Современные проблемы антибиотикорезистентности в стационаре Стафилококки Стафилококки Резистентность к метициллину (оксацилли

Современные проблемы антибиотикорезистентности в стационаре
Стафилококки
Резистентность к метициллину (оксациллину) - MRSA
Enterobacteriaceae
Резистентность к цефалоспоринам III – БЛРС
Pseudomonas aeruginosa
Полирезистентность
Основной механизм микробной резистентности
к β-лактамным антибиотикам –
выработка ферментов β-лактамаз.
Ванкомицин ими не разрушается

Ванкомицин - спектр действия
S. aureus (включая MRSA)
Коагулазо-негативные стафилококки – КНС (включая MRSЕ)
Стрептококки (группы А, В, C, D, G)
Clostridium spp.
Actinomyces spp.
Listeria spp.
Corynebacterium spp.
Bacillus spp.
Основная цель применения ванкомицина – подавление роста стафилококков и энтерококков, устойчивых к другим антибиотикам

Стафилококки
S. aureus
Раневые инфекции
Инфекции КМТ
Пневмония
Эндокардит
Остеомиелит
Инфекции МВП, ЦНС
S. epidermidis (КНС)
Инфекции катетеров и протезных устройств (биопленки)
Бактериемия у иммунокомпрометированных больных
Эндокардит
Остеомиелит
Инфекции МВП
Стафилококки делятся на: оксациллин (метициллин)чувствительные (OSSA, MSSA) и оксациллин (метициллин) резистентные (ОRSA, MRSA)

OSSA (MSSA)
60-70% всех штаммов стафилококка
Устойчивы к бензилпенициллину, аминопенициллинам (ампициллин, амоксициллин)
Чувствительны к оксациллину,
другим β-лактамам (защищенные пенициллины, цефалоспорины 1-2, карбапенемы)
В отношении их применять ванкомицин
обычно нет необходимости

ORSA (MRSA)
30-40% всех штаммов стафилококка
Наибольшая встречаемость: ОРИТ, ожоговые, ортопедические отделения
Устойчивы ко всем β-лактамам
Обычно – ассоциированная устойчивость к макролидам, линкосамидам
Чувствительны к гликопептидам (ванкомицин) , оксазолидинонам
В отношении их ванкомицин обычно – препарат выбора

ORSA (MRSA) –
угроза больному,
финансовое бремя для больницы
Выше летальность, риск осложнений
Большая длительность госпитализации
Необходимость дополнительных мер инфекционного контроля
Возможность колонизации персонала

Инфекции, вызванные КНС
(эпидермальный стафилококк)
В основном - госпитальные
Более 80% инфекций устойчивы к бета-лактамным антибиотикам и , как минимум, трем другим антибиотикам (полирезистентность)
Частая причина инфекций катетеров и протезных устройств
Постепенное прогрессирование инфекции
Необходима АБ-терапия + удаление устройства
Коагулазонегативные стафилококки (КНС) обычно чувствительны к ванкомицину. Предотвращаются повторные эпизоды инфекций, связанные с образованием биопленок

Биопленки
Колонии микроорганизмов, образующиеся на катетерах, протезах, слизистых оболочках и т.п.
Общая основа – выделяемый микробами гликокаликс
У микробов в составе биопленки снижен метаболизм, потребление питательных веществ
Снижена доступность и эффективность антибиотиков
За счет размножения в отдельных участках (или отрыва) микробы поступают в кровоток (планктонная форма) и являются причиной рецидивов инфекции

Энтерококки
S. faecalis, S. faecium
У здоровых людей – комменсалы
Этиологически значимы: тяжелые больные, нарушенный иммунитет
Природно устойчивы к цефалоспоринам
Ряд штаммов устойчив к аминопенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам
В России ванкомицинустойчивые штаммы не зарегистрированы (на Западе – описаны)
Ванкомицин активен в отношении устойчивых энтерококков (например, при инфекционном эндокардите (ИЭ)

Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита (ИЭ)
4 – 6 недель: Оксациллин 2 г 6 раз в сутки или цефазолин 2 г 3 раза в сутки + (2 недели) гентамицин 3 мг/кг/сутки в 2-3 введения
4 – 6 недель: Ванкомицин 30 мг/кг/сутки (в 2 введения) + (2 недели) гентамицин 3 мг/кг/сутки в 2-3 введения (подозрение на резистентные стафилококки или энтерококки)
При высоком риске нефротоксичности вместо ванкомицина – рифампицин (в/в 0,3 – 0,45 г 2 раза в сутки)

Эмпирическая АБТ подострого ИЭ у в/в наркоманов (3-створчатый клапан)
4 – 6 недель: Оксациллин 2 г 6 раз в сутки или цефазолин 2 г 3 раза в сутки + (2 недели) гентамицин 3 мг/кг/сутки в 2-3 введения (при клинической эффективности в течение 7 дней возможен 2-недельный курс)
4 – 6 недель: Ванкомицин 30 мг/кг/сутки (в 2 введения) + (2 недели) гентамицин 3 мг/кг/сутки в 2-3 введения (подозрение на резистентные стафилококки или энтерококки, аллергия к β-лактамам)

Ванкомицин - история
Начало применения – 1958 г.
Получен из ила (о. Борнео)
Первые промышленные препараты – низкая степень очистки (аллергия, местное действие, нефротоксичность)
Развитие технологии очистки – снижение токсичности
За полвека применения резистентность возросла незначительно

Ванкомицин – механизм действия и фармакокинетика
Блокада синтеза микробной стенки
В основном – бактерициден
При пероральном введении не всасывается
Хорошо проникает в ткани (брюшная полость, перикард, клапаны эндокарда, плевра, суставы)
Определяемые концентрации в костях, печени, селезенке
Выделяется почками, в них – высокая концентрация

Ванкомицин -
показания к применению
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ
Бактериальный эндокардит
Сепсис
Остеомиелит
Инфекции НДП (пневмония)
Инфекции кожи и мягких тканей
Инфекции ЦНС
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ
Стафилококковый энтероколит
Псевдомембранозный колит
Тяжелые, угрожающие жизни инфекции, вызванные грам-положительными микроорганизмами, резистентными к прочим антимикробным препаратам,
а также у пациентов с известными аллергическими реакциями на пенициллины и цефалоспорины.

Ванкомицин – дозирование
Взрослые с нормальной функцией почек: внутривенно 0,5 – 1 г 2 раза в день; внутрь – 0,125 г через 6 часов
При нарушенной функции почек: коррекция дозы внутривенно в соответствии с клиренсом креатинина
Дети (старше 1 месяца): внутривенно 40 мг/кг, до 1 месяца – 10-15 мг/кг

Ванкомицин – нежелательные эффекты
Нефротоксичность, ототоксичность (опаснее – в комбинации с аминогликозидами, амфотерицином)
Аллергические реакции (синдром «красного человека») – у препаратов первых выпусков
Местно-раздражающее действие (тромбофлебит) - правильное разведение, чередование мест инъекций
При быстром введении – гипотония (вводить 0,5 - 1 г в течение часа)
Изредка – лейкопения, тромбоцитопения

Ванкомицин – противопоказания
Гиперчувствительность к ванкомицину

Ванкорус не уступает зарубежным образцам
МПК для препарата ВАНКОРУС® (ванкомицина производства ОАО «Синтез») в отношении золотистого и эпидермального стафилококка, энтерококков, пневмококка, пиогенного стрептококка была практически равна таковой для Ванкомицина–Тева
(Teva Pharmaceutical Industries LtD)
C.В. Сидоренко, С.П. Резван, 2005 (Лаборатория мед. микробиологии и химиотерапии ГНЦА, Москва)
Содержание Ванкомицина В – не менее 93%

Ценовая конъюнктура рынка
Ванкомицина в РФ
* Цены по состоянию на 22.08.2007г.
**Оптовая цена ОАО «Синтез»