Артериальная гипертензия лекция

Георгий Фёдорович Ланг
1875 - 1948

Cтадии гипертонической болезни
ГБ I стадии предполагает наличие АГ, при отсутствии поражения ОМ
ГБ II стадии – наличие АГ и присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней (сердце, сосуды, почки, головной мозг)
ГБ III стадии - АГ и ассоциированные клинические состояния

Классификация симптоматических АГ
Почечные
- Паренхиматозные и интерстициальные заболевания почек (гломерулонефрит, хронический пиелонефрит и др.)
- Реноваскулярная патология (атеросклероз почечной артерии, аневризмы почечной артерии, васкулиты, тромбоз и др.)
- Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (поликистоз, дистопия почек и др.)
- Вторичные поражения почек при туберкулезе, СКВ, системной склеродермии и др
Эндокринные гипертонии
- Феохромоцитома.
- Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)
- Идиопатическая гиперплазия коры надпочечников (псевдопервичный гиперальдостеронизм)
- Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга
- Токсический зоб
- Акромегалия

Классификация симптоматических АГ
Гемодинамические (при поражении сердца и крупных сосудов)
- Атеросклероз аорты
- Стенозирующее поражение сонных и вертебробазилярных
артерий
- Коарктация аорты
- Недостаточность аортальных клапанов
- Полная атриовентрикулярная блокада
Нейрогенные гипертонии (при заболеваниях нервной системы)
- Сосудистые заболевания и опухоли мозга
- Воспалительные заболевания ЦНС (энцефалит, менингит,
полиомиелит, диэнцефальный синдром)
- Травмы мозга (посткоммоционный и постконтузионный с-мы)
- Полиневриты
Особые формы вторичных АГ (пищевые, лекарственные)

* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степень согласно уровню САД
Классификация уровней АД

Факторы риска
Величина пульсового АД (у пожилых)
Возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет)
Курение
Дислипидемия: ОХс > 5,0; Хс ЛПНП > 3,0; Хс ЛПВП < 1,0
для мужчин, < 1,2 для женщин; ТГ > 1,7 (ммоль/л)
Глюкоза плазмы: 5,6 – 6,9 ммоль/л
НТГ
Семейный анамнез ранних ССЗ
(у мужчин > 55 лет; у женщин > 65 лет)
Абдоминальное ожирение (ОТ > 102 см для мужчин; > 88 см для женщин) при отсутствии МС

Метаболический синдром
Основной критерий - АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин)
Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм ртст., ХСЛНП более 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП менее 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ более 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л
Сочетание основного и 2-х из дополнительных критериев указывает на наличие МС

Поражение органов мишеней
ГЛЖ
признак Соколова-Лайона > 38 мм;
Корнельское произведение [R aVL + S V3] х QRS > 2440 мм х мс
ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин
Почки
- ↑ креатинина: 115-133 мкмоль/л для мужчин
107-124 мкмоль/л для женщин
↓ клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)
Микроальбуминурия 30-300 мг/с
Сосуды
- УЗ - признаки утолщения стенки артерии (ТИМ>0,9 мм) или
атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
- скорость пульсовой волны от сонной до бедренной артерии > 12 м\с
- лодыжечно-плечевой индекс < 0,9

лодыжечно - плечевой
индекс
норма
от 0.9-0.95
до 1.4-1.45

Ассоциированные клинические состояния
ЦВБ
- ишемический мозговой инсульт
геморрагический мозговой инсульт
транзиторные ишемические атаки
Заболевания сердца
ИБС, стенокардия
инфаркт миокарда
коронарная реваскуляризация (АКШ, МКШ, стентирование)
ХСН

Ассоциированные клинические состояния
Заболевания почек
диабетическая нефропатия
ХПН: креатинин >133 мкмоль/л (М); > 124 мкмоль/л (Ж)
Заболевания периферических артерий
расслаивающая аневризма аорты
симптомное поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
кровоизлияния или экссудаты сетчатки
отёк соска зрительного нерва

