приложение 2)
определить ФК ХСН (см. приложение 3)
определить связь симптомов и структурных изменений миокарда (AHA/ACC) (см. приложение 4)
A
B
C
D
ФК
0
ФК
I
ФК
I-IV
ФК
IV
ОМТ
ОМТ, интервенционное или аритмологическое вмешательство, хирургические методы лечения ХСН
стадии ХСН
Амбулаторный этап
Направить в специализированное учреждение (АО «ННКЦ»)
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Приказ Министра здравоохранения РК № ҚР ДСМ-149/2020 от 23 октября 2020 г
Зарегистрирован в Министерстве юстиции РК 26 октября 2020 года № 21513
«Об утверждении правил организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями, периодичности и сроков наблюдения, обязательного минимума и кратности диагностических исследований»
1.Приказ Министра здравоохранения РК № ҚР ДСМ-149/2020 от 23 октября 2020 г
KZ/UPR/08.2022/118/503295

1.Приказ Министра здравоохранения РК № ҚР ДСМ-149/2020 от 23 октября 2020 г
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Лечение (амбулатория)
Немедикаментозное лечение:
Рекомендации по изменению образа жизни, контролю за общим состоянием, с упором на обучение самопомощи должны быть представлены пациенту, его родственникам/лицам, осуществляющими уход за пациентом, членам семьи.
В качестве немедикаментозного лечения следует рекомендовать [1, 8]:
избегать чрезмерного потребления соли (> 5 г/день);
контроль массы тела. Увеличение веса более чем на 2 кг за 3 дня требует коррекции терапии и информирования медицинского персонала;
нормализация и поддержание здоровой массы тела (ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2);
контроль количества выпитой жидкости, с ограничением потребления при прогрессировании симптомов задержки жидкости в организме. У пациентов с выраженной сердечной недостаточностью/гипонатриемией можно рассмотреть ограничение жидкости до 1,5 – 2 л/день в целях облегчения симптомов и застойных явлений. Во избежание обезвоживания в периоды высокой температуры/влажности и (или) тошноты/рвоты увеличивают ее потребление;
отказ от курения, в том числе избегать пассивного курения и потребления наркотических средств;
отказ от алкоголя при алкогольной этиологии поражения ССС и ограничение приема алкоголя до 2 порций в день для мужчин или 1 порции в день для женщин в остальных случаях (1 порция составляет 10 мл чистого спирта = количество (литры) спиртного напитка х крепость (%) х 0,789 (например, 100 мл вина, 250 мл пива);
умеренные физические нагрузки (таблица 17) вне периода обострения симптомов, минимум 20 минут 3 раза в неделю;
полноценный сон, с устранением нарушения дыхания во время сна при наличии;
ежегодная вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции при отсутствии противопоказаний
психологическая поддержка и консультация специалиста для оказания психологической помощи при наличие депрессивных расстройств, беспокойства, плохого настроения.
Клинический протокол диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности №165 от 08.07.2022. Одобрен ОКК мед. услуг МЗ РК
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Adapted from T.A. McDonagh et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;00:1-128. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
KZ/UPR/08.2022/118/503295
*Согласно показаниям, утвержденным в Республике Казахстан

Терапевтический алгоритм лечения пациентов с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ
- АПФ-1/АРНИ*
- БАБ
- МРА
- SGLT2
- петлевые диуретики
(Класс I)
Ведение больных с СН и сниженной ФВ
LVEF<35% или девайс-терапия
Не показана или невозможна
СР и LVEF≤35% и
QRS≥130
ФВ≤35% и
QRS <130 мс и
Где возможно
Если симптомы персистируют, рассмотреть
терапию класса II рекомендаций
ИКД
Неишемическая
(Класс IIa)
Ишемическая
(Класс I)
CRT-D/P
QRS 130-149 ms
(Класс IIa)
QRS > 150 ms
(Класс IIa)
Adapted from T.A. McDonagh et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;00:1-128. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
KZ/UPR/08.2022/118/503295
*Согласно показаниям, утвержденным в Республике Казахстан

