Анафилактический Шок

План
Определение анафилактического шока.
Этиология и патогенез.
Клиническая картина.
Диагноз и дифференциальный диагноз.
Лечение.
Профилактика.

Определение анафилактического шока
Анафилактический шок - системная генерализованная аллергическая реакция немедленного типа на повторное введение аллергена в результате быстрого массивного иммуноглобулин-Е опосредованного выделения медиаторов из тканевых базофилов (тучных клеток) и базофилов периферической крови.

Термин "анафилаксия" (греч. ana—обратный и phylaxis—за­щита) был введен P.Portier и C.Richet в 1902 г. для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак на повторное введение им экстракта из щупалец актиний. Аналогичную анафилактическую реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок описал в 1905 г. русский патолог
Г.П. Сахаров. Вначале анафилаксия считалась экспериментальным феноменом. Затем аналогичные реакции были обнаружены у людей.
Их стали обозначать как анафилактический шок.

Скорость возникновения анафилактического шока — от нескольких секунд или минут до 2 часов от начала контакта с аллергеном.
В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Однако большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока.

Этиология и патогенез
Анафилактический шок может развиться при введении в организм лекарственных и профилактических препаратов, применении методов специфической диагностики и гипосенсибилизации как проявление инсектной аллергии и очень редко — при пищевой аллергии.
Почти любой лекарственный или профилактический препарат может сенсибилизировать организм и вызвать шоковую реакцию. Одни препараты вызывают эту реакцию чаще, другие реже, что зависит от свойств препарата, частоты его применения и путей введения в организм.

На частоту и время развития анафилактического шока вли­яет путь введения аллергена в организм. Отмечено, что при па­рентеральном введении аллергена реакции типа анафилактичес­кого шока наблюдаются чаще, чем при введении любым другим путем. Особенно опасно внутривенное введение препарата. Анафилактические реакции при парентеральном пути введения аллергена развиваются в течение часа (иногда немедленно, "ни кончике иглы").

В основе патогенеза анафилактического шока лежит реагиновый механизм. В результате освобождения медиато­ров падает сосудистый тонус и развивается коллапс. Повышает­ся проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, что спо­собствует выходу жидкой части крови в ткани и сгущению кро­ви. Объем циркулирующей крови снижается. Сердце вовлекает­ся в процесс вторично.

Клиническая картин
Клинические проявления анафилактического шока обусловлены сложным комплексом симптомов и синдромов со стороны ряда органов и систем организма. Шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет на клиническую картину и тяжесть течения анафи­лактического шока.

В зависимости от скорости развития реакции на аллерген выделяют следующие формы анафилактического шока:
молниеносная — шок развивается в течение 10 мин;
немедленная — дошоковый период длится до 30–40 мин;
замедленная — шок проявляется через несколько часов.
Тяжесть анафилактического шока определяется промежутком времени от момента поступления аллергена до развития шоковой реакции.

Молниеносная форма
Развивается через 1–2 мин после поступления аллергена. Иногда больной не успевает даже предъявить жалобы.
Молниеносный шок может возникать без предвестников или с их наличием (чувство жара, пульсация в голове, потеря сознания).
При осмотре отмечается бледность или резкий цианоз кожи, судорожные подергивания, расширение зрачков, отсутствие реакции их на свет.
Пульс на периферических сосудах не определяется. Тоны сердца резко ослаблены или не выслушиваются.
Дыхание затруднено. При отеке слизистых оболочек верхних дыхательных путей дыхание отсутствует.

Тяжелая форма
Развивается через 5–7 мин после введения аллергена.
Больной жалуется на ощущение жара, нехватку воздуха, головную боль, боль в области сердца. Затем появляются цианоз или бледность кожи и слизистых оболочек, затрудненное дыхание, артериальное давление не определяется, пульс — только на магистральных сосудах.
Тоны сердца ослаблены или не выслушиваются.
Зрачки расширены, реакция их на свет резко снижена или отсутствует.

Анафилактический шок средней тяжести
Наблюдается через 30 мин после поступления аллергена.
На коже появляются аллергические высыпания.
В зависимости от характера предъявляемых жалоб и симптоматики различают 4 варианта анафилактического шока средней тяжести:

Кардиогенный вариант — наиболее распространенный. На первый план выступают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности (тахикардия, нитевидный пульс, снижение артериального давления, ослабленные тоны сердца). Иногда — выраженная резкая бледность кожи (причина — спазм периферических сосудов), в других случаях отмечается мраморность кожи (причина — нарушение микроциркуляции).
На электрокардиограмме — признаки ишемии сердца. Нарушение дыхательной функции не наблюдается.

Астмоидный, или асфиктический вариант. Дыхательная недостаточность проявляется бронхоспазмом. Может развиться отек альвеолокапиллярной мембраны, блокируется газообмен. Иногда удушье обусловлено отеком гортани, трахеи с частичным или полным закрытием их просвета.
Церебральный вариант. Наблюдаются: психомоторное возбуждение, чувство страха, сильная головная боль, потеря сознания, тонико-клонические судороги, сопровождающиеся непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. В момент судорог может наступить остановка дыхания и сердца.
Абдоминальный вариант. Появляются резкая боль в верхней части брюшной полости, симптомы раздражения брюшины. Картина напоминает перфоративную язву или кишечную непроходимость.

