Ангиография

это рентгенологический метод исследования
различных сосудов и органов,
кровоснабжаемых этими сосудами, путем
введения в них контрастных веществ и
регистрацией всех фаз кровотока.
Ангиография

Первая ангиограмма
S.Baum “Abram’s angiography, vascular and interventional radiology”, 4th ed., Little Brown @ Co, New York, 1997.
– наливка артерий ампутированной руки пастой Teichman, содержащей свинец
(Haschek E., Lindenthal O.T., 1896)

Первые прижизненные ангиограммы
Berberich, 1923
S.Baum “Abram’s angiography, vascular and interventional radiology”, 4th ed., Little Brown @ Co, New York, 1997.
Brooks, 1924
Флебограммы бедра
Артериограммы голени

Этапы ангиографического исследования
Определение показаний и противопоказаний
Подготовка больного (бритье области пункции, анальгетики за 30 минут до исследования)
Пункция и катетеризация сосуда
Введение контрастного вещества и регистрация изображения
Удаление катетера
Послеманипуляционный гемостаз
Послеоперационное наблюдение

Подготовка для ангиографии
Определение показаний для ангиографии
Информированное согласие пациента
Определение противопоказаний (например, аллергия)
Лабораторные данные (коагулограмма, тромбоциты, функция почек)
Внутривенный катетер для гидратации
Исследование натощак
Бритье области пункции сосуда

Показания для ангиографии
Заболевания сосудистой системы (сужение, окклюзия, аневризма)
Артерио-венозные мальформации (АВМ)
Артерио-венозные фистулы (АВФ)
Опухоли различных органов (злокачественные и доброкачественные)
Кровотечение из различных органов
Тромбоэмболия легких (ТЭЛА)

Противопоказания для ангиографии
Абсолютные – нестабильное состояние
пациента
Относительные:
Недавний ИМ, выраженная аритмия
Выраженная реакция на контрастное вещество в анамнезе
Нарушение функции почек
Коагулопатия
Невозможность находится в горизонтальном положение (например, хроническая сердечная недостаточность)
Беременность

Нормальные лабораторные показатели для ангиографии
МНО* < 1,5
Частичное протромбиновое время < 36
Тромбоциты > 50 000
Креатинин < 120-140
* МНО - международное нормализованное отношение

Процедура ангиографии проводится в специализированных кабинетах. Эти кабинеты отвечают всем требованиям операционной по условиям соблюдения правил асептики и антисептики.
Для проведения ангиографии используется специализированный рентгеновский аппарат с горизонтальным столом и одной, реже, двумя рентгеновскими трубками, соединенными с электронно-оптическим усилителем изображения (ЭОП). Получение динамических изображений ведется с помощью скоростной рентгенографии или флюорографии, а их регистрация – съемкой на пленку, видеозаписью или цифровой записью.
Для проведения ангиографии необходимы автоматический инжектор (шприц) для дозированного введения контрастного препарата, набор специальных инструментов для пункции сосуда, проводники, катетеры разных диаметров и конструкции, а также ряд медикаментов.
Проведение ангиографии

Ангиографию начинают с пункции сосуда и его катетеризации, проводимой по специальному проводнику. Для введения проводника используют крупный сосуд, через который можно осуществить доступ в исследуемый сосуд.
Для артериографии используют бедренную, лучевую, плечевую, подмышечную артерии. Чаще всего используется доступ через правую бедренную артерию в паховой области. При непроходимости периферических артерий иногда приходится выполнять пункцию и катетеризацию брюшной аорты – транслюмбальная ангиография.
Для выполнения флебографии используют бедренную, кубитальную, яремную или подключичную вены.
Проведение ангиографии

Места пункции артериальной системы
для проведения ангиографии
●
●
●
●
●
Трансаксиллярный доступ
Трансбрахиальный доступ
Трансфеморальный доступ
Трансрадиальный доступ
●
Транслюмбальный доступ

Тест Аллена

Тест Аллена
а) выполняется пальцевое прижатие лучевой и локтевой артерий исследователем, при этом исследуемый сжимает кисть в кулак и разжимает ее 10-15 раз; кисть бледнеет, пациент испытывает затруднения движений в пальцах или небольшую боль.
б) исследователь отпускает локтевую артерию - в случае нормального функционирования аркады кисти цвет ее быстро восстанавливается; если имеет место разобщение глубокой и поверхностной дуг , кисть остается в состоянии ишемии. Проводить трансрадиальную катетеризацию у такого пациента нельзя.