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности применения)
Клинический протокол диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности №165 от 08.07.2022. Одобрен ОКК мед. услуг МЗ РК
*Трандолаприл не зарегистрирован в Республике Казахстан
KZ/UPR/08.2022/118/503295

ESC 2021: эксперты отказались от ступенчатого подхода к назначению базовых препаратов для лечения СНнФВ
Theresa A McDonagh, et al., 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, 2021;, ehab368, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
*
Ведение пациентов с СНнФВ
ESC 2016
ESC 2021
Ponikowski P et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Ключевые сообщения по АРНИ из американской рекомендации ACC/AHA/HFSA* 20221
ACC-Американский колледж кардиологии, AHA- Американская Ассоциация Сердца, HFSA - Американское общество по сердечной недостаточности.
Heidenreich P. et al. J Am Coll Cardiol. 2022 May 3;79(17):e263-e421.
AРНИ имеет высокую ценность и экономическую эффективность при СНнФВ
NEW
KZ/UPR/08.2022/118/503295

KZ/UPR/08.2022/118/503295
NEW

Vaduganathan M, et al. Lancet 2020;396:121−128
Бессобытийная выживаемость и разница между лечебным эффектом комплексной болезнь-модифицирующей терапии и обычной терапии
По сравнению с терапией иАПФ/БРА + β-блокатором комплексная терапия, включающая АРНИ+ β-блокатор + АМКР + иНГЛТ-2, обеспечивает пациентам в возрасте 55 лет дополнительные 8,3 года без СС смерти или первой госпитализации по поводу СНнФВ
Комплексная = β-блокатор,
АРНИ, АМКР, ингибитор SGLT2
Обычная = β-блокатор
и ингибитор АПФ/БРА
Разница продолжительности жизни
без значимых событий (лет)
Возраст (лет)
10
8
6
4
2
55
60
65
70
75
80
Возраст (лет)
0
100
Бессобытийная выживаемость (%)
60
65
70
75
80
85
90
80
60
40
20
0
Прогнозируемая средняя бессобытийная выживаемость
(возраст 55 лет)
Комплексная терапия 14,7 года (12,6–17,1)
Обычная терапия 6,4 года (4,8–8,0)
Разница (95 % ДИ) 8,3 года (6,2–10,7)
Комплексная
терапия
Обычная
терапия
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Коротко о патогенезе ХСН
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Миокардиальная дисфункция – самая частая причина развития ХСН
Нарушение нормального расслабления
Нарушение нормального сокращения
Adapted from J.V.V. McMurray et al. Lancet 2014;2:843
KZ/UPR/08.2022/118/503295

