Анатомо-физиологические особенности носа и околоносовых пазух

Основные вопросы:
Клиническая анатомия наружного носа, полости носа и околоносовых пазух.
Физиология носа и ОНП.
Травмы носа, искривление перегородки носа.
Фурункул носа
Травмы носа, деформации перегородки носа.
Носовые кровотечения.

Наружный носа
а б
а – фронтальная проекция,
б – боковая проекция,
в – преддверие полости носа.
1. Носовые кости;
2. лобные отростки верхней челюсти;
3. латеральные хрящи носа;
4. большой хрящ крыла;
5. медиальная ножка;
6. латеральная ножка;
7. хрящ перегородки носа
в

Венозная система носа
1 – передняя лицевая вена;
2 – угловая вена;
3 – верхняя глазничная вена;
4 – кавернозный синус;
5. внутренняя яремная вена;
6. крыловидное сплетение

Перегородка носа
1 – перпендикулярная пластинка решетчатой кости;
2. подвижная часть перегородки носа;
3 четырехугольный хрящ;
4 сошник;
5. зоны роста.

Костный скелет латеральной стенки полости носа
1- лобный отросток верхней челюсти,
2- носовая кость,
3- верхняя носовая раковина,
4- средняя носовая раковина,
5- нижняя носовая раковина,
6- перпендикулярная пластинка небной кости;
7- слезная кость;
8 – клиновидно-небное отверстие
9- горизонтальная пластинка небной кости

Боковая стенка полости носа после удаления носовых раковин
1- полулунная расщелина,
2- решетчатая воронка,
3- выводное отверстие канала лобной пазухи,
4- соустья клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатой кости,
5- верхняя носовая раковина,
6- средняя носовая раковина,
7- нижняя носовая раковина,
8- валик носа,
9- выводные отверстия верхнечелюстной пазухи и передних ячеек решетчатой кости.

Остиомеатальный комплекс – картина при эндоскопии.
1- крючковидный отросток,
2- ячейки валика носа,
3- большой решетчатый пузырек,
4- перегородка носа,
5- основание средней носовой раковины,
6- передний конец средней носовой раковины,
7- общий носовой ход.

Микрофото мерцательного эпителия слизистой оболочки носа.
На поверхности реснитчатых клеток расположены около 200 тонких ресничек длиной 3-5 мкм.
Реснитчатые микроворсинки совершают направленное движение кзади по направлению к носоглотке, а в самом переднем отделе - к преддверию.

Обонятельная область полости носа.
1- обонятельные нити,
2- решетчатая пластинка решетчатой кости,
3- обонятельный тракт.

Кровоснабжение полости носа
1 – клиновидно-небная артерия,
2 – передняя решетчатая артерия
3 – задняя решетчатая артерия .

Околоносовые пазухи.
1 – лобная пазуха,
2 – пазухи решетчатой кости,
3 – верхнечелюстная пазуха,
4 – клиновидная пазуха.

Расположение пазух решетчатой кости и верхнечелюстных по отношению к орбите.
1 –пазухи решетчатой кости,
2 – орбита,
3 – верхнечелюстная пазуха,
4. альвеолярная бухта верхнечелюстной пазухи,
5. верхняя (глазничная) стенка верхнечелюстной пазухи,
6. задняя стенка верхнечелюстной пазухи

Анатомическое соотношение верхнечелюстной пазухи и корней зубов

Функции носа
Дыхательная
Обонятельная
Резонаторная
Защитная
Резонаторная

Дыхательная функция носа.
Основной поток воздуха в полости носа направляется снизу вверх дугообразно по общему носовому ходу вдоль средней носовой раковины, поворачивает кзади и книзу идет в сторону хоан.
Давление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса.
При ротовом дыхании уменьшается и отрицательное давление со стороны грудной клетки, что приводит к уменьшению дыхательной экскурсии легких и последующей гипоксии организма. Это в свою очередь ведет к развитию целого ряда патологических процессов со стороны нервной, сосудистой, кроветворной и других систем, особенно у детей.