Методика Сельдингера
Основным способом катетеризации сосуда является методика, предложенная шведским ученым S.I. Seldinger (1921-1998) в 1953 году.
Процедура включает в себя несколько этапов. Пункцию сосуда осуществляют специальной иглой, состоящей из канюли и колющего стилета. После пункции стилет убирают и через канюлю в просвете сосуда продвигают металлический проводник с атравматичным кончиком, а затем - катетер - до интересующего врача сосуда. Контроль за продвижением катетера осуществляется периодическим включением рентгенотелевидения (флюороскопически). При этом для визуализации сосуда и определения места нахождения кончика катетера, автоматическим инжектором или вручную периодически вводят небольшое количество контрастного вещества.
Во время всей процедуры ведется мониторинг состояния пациента (контроль ЭКГ, АД, дыхания).

Основным способом катетеризации сосуда является методика, предложенная шведским ученым S.I.Seldinger в 1953 году.
Пункция сосуда специальной иглой Ø 1,2 мм под местной анестезией (видео 1)
Введение гибкого металлического проводника через просвет канюли
Удаление канюли
Введение по проводнику в просвет сосуда катетера (видео 2)
Установка катетера в необходимом месте
Нажмите на изображение
для запуска видео
Процедура включает в себя
несколько этапов:
Нажмите на изображение
для запуска видео

Введение катетера
В настоящее время 4-й этап катетеризации дополнен следующим – первоначально по проводнику вводится тонкостенный катетер-интродьюсер с гемостатическим клапаном.
Через просвет интродьюсера можно заменять во время исследования катетеры различной кривизны без потери крови и риска последующей послеоперационной гематомы.

Различные виды пункционных игл для ангиографии
1 – стандартная игла без мандрена 18 G (наружный Ø 1,3 мм, внутренний Ø 1,0 мм)
2 – игла без мандрена 21 G для минипункции (наружный диаметр 0,8 мм, внутренний Ø 0,6 мм)
3 – игла с мандреном 18 G (наружный Ø 1,3 мм, внутренний Ø 1,0 мм )
4 – игла с тефлоновым катетером 18 G (наружный Ø 1,3 мм, внутренний Ø 1,0 мм)
Пункционные иглы 1,3,4 используются для пункции крупных сосудов (бедренные, подключичные), игла 2 для пункции лучевой или плечевой артерии

Металлический проводник
повышенной жесткости Amplatz длиной 260 см диаметром 0.035″(0,89 мм) и кончиком J-типа кривизной 3 мм
кончик J-типа кривизной 3 мм

Ангиографические катетеры
Селективные катетеры
Коронарные катетеры

Регистрация изображения
После установки катетера в нужном месте он подсоединяется к автоматическому шприцу-иньектору большой вместимости (150-200 мл), выбирается объем и скорость введения контрастного вещества и производится скоростная рентгенсъемка с регистрацией контрастного изображения сосудов и питаемых ими органов (видео).
Нажмите на изображение
для запуска видео

Виды ангиографии

Виды ангиографии

Фазы ангиографии

Методы регистрации ангиографического изображения
Дигитальная субтракционная ангиография (ДСА)
Дигитальная ангиография
Видеозапись
Рентгенокинематография (коронарография)*
Флюороангиография*
Крупноформатная пленочная ангиография (35,6x35,6 см)*
* - метод в настоящее время не используется

Принцип дигитальной субтракционной ангиографии

Дигитальная субтракционная ангиография (схема)

Осложнения ангиографии

Внепросветное введение
контрастного вещества при пункционной транслюмбальной аортографии

Осложнения ангиографии – артериовенозная фистула

Эмболизация артерио-венозного соустья, возникшего после коронарографии
Катетер в бедренной артерии
Бедренная вена

Ложная аневризма бедренной артерии
Сонография
МРТ

Виды общей ангиографии
в зависимости от области контрастирования

Виды селективной ангиографии
в зависимости от объекта контрастирования

Методы визуализации
портальной вены

Методы визуализации
портальной вены
Возвратная портография
Заклиненная печеночная флебография
3
1
2
5
4
1 – катетер в чревном стволе,
2 – селезеночная вена,
3 – воротная вена,
4 – катетер в правой печеночной вене,
5 – сегментарная внутрипеченочная ветвь
воротной вены.

Методы визуализации
портальной вены
Спленопортография
2
1
3
1
1 – воротная вена,
3 – селезеночная вена
2 – верхняя брыжеечная вена,

Нормальная рентгеноангиографическая анатомия артериальной системы

Каротидная артериография справа
в 2-х проециях
1 – наружная сонная артерия
1
3
2
1
2
1
Прямая проекция
Боковая проекция
2 – внутренняя сонная артерия
3 – общая сонная артерия

Отхождение левой общей сонной артерии от брахиоцефального ствола –
вариант кровоснабжения
Правая позвоночная артерия
Правая общая сонная артерия
Левая общая сонная артерия
Правая подключичная артерия
Брахиоцефальный ствол

Артериограмма левой подключичной артерии
Левая подключичная артерия
Левая позвоночная артерия
Внутренняя грудная артерия

Ретроградная трансбрахиальная катетеризация
Подмышечная артерия
Подключичная артерия