При ХСН происходит активация РААС и САС
САС - вазоконстрикция
Вазоконстрикция
Активность РААС ?
Вазопрессин ?
ЧСС ?
Сократимость ?
РААС - вазоконстрикция
Aнг II
AT1R
Артериальное давление ?
Тонус САС ?
Альдостерон ?
Гипертрофия ?
Фиброз ?
Задержка натрия и воды ?
Aнг-ангиотензин; AT1R- рецепторы 1 типа к ангиотензину II; РААС- ренин-ангиотензин-альдостероновая система;
САС-симпато-адреналовая система.
Levin et al. N Engl J Med. 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy .2002;22:27–42; Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology. 2012;365–371; Schrier et al. Kidney Int. 2000;57:1418−25; Schrier & Abraham N Engl J Med. 2009;341:577–85
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Дисбаланс САС, РААС и НУП - ведущий механизм прогрессирования ХСН
РААС вазоконстрикция
Aнг II
AT1R
Инактивированные фрагменты
НУП система
вазодилатация
? Артериальное
давление
? Тонус САС
? Натрийурез/диурез
? Вазопрессин
? Альдостерон
? Фиброз
? Гипертрофия
Неприлизин
САС вазоконстрикция
Артериальное давление ?
Тонус САС ?
Альдостерон ?
Гипертрофия ?
Фиброз ?
Активация РААС ?
Вазопрессин ?
ЧСС ?
Сократимость ?
Адреналин
Норадреналин
Симптомы
СН
и
прогрессирование
Анг- ангиотензин; AT1R- рецепторы 1 типа к ангиотензину II; НУП- натрийуретические пептиды; РААС- ренин-ангиотензин-альдостероновая система; САС- симпато-адреналовая система. Levin et al. N Engl J Med. 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy .2002;22:27–42; Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology .2012;365–371; Schrier et al. Kidney Int. 2000;57:1418−25; Schrier & Abraham N Engl J Med. 2009;341:577–85; Boerrigter, Burnett. Expert Opin Invest Drugs. 2004;13:643–52; Ferro et al. Circulation .1998;97:2323–30; Brewster et al. Am J Med Sci 2003;326:15–24,Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. http://ossn.ru/upload/medialibrary/003/РекомендацииОССН_МЗ_30012017.pdf
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Дисбаланс нейрогуморальных систем - ведущий механизм прогрессирования ХСН
Неприлизин
Активность системы НУП усиливается, но недостаточно для того, чтобы противостоять РААС
Анг- ангиотензин; AT1R- рецепторы 1 типа к ангиотензину II; НУП- натрийуретические пептиды; РААС- ренин-ангиотензин-альдостероновая система; САС- симпато-адреналовая система. Levin et al. N Engl J Med. 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy .2002;22:27–42; Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology .2012;365–371; Schrier et al. Kidney Int. 2000;57:1418−25; Schrier & Abraham N Engl J Med. 2009;341:577–85; Boerrigter, Burnett. Expert Opin Invest Drugs. 2004;13:643–52; Ferro et al. Circulation .1998;97:2323–30; Brewster et al. Am J Med Sci 2003;326:15–24,Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. http://ossn.ru/upload/medialibrary/003/РекомендацииОССН_МЗ_30012017.pdf
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Сакубитрил/валсартан одновременно усиливает положительные эффекты НУП и блокирует негативные эффекты РААС
Вазодилатация
? Фиброз/гипертрофия сердца
? Натрийурез/диурез
Вазоконстрикция
Фиброз/гипертрофия сердца
? Задержка натрия и воды
ANP- предсердный натрийуретический пептид; Aнг- ангиотензин; AT1 - рецепторы к ангиотензину II типI; BNP- B-тип натрийуретический пептид; цГМФ-циклический гуанозинмонофосфат; CNP-C-тип натрийуретический пептид; ГТФ-гуанозинтрифосфат; NP-натрийуретический пептиды; NPR-рецептор к натрийуретиеским пептидам; РААС-ренин-ангиотензин-альдостероновая система; Levin et al. N Engl J Med 1998;339;321–8; Gardner et al. Hypertension 2007;49:419–26. Molkentin. J Clin Invest 2003;111:1275–77; Nishikimi et al. Cardiovasc Res 2006;69:318 28Guo et al. Cell Res 2001;11:165–80; Von Lueder et al. Circ Heart Fail 2013;6:594–605; Yin et al. Int J Biochem Cell 2003;35:780–3; Mehta and Griendling. Am J Physiol Cell Physiol 2007;292:C82–97; Langenickel & Dole. Drug Discovery Today: Ther Strateg 2012;9:e131–9
KZ/UPR/08.2022/118/503295

ЮпериоТМ является первым в своем классе ингибитором рецепторов ангиотензина-неприлизина (ARNI)
ЮпериоТМ представляет собой препарат, который обеспечивает одновременное ингибирование неприлизина
и блокаду рецептора АТ11-3
ЮпериоТМ представляет собой солевой комплекс, включающий два активных компонента:2,3
сакубитрил (AHU377) - пролекарственное средство; в дальнейшем метаболизируется в ингибитор неприлизина LBQ657, и
валсартан – блокатор рецептора АТ1
в молярном соотношении 1:1
структура 3D ЮпериоТМ 2
ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitors) = ингибитор рецепторов ангиотензина-неприлизина; AT1 = ангиотензин II 1-го типа;
1. Bloch & Basile. J Clin Hypertens 2010;12:809–12; 2. Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:401–14; 3. Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 2012;9:e131–9
KZ/UPR/08.2022/118/503295

