Аутоиммунные заболевания щитовидной железы

Классификация аутоиммунных тиреопатий
1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)
2. Хронический аутоиммунный тиреоидит
- хронический лимфоцитарный тиреоидит,
(тиреоидит Хасимото)
- атрофический тиреоидит (первичная микседема)

Механизмы иммунопатогенеза А\И заболеваний ЩЖ
Инфильтрация железы
аутоактивированными
лимфоцитами
А\И заболевание
ЩЖ
Срыв
иммунотолерантности
Нарушение делеции
аутоагрессивных
клонов Т-клеток
в тимусе
Снижение супрессии
аутоагрессивных
клонов вне тимуса
Вирусные
инфекции
Избыток йода
Нарушения экспрессии
молекул МНС
класса 1 и 2

Механизм иммунологической агрессии
при а\и тиреоидите и ДТЗ
Тиреоидит
Хашимото
Д Т З
Тиреоцит+Т-лимфоцит
IL-4, IL-10
Экспрессия фактора
апоптоза - Fas
Апоптоз, гибель
тиреоцита
IL-2,IFN-γ
Созревание
В-лимфоцитов
Продукция
антител к рецептору ТТГ,
стимуляция тиреоцита

ПАТОГЕНЕЗ АУТОИМУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
провоцирующий фактор
снижение активностиТ-супрессоров
активация Т-хелперов
продукция цитокинов, ИФН-ŷ
повреждение тиреоидной ткани
активация В-лимфоцитов
продукция тиреоидных антител
презентация тиреоидных антигенов
экспрессия HLA-DR II типа

МЕХАНИЗМЫ ИМУННОЙ АТАКИ ПРИ АУТОИМУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПРИМЕЧАНИЕ: ТРАт - антитела к рецепторам ТТГ
Тэ - сенсибилизированные эффекторные Т-лимфоциты
К-клетки - Т-лимфоциты-киллеры

Диффузный токсический зоб
Аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием гиперпластического зоба, гиперпродукцией тиреоидных гормонов, инфильтративной офтальмопатией
Клиника: тиреотоксикоз
Повреждающий аутоиммунный фактор: антитела к рецептору ТТГ

Диффузный токсический зоб
80% случаев тиротоксикоза обусловлены ДТЗ
Тяжесть тиротоксикоза при ДТЗ и его прогноз пропорциональны титру тиростимулирующих антител (антитела к рецептору ТТГ)
Стойкая ремиссия после консервативной терапии ДТЗ наступает у 15-20% больных

Цитологические особености щитовидной железы при ДТЗ
а. большое количество групп укрупненных пролиферирующих тиреоцитов
б. крупные “голые” ядра
в. признаки повышения функции тиреоцитов (капли секрета в апикальной части плазмы или внеклеточно)
г. коллоида почти нет
д. большое количество периферической крови
е. иногда лимфоидные клетки

Степени тяжести тиреотоксикоза
Лёгкая форма
умеренное похудание, тахикардия не свыше 100 ударов в минуту без нарушения ритма, без признаков нарушения функции других эндокринных желез
Средняя форма
выраженное похудание, тахикардия 100 - 120 ударов в минуту, кратковременные нарушения ритма, нарушения углеводного обмена, желудочно-кишечные расстройства, постепенно нарастающие симптомы надпочечниковой недостаточности
Тяжёлая форма
висцеропатическая форма - результат длительно нелеченного или плохо леченного тиреотоксикоза. На первый план выступают нарушения работы отдельных органов или систем, похудание достигает степени кахексии.