Стратификация риска у больных АГ

Примеры формулировок диагноза
ГБ I стадии. Степень АГ 2. ДЛП. Риск 2 (средний)
ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 2. ГЛЖ, ДЛП,
курение. Риск 3 (высокий)
ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. ХСН I ст. Риск 4 (очень высокий)
ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 2. ГЛЖ. Атеросклероз аорты, сонных артерий, курение. Риск 3
ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Синдром Лериша, Риск 4
Поликистоз почек, аутосомно-доминантный. Нефрогенная АГ степень АГ 3. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий)

Клиническая картина и диагностика
Обследование пациентов с АГ проводится в соответствии со следующими задачами:
• определение стабильности повышения АД и степени тяжести АГ
• исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация ее формы
• оценка общего сердечно-сосудистого риска:
– выявление других ФР ССЗ, диагностика ПОМ и АКС, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения
Диагностика АГ
• повторные измерения АД
• выяснение жалоб и сбор анамнеза
• физикальное обследование
• лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на I этапе и более сложные на II этапе обследования

Анамнез
1. Длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов.
2. Диагностика вторичных форм АГ:
• семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);
• наличие в личном анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, дизурии (паренхиматозные заболевания почек)
• употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и НПВС, эритропоэтин, циклоспорин
• эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома)
• мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)

Анамнез
3. Факторы риска:
• наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД
• наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД
• курение
• нерациональное питание
• ожирение
• низкая физическая активность
• храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента)
• личностные особенности пациента

Анамнез
4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС:
• головной мозг и глаза – головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства
• сердце – сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки
• почки – жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки
• периферические артерии – похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.
5. Предшествующая антигипертензивная терапия: применяемые антигипертензивные препараты, их эффективность и переносимость
6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки

Физикальное обследование
Признаки вторичной АГ
• симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга;
• нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому)
• при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);
• аускультация области живота – шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ)
• аускультация области сердца (аортальная недостаточность, стеноз), грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты)
• ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит)

Физикальное обследование
Признаки ПОМ и АКС
• головной мозг – двигательные или сенсорные расстройства
• сетчатка глаза – изменения сосудов глазного дна
• сердце – смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени)
• периферические артерии – отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи
• сонные артерии – систолический шум
Признаки абдоминального ожирения

Лабораторно-инструментальные методы
исследования
Обязательные исследования
• общий анализ крови и мочи
• содержание в плазме крови глюкозы (натощак)
• содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, креатинина
• определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD);
• ЭКГ

Исследования дополнительные
• ЭхоКГ
• определение микроальбуминурии
• исследование глазного дна
• УЗИ почек и надпочечников
• УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий
• рентгенография органов грудной клетки
• СМАД и СКАД
• определение лодыжечно-плечевого индекса
• определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий)
• пероральный тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови >5,6 ммоль/л
• содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия
• количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат).

Углубленное исследование
• осложненная АГ – оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий;
• выявление вторичных форм АГ – исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови;
брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МР ангиография

остро возникшее выраженное повышение АД,
САД >180 мм рт. ст. и/или ДАД >120 мм рт. ст
сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения ПОМ

Осложненный гипертонический криз
сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением ПОМ и требует снижения АД начиная с первых минут, в течение нескольких минут или часов при помощи парентерально вводимых препаратов.
ГК считается осложненным, в следующих случаях:
• МИ
• гипертоническая энцефалопатия
• ОКС
• острая ЛЖ-недостаточность
• расслаивающая аневризма аорты
• ГК при феохромоцитоме
• пре-эклампсия беременных
• тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга
• АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения

Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО

Изменение образа жизни
• отказ от курения
• нормализацию массы тела (ИМТ <25 кг/м2);
• потребление алкогольных напитков < 30 г/сут алкоголя (М); < 20 г/сут (Ж)
• ↑ физической нагрузки – регулярная аэробная ФН
по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю
• ↓ потребления поваренной соли до 5 г/сут
• изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), ↓ потребления животных жиров