ЮпериоТМ одновременно ингибирует неприлизин (через LBQ657) и блокирует рецепторы АТ1 (через валсартан)
Ang =ангиотензин; ANP=предсердный натрийуретический пептид; AT1 = ангиотензин II 1-го типа; BNP=натрийуретический пептид типа B; CNP=натрийуретический пептид типа С; NEP=неприлизин; RAAS= ренин-ангиотензин-альдостероновая система
Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8
Расширение сосудов
? Артериальное давление
? Тонус симпатической нервной системы
? Уровни альдостерона
? Фиброз
? Гипертрофия
? Натрийурез/диурез
Неактивные
фрагменты молекулы
Неприлизин
ANP, BNP, CNP и другие
вазоактивные пептиды:
Рецептор AT1
Вазоконстрикция
? Артериальное давление
? Тонус симпатической нервной системы
? Альдостерон
? Фиброз
? Гипертрофия
Ангиотензиноген (секреция печени)
Ang I
Ang II
РААС
Сакубитрил
(AHU377; про-препарат)
Ингибирование
Улучшение
Ангиотензин I и II адреномедуллин, вещество P, брадикинин, эндотелии-1
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Сакубитрил/Валсартан способствует восстановлению баланса между РААС и системой НУП
Протективные эффекты
+
Патологические эффекты
Сакубитрил/ Валсартан
РААС:
↑ вазоконстрикция
↑ задержка жидкости
↑ АД
↑ апоптоз
↓ эндотелиальная функция
↑ фиброз
Натрийуретические пептиды:
↑ вазорелаксация
↑ натрийурез и диурез
↓ альдостерона
↓ активности САС
↓ гипертрофии/пролиферации
↑ NO
-
Adapted from Prenner, S.B., Shah, S.J. & Yancy, C.W. Curr Atheroscler Rep (2016) 18: 48. doi:10.1007/s11883-016-0603-4
Лечение болезней сердца/В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава, С.В. Моисеев, - Москва: ООО «Издательство «Медицинское
РААС- ренин-ангиотензин-альдостероновая система; НУП- натрийуретические пептиды
KZ/UPR/08.2022/118/503295

PARADIGM-HF: Сакубитрил/валсартан показал превосходство над иАПФ* по влиянию на прогноз у пациентов с СНнФВ
PARADIGM-HF: международное рандомизированное двойное слепое событийно-управляемое исследование в параллельных группах с активным контролем у пациентов с СНнФВ; медиана наблюдения 27 месяцев; n=8442
*в качестве препарата сравнения использовался эналаприл
McMurray J.J.V. et al. Eur J Heart Fail 2014;16:817–25 McMurray J.J.V. et al. Eur J Heart Fail 2013;15:1062–73
ОШ = 0.80 (95% ДИ: 0.73–0.87) p<0.001
ОШ = 0.79 (95% ДИ: 0.71–0.89) p<0.001
ОШ = 0.80 (95% ДИ: 0.71–0.89) p<0.001
20%
Снижение относительного риска сердечно-сосудистой смерти + госпитализации по причине сердечной недостаточности
Снижение относительного риска госпитализации по причине сердечной недостаточности
Снижение относительного риска сердечно - сосудистой сердечной смерти
Снижение относительного риска смерти по любой причине
ОШ = 0.84 (95% ДИ: 0.76–0.93) p<0.001
20%
16%
21%
KZ/UPR/08.2022/118/503295