Изменения кожи и/или слизистых оболочек
Зачастую они – первый признак, сопровождающий более 80 % анафилактических реакций.
· Они могут быть незначительными или существенными.
· Возможны изменения только кожи, только слизистых или и кожи и
слизистых оболочек.
· Возможна эритема - очаговая или генерализованная красная сыпь.
· Возможна крапивница (также называемая сыпью или папулами), которая может появиться на теле где угодно. Высыпания могут быть бледными, розовыми или красными, а также могут быть похожими на укусы насекомых или ожоги крапивой. Они могут быть различных форм и размеров, и часто сопровождаются гиперемией лица и зудом.
· Отек Квинке сходен с крапивницей, но сопровождается отеком
глубжележащих тканей, обычно век и губ, и, иногда, рта и глотки.

Кожные проявления анафилаксии

Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз анафилактического шока в большей части случаев не представляет затруднений:
непосредственная связь бурной реакции с инъекцией лекарственного препарата или ужалением насекомым
характерные клинические проявления без труда позволяют поставить диагноз анафилактического шока.

В постановке правильного диагноза одно из главных мест отводится аллергологическому анамнезу, если его удается собрать.
Как правило, развитию анафилактического шока в анамнезе предшествуют более легкие проявления аллергической реакции на какой-то медикамент, пищевой продукт, ужаление насекомым или симптомы холодовой аллергии.
При развитии молниеносных форм шока, когда больной не успевает сказать окружающим о контакте с аллергеном, диагноз может быть поставлен только ретроспективно.

Дифференцировать анафилактический шок необходимо от:
острой сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда,
эпилепсии (при судорожном синдроме с потерей сознания,непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием),
внематочной беременности (коллаптоидное состояние в сочетании с резкими болями в низу живота и кровянистыми выделениями из влагалища),
солнечных и тепловых ударов,
синокаротидных обмороков
и т.д.

Лечение
Исход анафилактического шока часто определяется своевременной, энергичной и адекватной терапией, которая направлена на
выведение больного из состояния асфиксии,
нормализацию гемодинамического равновесия,
снятие аллергической контрактуры гладкомышечных органов,
уменьшение сосудистой проницаемости и предотвращение дальнейших аллергических осложнений.
Медицинская помощь больному, находящемуся в состоянии анафилактического шока, должна производиться четко, быстро, в правильной последовательности.

Обязательные противошоковые меры на месте возникновения анафилактического шока.
Все инъекции выполняются внутримышечно, чтобы не терять время на поиск вен.
Если шок возник при внутривенном введении лекарства-аллергена, иглу оставляют в вене и через нее вводят лекарства.

Вводят:
адренергические препараты в место введения лекарственного аллергена (эпинефрин 1 мл - 0,1% раствора),
глюкокортикоиды (преднизолон из расчета 1-2 мг/кг веса больного или дексаметазон 4-20 мг, гидрокортизон 100-300 мг),
антигистаминные препараты (прометазин 2-4 мл - 2,5% раствор, хлоропирамин 2-4 мл - 2% раствор, дифенгидрамин 5 мл - 1% раствор),

продолжение...
ксантины при бронхоспазме и затруднении дыхания (аминофиллин 1-2 мл 24% раствор),
сердечные гликозиды (дигоксин 0.025% -1 мл в 20 мл физиологического раствора внутривенно),
дыхательные аналептики (кордиамин 1 мл подкожно),
высокоактивные диуретики (фуросемид по 0.02 - 0.04 г 1 раз в день внутривенно или внутримышечно) при отеке легких .

При отсутствии терапевтического эффекта через 10-15 минут введение указанных лекарственных средств повторяют.
При введенном лекарстве-аллергене в область конечностей накладывают жгут выше места инъекции и обкалывают это место эпинефрином, разведенным физиологическим раствором 1:10.
При пероральном приеме лекарства-аллергена промывают желудок, если позволяет состояние больного.

При отсутствии эффекта от интенсивной терапии приступают к реанимационным мероприятиям.
Они предполагают закрытый массаж сердца, интубацию или трахеостомию.
При острой асфиксии проводится вентиляция легких с помощью дыхательных аппаратов.
При остановке сердца внутрисердечно вводят эпинефрин.
При эпилептическом статусе и нормальном артериальном давлении вводят 1-2 % раствора хлорпромазина (или 2-4 мл 0,5 % раствора диазепама).

После купирования острой симптоматики в течение 1-2 недели проводят дополнительное лечение десенсибилизирующими, дегидратационными, дезинтоксикационными и кортикостероидными средствами.

Профилактика
Для предупреждения развития анафилактического шока на медикаменты рекомендуется: подробно и тщательно собирать индивидуальный и семейный аллергологический анамнез (с обязательной записью в амбулаторной или стационарной истории болезни), относя пациента к группе "А" (без отягощенного анамнеза) или группе "Б" (с отягощенным анамнезом)

продолжение...
пациентам группы "А" и лицам, относящимся к группам риска (в анамнезе бронхиальная астма, крапивница, экзема, васкулит, грибковые заболевания кожи, заболевания нервной и эндокринной систем и т.д.), терапию можно проводить в амбулаторных и стационарных условиях после предварительной постановки провокационной подъязычной пробы (для водорастворимых, неводорастворимых и комбинированных препаратов)

продолжение...
пациентам группы "Б" лечение проводят только в стационарных условиях после предварительного обследования на лекарственные аллергены с помощью специфических иммунологических или биофизических тестов.