Артериография правой позвоночной артерии
в 2-х проекциях
Прямая проекция Боковая проекция

Артериография левой венечной артерии
1 – конус аорты
2 – передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ)
3 – ветвь тупого края (ВТК)
4 – диагональная ветвь (ДВ)

Артериография правой венечной артерии

Брюшная аортография
1
2
2
3
1 – чревный ствол
2 – почечные артерии
3 - бифуркация аорты

Целиакография
1 – чревный ствол
2 – общая печеночная артерия
3 – селезеночная артерия
4 – собственная печеночная артерия
5 – желудочно-двенадцатиперстная
артерия

Суперселективная катетеризация ветвей чревного ствола
2
4
5
7
6
5
2 – общая печеночная артерия
4 – собственная печеночная артерия
5 – желудочно-двенадцатиперстная артерия
(обозначения как на пред. слайде)
6 – правая печеночная артерия
7 – левая печеночная артерия

1 – правая печеночная артерия
2 – пузырная артерия
3 – артерия 5-го сегмента печени
↔ - просвет желчного пузыря между его стенками
Артериография правой печеночной артерии

1 – катетер в устье диафрагмальных артерий
2 – правая и левая диафрагмальные артерии
3 – правый надпочечник
4 – левый надпочечник
5 – диафрагмальная веть
Артериография диафрагмальных артерий

Селективная артериография левой почки

Варианты кровоснабжения почек
– три почечные артерии справа и слева
Брюшная аортография
1
2
3
1 – верхняя почечная артерия
3 – нижняя почечная артерия
2 – средняя почечная артерия

Тазовая аортография
3 – наружные подвздошные артерии,
4 – внутренние подвздошные артерии
1 – брюшная аорта,
2 – общие подвздошные артерии,

Бедренная артериография
1 – общая бедренная артерия,
2 – поверхностная бедренная артерия,
3 – глубокая бедренная артерия,
4 – головка бедренной кости

1 – общая бедренная артерия
2 – глубокая бедренная артерия
3 – поверхностная бедренная артерия
4 – подколенная артерия
5 – артерии голени
Артериография
левой нижней конечности

Артериография левой голени
1 – подколенная артерия
2 – передняя большеберцовая артерия
3 – задняя большеберцовая артерия
4 – малоберцовая артерия

Нормальная рентгеноангиографическая анатомия венозной системы

Верхняя полая вена и ее притоки
1
2
1
2
6
4
7
5
7
3
1 – верхняя полая вена,
2 – правая безымянная вена,
3 – левая безымянная вена,
4 – правая подключичная вена,
5 – левая яремная вена,
6 – правая яремная вена,
7 – вены щитовидной железы

Флебография верхней конечности
1 – плечевая вена
2 – венозный клапан
3 – подмышечная вена

Нижняя полая вена
и ее притоки
1
3
2
4
5
6
6
К
К – катетер проведен через правую бедренную вену в нижнюю полую вену
1– правая общая подвздошная вена
2 – левая общая подвздошная вена
3 – нижняя полая вена (инфраренальный сегмент)
4 – правая почечная вена
5 – нижняя полая вена (печеночный сегмент)

Селективная ангиопульмонография слева
1 – катетер проведен через нижнюю полую вену, правые отделы сердца в левую легочную артерию
2 – верхнедолевая легочная артерия
3 – нижнедолевая легочная артерия

Флебография непарной вены
в 2-х проекциях

Флебография левой внутренней грудной вены
1 – левая безымянная вена
2 – катетер в устье вены
3 – левая внутренняя грудная вена
4 – правая внутренняя грудная вена (заполняется через коллатерали)

Флебография средней печеночной вены
1 – диафрагма
2 – средняя печеночная вена

Флебография сегментарной вены печени

Флебография левой почки
1- катетер через правую бедренную вену и нижнюю полую вену проведен в левую почечную вену
2 – нижняя полая вена
3 – левая почечная вена
4 – сегментарные почечные вены
5 – семенная вена

Флебография яичниковых вен
1 – левая яичниковая вена
1
3 – правая яичниковая вена
2 – вены матки

Восходящая флебография левой голени

Вопросы для самопроверки

Пункция по Сельдингеру включает в себя:
Пункция сосуда
Обнажение сосуда
Введение проводника
Перевязка сосуда
Введение интродьюсера
Верно – а- 1,3,5; б- 2,4; в – верно все
Вопрос №1

Аллергические (на контрастные вещества)
Технические (в месте и вне пункции)
Политические
Климатические
Верно – а- 1,2; б- 2,4; в – верно все
Осложнения ангиографии бывают следующих видов:
Вопрос №2

Определите метод исследования и сосуды
1
Вопрос №3

Определите метод исследования и сосуды
Вопрос №4

Определите метод исследования и сосуды
1
3
2
4
5
6
6
К
Вопрос №5

Определите метод исследования и сосуды
Вопрос №6