Обонятельная функция носа.
Адекватный раздражитель - различные пахучие вещества (одоривекторы).
Нарушение обоняния может быть:
- первичное (связано с поражением рецепторных клеток, проводящих путей или центральных отделов обонятельного анализатора),
- вторичное (при нарушении притока воздуха к обонятельной области).
Виды расстройства обоняния:
- понижение (гипосмия),
- отсутствие (аносмия),
- извращение восприятия запахов
(паросмия),
- обонятельные галлюцинации, чаще в
виде дурного запаха (какосмия).

Защитная функция носа:
Рефлекс чихания и слизеотделение.
Очищение воздуха за счет:
- фильтра из волос в преддверии носа,
- мукоцилиарного клиренса при активном участии мерцательного эпителия,
- слизистого секрета,в котором содержатся обладающие бактерицидным действием лизоцим, лактоферин, иммуноглобулины.
Кондиционирование вдыхаемого воздуха
- согревание холодного и охлаждение чересчур перегретого за счет изменения объема кавернозной ткани и изменения скорости кровотока,
- увлажнение за счет секрета, выделяемого слизистыми железами, бокаловидными клетками, лимфой и слезной жидкостью (в сутки – около 500 мл).

Резонаторная функция носа
Участие в формировании индивидуального тембра и других характеристик голоса.
Нарушение резонаторной функции носа:
- закрытая гнусавость (rhinolalia clausa),
когда голос приобретает гнусавый оттенок
(при рините, риносинусите, аденоидах).
- открытая гнусавость (rhinolalia aperta) при
нарушении нормальной подвижности
мягкого неба (парез, паралич, рубцовая
деформация мягкого неба)

Эндоскопическое исследование полости носа

Фурункул носа - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей ткани.
Возникновению и неблагоприятному течению фурункула носа способствуют некоторые общие заболевания – сахарный диабет, гиповитаминоз, а также переохлаждение организма, микротравмы кожных покровов при расчесывании, ударе и др.
В воспалительном инфильтрате происходит тромбирование мелких венозных сосудов, что угрожает распространением тромба по венозным путям (v.facialis ant., v.angularis, v.ophthalmica) в область кавернозного синуса (sinus cavernosus) или другие сосуды черепа с развитием тяжелого внутричерепного осложнения и сепсиса.
У больных с частым и затяжным течением фурункула необходимо исследовать кровь и суточную мочу на сахар для исключения диабета. В момент наибольшего подъема температуры исследуют кровь на стерильность. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам

Лечение при фурункуле носа
Хирургическое:
широкое вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротических тканей и налаживанием дренажа производится по экстренным показаниям в стадии абсцедирования фурункула,
полость абсцесса дренируется резиновой полоской, накладывается повязка с гипертоническим раствором 10% хлорида натрия, которую необходимо периодически увлажнять тем же раствором.
Консервативное:
- показано в стадии инфильтрации,
- массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия,
- антигистаминная терапия, анальгетики, витамины, рациональное питание, жаропонижающие и противовоспалительные средства,
- при угрозе орбитальных и внутричерепных осложнений больному увеличивают дозу или назначают другую группу антибиотиков и проводят антикоагулянтную терапию

Травмы носа.
Травмы носа и околоносовых пазух - наиболее частые повреждения не только ЛОР-органов, но и всего человеческого тела.
Различают травмы военного и бытового характера (производственные, спортивные, транспортные и др.).
Травмы носа могут быть открытыми - с повреждением кожного покрова, или закрытыми - без повреждения кожного покрова.