Клиника ДТЗ
Зоб –диффузный, мягко-эластичной
консистенции
Тахикардия
Тремор пальцев рук, век, языка
Потеря веса при повышении аппетита
Глазные симптомы (повышение мышечного тонуса век или истинный экзофтальм)
Лабильность психики,
вегетативные нарушения, мышечная слабость

Эндокринная
офтальмопатия-
аутоиммунный процесс
ретробульбарных мышц
и клетчатки

Эхографическая картина при ДТЗ

Эхографическая картина ДТЗ (режим ЦДК)

Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся синдромом гипертиреоза
Вегетососудистая дистония
Тиреотоксическая фаза АИТ
ТТГ-секретирующая аденома
гипофиза
Изолированная нечувствительность
центральных рецепторов
к тиреоидным гормонам
Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-
Брайцева (активирующая мутация
G-протеина)
6. Тиреотоксикоз неиммунного генеза
(активирующая мутация ТТГ-рецептора)
7. Передозировка тиреоидных гормонов
8. Йод-индуцированный тиреотоксикоз

Алгоритм дифференциальной диагностики
гипертиреоза
ТТГ↓, св.Т4↑
ТТГ↑, св.Т4↑
УЗИ
Узел
Диффузный зоб,
снижение эхогенности,
неоднородность структуры
Радиоизотопная
стинциграфия
«Горячий» узел
Тиреотоксическая
аденома
Антитела
АТ к ТТГр↑
ДТЗ
АТ к ТПО↑
Хаситоксикоз
Антител
нет
Активирующая
мутация
рецептора ТТГ
α-субъединица
повышена
МТР
ТТГ-секретирующая
аденома гипофиза
N
Гипофизарная
резистентность
к тиреоидным
гормонам

Медикаментозное лечение ДТЗ
Препараты, блокирующие синтез и секрецию гормонов
ТИОНАМИДЫ Ингибирование органификации йода
Тиамазол (Мерказолил, Тирозол) (блокада синтеза Т4 и Т3)
Пропилтиоурацил Ингибирование конверсии Т4 в Т3
Препараты, ингибирующие эффект тиреоидных гормонов в периферических тканях
БЕТА- Ингибирование адренэргического
БЛОКАТОРЫ действия гормонов
Ингибирование конверсии Т4 в Т3

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДТЗ
Тиреостатические тиамазол (тирозол,
препараты мерказолил)
Начальная дозировка 0,3-0,7 мг/кг/сутки
(первые 4 - 8 недель) 20-40 мг в день
Поддерживающие дозы
а. монотерапия 0,2-0,3 мг/кг/сутки
б. комбинация с 2,5-15 мг в день
L-T4
Контроль за лечением: определение ТТГ, свободного Т4 (показатели должны быть в пределах нормы)

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТИОНАМИДОВ
ЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ (частота - менее 1%)
РЕДКИЕ - агранулоцитоз
ОЧЕНЬ - тяжелый васкулит (типа
РЕДКИЕ волчанки)
- холестатическая желтуха
- токсический гепатит
- апластическая анемия
- тромбоцитопения
(Лейкоциты – ниже 4500мкл, гранулоциты – ниже 45% антитиреоидные препараты не отменять!)
НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ (частота - 1- 5%)
ОБЫЧНЫЕ - кожные проявления (сыпь, зуд,
крапивница)
- транзиторная гранулоцитопения
БОЛЕЕ -лихорадка
РЕДКИЕ - артралгия
РЕДКИЕ - желудочно-кишечные проявления
- потеря вкуса

ДТЗ: препараты, используемые для лечения, кроме тиростатиков
Бета-адреноблокаторы
Препарат выбора – обзидан, анаприлин,пропранолол, бисопролол
Режим дозирования – 1 мг/кг/сутки
20-40 мг каждые 4-8 часов
(критерий – ЧСС в пределах возрастной нормы в состоянии покоя)
Глюкокортикоиды
Режим дозирования – 0,7 – 1 мг/кг/сутки (для гидрокортизона)
Основные показания – относительная надпочечниковая недостаточность при ДТЗ, сочетание ДТЗ с ЭОП, лейкопения.