АРНИ vs. иАПФ: удвоение эффекта в отношении смерти по сердечно-сосудистой причине
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Исследование PARADIGM-HF: переносимость сакубитрил/валсартана
Adapted from J.J.V. McMurray et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371(11):993-1004
пациентов продолжали принимать целевую дозу ЮпериоТМ 97 мг/103 мг × 2 раза в сутки к концу исследования
Средняя суточная доза – 375 мг
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Zile et al. Journal of the American College of Cardiology Volume 68, Issue 22, 6 December 2016, Pages 2425-2436
PARADIGM-HF (post hoc)
Лечение сакубитрилом/валсартаном почти в 2 раза чаще, чем эналаприл, снижало уровень NT-proBNP.
Риск смерти от ССЗ и госпит-й был на 59% ниже у пац-в, достигших снижения NT-proBNP до ≤1000 пг/мл, чем у пац-в б/снижения NT-proBNP
-59%
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Терапия сакубитрилом/валсартаном способствует улучшению качества жизни
Chandra A. et al. JAMA Cardiol. 2018;3(6):498-505. doi:10.1001/jamacardio.2018.0398
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Коррекция дозы сакубитрила/валсартана для конкретных групп пациентов с СНнФВ
Адаптировано из 2021 Update to 2017 ECDP for Optimization of Heart Failure Treatment, A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee
Отмена ИАПФ за 36 часов до начала АРНИ, если до этого были ИАПФ
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Юперио,
утверждена приказом МЗ РК 18.01.2022г. № N047028, N047029, N047030
ЮПЕРИОтм имеется в трех вариантах:
50 мг
100 мг
200 мг
Целевая доза - 200 мг два раза в сутки
KZ/UPR/08.2022/118/503295

Симптомный пациент на терапии иАПФ/БРА
Пациент с первичным диагнозом СНнФВ
Госпитализированный пациент после эпизода ОДСН
Пациент ХСН с коморбидным состоянием (СД, ФП, ХБП, ЖТ)
Пациент с ремоделированием миокарда после ССЗ
Каким портретам пациентов с СНнФВ показан ЮпериоТМ?
Использованные изображения не являются изображениями реальных пациентов
KZ/UPR/08.2022/118/503295

10 принципов назначения сакубитрил/валсартан
АРНИ представлен единственным препаратом, который используется в лечении ХСН - сакубитрил/валсартан, который рекомендован для снижения риска СС смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности у пациентов с СНнФВ (NYHA Class II-IV, класс рекомендации I, УД –A). 1
Является одним из препаратов 1-ой линии (наряду с ИАПФ и БРА) у пациентов с СН II–IV ФК, начинают лечение как можно раньше для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН.1,2
Рекомендуется как амбулаторным, так и стационарным пациентам с ХСН со сниженной фракцией выброса при условии переносимости. 1,3,4
Может быть рекомендован сразу после перенесенного эпизода ОДСН, назначается под контролем специалистов, при условии, если пациенту нет необходимости в увеличении дозы диуретической терапии. 1,3,4
Начальная доза 50 мг два раза в день (24/26 мг), при переводе с высоких доз иАПФ рекомендовано начинать с начальной дозы 100 мг два раза в день (51/49 мг). 1,5
Необходимо титрование до целевых доз (400 мг в сутки или 106/96 мг два раза в день) или, если она не достигнута, то до оптимальной переносимой дозе. 1
Рекомендуется начинать лечение у пациентов с уровнем сывороточного калия <5.4 ммоль/л и с САД >100 мм рт. ст.1
иАПФ должны быть отменены минимум за 36 часов перед применением сакубитрил/валсартана. Одновременное назначение иАПФ (или БРА) и сакубитрил/валсартаном противопоказано.1,5
Перед назначением сакубитрил/валсартана рекомендовано снижение доз диуретиков на 20%.1
В динамике контроль АД, сывороточного калия, креатинина, мочевины и печеночных проб.1,5
KZ/UPR/04.2022/108/444314
1. Клинический протокол диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности №165 от 08.07.2022. Одобрен ОКК мед. услуг МЗ РК 2. Seferovic P.M. et al. Eur J Heart Fail. 2019 May 26. doi: 10.1002/ejhf; 3. Pascual-Figal et al. ESC Heart Failure (Epub ahead of print) DOI: 10.1002/ehf2.12246; 4. Mauro Gori,1 et alCard Fail Rev. 2021 Mar; 7: e06.Published online 2021 Apr 5. doi: 10.15420/cfr.2020.25; 5. Адаптировано из 2021 Update to 2017 ECDP for Optimization of Heart Failure Treatment, A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee
KZ/UPR/08.2022/118/503295