Различные формы переломов костей носа

Классификация наружных деформаций носа:
Риносколиоз – боковое смещение носа
Ринокифоз – деформация носа с образованием горба
Ринолордоз – западение спинки носа (седловидный нос)
Платириния – приплюснутый нос
Брахириния – чрезмерно широкий нос
Лепториния – чрезмерно узкий (тонкий) нос

Травмы околоносовых пазух:
Травмы лобных пазух приводят к перелому ее передней стенки, что проявляется косметическим дефектом, западением в этой области и может сопровождаться нарушением проходимости лобно-носового соустья.
Повреждение решетчатой кости нередко сопровождается разрывом слизистой оболочки и появлением подкожной эмфиземы на лице.
Перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи может проявляться западением и деформацией в этой области и сочетаться с повреждением орбитальной стенки, глазного яблока, скуловой кости и решетчатого лабиринта.
Перелом клиновидной кости по существу является переломом основания черепа, встречается редко и может сопровождаться повреждением зрительного нерва и стенки внутренней сонной артерии со смертельным кровотечением или образованием посттравматической аневризмы

Пальце-пальцевая и пальце-инструментальная репозиция костей носа

Деформации перегородки носа - естественное (связанное с особенностями роста) или приобретенное (травматическое) стойкое смещение костных или хрящевых структур перегородки носа, сопровождающееся нарушением носового дыхания.
Различают три вида деформаций перегородки носа: искривление, гребень и шип; нередко встречаются их сочетания.

Лечение при деформации перегородки носа хирургическое – септопластика.
Операция заключается в поднадхрящнично-поднадкостничном удалении искривленных участков хрящевого и костного остова перегородки носа с целью расширения носовых ходов и улучшения носового дыхания.
При наличии компенсаторной гипертрофии носовых раковин одновременно с септопластикой выполняется одна из дополнительных операций: щадящая нижняя конхотомия, подслизистая вазотомия, латероконхопексия и др.

Носовые кровотечения
В 85% случаев носовое кровотечение является симптомом какого либо соматического заболевания, в 15% оно может быть вызвано заболеваниями полости носа и околоносовых пазух.
В зависимости от причин, вызвавших кровотечение, различают травматические (в основном местного характера) и симптоматические (как общего, так и местного характера) носовые кровотечения.

Симптоматические кровотечения бывают проявлением:
- сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертония, атеросклероз),
- заболеваний почек (нефросклероз, почечная гипертония),
- болезней системы крови и изменений сосудистой стенки (гемофилия, болезнь Ослера-Рандю, геморрагическая тромбостения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, болезнь Шенлейна-Геноха, капилляротоксикоз, геморрагическая телеангиэктазия),
- заболеваний органов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемацитобластоз и др.)
- других факторов: гипо- и авитаминозы, особенно витамина С, викарные, конкометирующие и др.

Носовые кровотечения различают по объему кровопотери:
Незначительное кровотечение, при котором кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течении короткого времени.
Умеренное кровотечение - от нескольких десятков миллилитров до 200 мл у взрослого. Изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы.
Тяжелое кровотечение - объем потерянной крови превышает 200 мл, достигая иногда 1 литра и более. Резко нарушается гемодинамика – падает артериальное давление, пульс становится нитевидным.

Оценка степени кровопотери по показателям крови

Лечение при носовом кровотечении
Остановка уже имеющегося кровотечения (см. ниже)
Предупреждение рецидивов:
- гипотензивная терапия,
- гемостатические средства: витамины К, С, Р, рутин, раствор аминокапроновой кислоты, дицинон, глюконат кальция, памба,
- переливание крови и кровезаменителей,
- седативные средства

Методы остановки носового кровотечения:
Прижатие крыла носа к перегородке, введение в передний отдел кровоточащей половины носа ватного шарика, смоченного 3% раствором перекиси водорода.
Туширование кровоточащего участка 40-50% раствором нитрата серебра.
Отслойка слизистой оболочки кровоточащей зоны.
Передняя тампонада носа.
Задняя тампонада.
Трансмаксиллярная операция на решетчатом лабиринте.
Перевязка наружной сонной (передней и задней решетчатой) артерии

Передняя тампонада носа

Задняя тампонада носа – этапы операции