Показания к хирургическому лечению ДТЗ
ДТЗ с тиреотоксикозом тяжелой степени
ДТЗ больших размеров с признаками компрессии окружающих органов и анатомических структур, независимо от тяжести тиреотоксикоза
Отсутствие компенсации на фоне правильно
проводимой терапии в течение 6-8 месяцев
Невыполнение рекомендаций врача
Отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии, рецидив заболевания
Непереносимость тиреостатических препаратов
Наличие загрудинного зоба
Узлообразование

Преимущества и недостатки различных методов лечения при ДТЗ
Метод лечения Преимущества Недостатки

ДТЗ: подготовка к операции
Тиреостатики
Цель: клиническая и лабораторная компенсация тиреотоксикоза
В- блокаторы
Цель: нормализация ЧСС (при тяжелом тиреотоксикозе – по 5 - 40 мг) 4 раза в день. Прием препарата продолжают и в течение первых 2-5 суток после операции.
Другие медикаментозные средства и мероприятия – по показаниям

Аутоиммунный тиреоидит
Зоб с диффузной или очаговой атрофией паренхиматозных клеток, диффузной или очаговой лимфоидной инфильтрацией
Функциональное состояние: эутиреоз, гипотиреоз, тиреотоксикоз (редко)
Повреждающий иммунный фактор: антитела к ТПО и факторы клеточной иммунной агрессии

Гипотиреоз у девочки
на фоне аутоиммунного
тиреоидита
Та же пациентка на фоне
лечения лево-тироксином

Эхографическая картина
аутоиммунного тиреоидита
Рис.1,2 Продольное и поперечное положение датчика
при УЗ-сканировании щитовидной железы

Морфологическая картина аутоиммунного тиреоидита
2
1
2
1
Рис. 1. Морфологическая картина
лимфоцитарного ХАИТ.
Рис.2. Морфологическая картина грубо-
-волокнистого фиброза на фоне ХАИТ
1- лимфоидный фолликул со “светлым”
центром.
2 - фолликулы с В-клеточной
трансформацией тироцитов.
1- лимфоидный фолликул со “светлым”
центром.
2 - резкая атрофия паренхимы; грубо-
волокнистый фиброз стромы.

Критерии диагностики АИТ у детей и подростков
увеличение объема щитовидной железы более 97 перцентили
нормативных значений для данного пола (по нормативам
ВОЗ 2001 года – из расчета на площадь поверхности тела);
наличие антител к тиреоидной пероксидазе (ТП)
или микросомальной фракции (МФ);
наличие характерных ультразвуковых изменений
структуры щитовидной железы.
Диагностическими критериями АИТ
(гипертрофическая форма АИТ, зоб Хашимото)
у детей и подростков следует считать
совокупное наличие следующих признаков:

Диагноз АИТ носит вероятностный характер у пациентов, имеющих:
увеличение щитовидной железы и наличие антител
к ТП или МФ при отсутствующих характерных изменениях
структуры ЩЖ по данным УЗИ;
увеличение ЩЖ и характерное изменение ее структуры,
но отсутствие антител к ТП и МФ;
увеличение ЩЖ при отсутствии характерных
ультразвуковых изменений и высокого титра
тиреоидных антител у детей с повышенным риском АИТ
(наличие аутоиммунных заболеваний эндокринного
и неэндокринного характера, наличие аутоиммунных
заболеваний ЩЖ у ближайших родственников).
В этих случаях для верификации диагноза возможно
проведение тонкоигольной аспирационной биопсии ЩЖ.

Лечение АИТ у детей и подростков
В настоящее время отсутствуют какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный процесс в ЩЖ (иммунодепрессанты, иммуно-модуляторы,
глюкокортикоиды, плазмоферез,
препараты тиреоидных гормонов),
доказавшие свою эффективность.

Терапия препаратами левотироксина показана детям с:
манифестным гипотиреозом (↑ ТТГ и ↓св.Т4);
субклиническим гипотиреозом (N св.Т4 и ↑ ТТГ, подтвержденные дважды);
значительным увеличением объема ЩЖ – более чем на 30% от верхней границы нормы (97 перцентили для данного возраста и пола) при N св.Т4 и ТТГ по верхней границе нормы (2,5 - 3,5 мЕд/мл).
У пациентов этой группы лечение следует проводить до нормализации размеров ЩЖ под контролем УЗИ и гормонов 1 раз в 6 месяцев.