Дисменорея особенности диагностики

Дисменорея – медико-социальная проблема
40-85% пациенток в возрасте 14-44 л.
10-17 % - временная потеря трудоспособности (обуславливает экономические потери)
наиболее частая причина неудовлетворительной посещаемости девочек и молодых женщин в учебных заведениях
значимое снижение качества жизни

Дисменорея – это не только боль!
….раздражительность, анорексия, депрессия, сонливость, бессонница, булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса, тошнота, отрыжка, икота, озноб, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота, обмороки, головная боль, головокружение, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце, похолодание, чувство онемения рук и ног, отеки век, лица, рвота, ощущение "ватных" ног, общая резкая слабость, зуд, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.

N 94.4 Первичная дисменорея
N 94.5 Вторичная дисменорея
N 94.6 Дисменорея неуточненная

терапевт
К обследованию больных с дисменореей привлекаются смежные специалисты:
хирург
нефролог
кардиолог
эндокринолог
невропатолог
психиатр
онколог

Первичная дисменорея: патогенез
дисфункция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и корково-подкорковых взаимоотношений
нарушение синтеза нейротрансмиттеров и других биологически активных соединений (серотонин, гамма-эндорфины и др.)
нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, приводящее к гиперпродукции простагландина PGE2 и PGF2?, тромбоксана А2 и лейкотриенов

Первичная дисменорея: патогенез
продукты метаболизма арахидоновой кислоты обуславливают спастические сокращения гладкой мускулатуры разных органов (бронхоконстрикция, диарея, гипертензия)
интенсивная сократительная активность матки, повышенное внутриматочное давление (до 60-120 мм рт. ст.), нарушение маточного кровотока (спазм сосудов), ишемия, гипоксия с накоплением продуктов анаэробного метаболизма (медиаторов боли), стимулирующих С-тип болевых нейронов.

Препараты первой линии в терапии дисменореи
НПВС
К О К
Нестероидные противовоспалительные средства
Комбинированные оральные
контрацептивы

Механизм действия НПВС обусловлен угнетением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы
НПВС

НПВC являются эффективным средством для терапии дисменореи, однако пациентки должны быть осведомлены о существенном риске развития побочных эффектов.

НПВC подавляет овуляцию !

Rome, Italy, 11 June 2015: результаты исследования представленные на European League Against Rheumatism Annual Congress (EULAR 2015) свидетельствуют о том, что diclofenac (97,3%), naproxen (75%) and etoricoxib (72,7%) часто подавляют овуляцию у женщин, принимающих их даже кратковременно.
http://www.eular.org/

КОК (ЭЭ < 35 мкг) эффективны в лечении больных с дисменореей (за счет подавления продукции простагландинов) и должны быть препаратом выбора.

КОК и риск венозных тромбоэмболий

Комбинированные оральные контрацептивы и магний:
непростые отношения
Hameed A., Majeed T., Rauf S. Effect of oral and injectable contraceptives on serum calcium, magnesium and phosphorus in women. J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. 2001; 13 (3): 24-25. West Indian Med J. 2011 Jun;60(3):308-15.
Akinloye O, Adebayo TO, Oguntibeju OO, Oparinde DP, Ogunyemi EO. Effects of contraceptives on serum trace elements, calcium and phosphorus levels. Afr J Med Med Sci. 2008 Jun;37(2):135-9.
Olatunji LА,Оyeyipo IP, Micheal OS, Soladoye AO.
Effect of dietary magnesium on glucose tolerance and plasma lipid during oral contraceptive administration in female rats.

Прием оральных контрацептивов является фактором риска дефицита Магния и ряда других минералов и витаминов (фолиевая кислота, витамины В2, В12, витамин С и Е, селен и цинк).

Прием КОК, алкоголя и табакокурение представляют повышенный риск развития заболеваний, ассоциированных с дефицитом Магния.

Вспомогательные средства в терапии дисменореи
Минералы, витамины, спазмолитики, физиотерапия, поведенческая и психотерапия и др.

Выявлена эффективность НПВС в комбинации с дротаверином у женщин с первичной дисменореи.

Витамин Е эффективнее, чем плацебо в лечении больных с первичной дисменореей.

Недостаточно доказательств в отношении эффективности акупунктуры, йоги и массажа в улучшении результатов лечения при дисменорее.

Эффективность иглоукалывания при лечении больных с первичной дисменорея зависит от точного определения конкретных акупунктурных точек в соответствии с традиционными принципами иглоукалывания.

Результаты рандомизированного контролируемого исследования свидетельствуют о значительном положительном эффекте от гипноза на качество жизни женщин с дисменореей.

Серов В.Н., Керимкулова Н.В., Торшин И.Ю., Громова О.А. Зарубежный и российский опыт применения магния в акушерстве и гинекологии с позиций доказательной медицины. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. 11(5)
Клинические исследования магния в базе MEDLINE: экспоненциальный рост числа публикаций - в 8 раз за последние 30 лет!
Интерес к магнию:
рост числа клинических исследований

Дефицит магния встречается значительно чаще, чем принято думать
Дефицит магния

Орехи, зерновые
(длиннозернистый коричневый рис), миндаль, соевая мука, жареные фисташки, фасоль, какао, шпинат, бобы, отруби, сухофрукты, кукуруза, питьевая вода из природных источников
Продукты питания, содержащие Магний
В ежедневном рационе обычно слишком мало продуктов, содержащих магний.

хронический стресс
похудание с применением одностороннего пищевого рациона
слишком жирная пища, неправильное питание (много сладостей и продуктов из белой муки, много вареных и жирных блюд)
питание с большим содержанием кальция
недостаток витаминов В1, В2
алкоголизм, курение, токсикомания, наркомания
употребление слабительных средств и диуретиков, некоторых антибиотиков
экстремальные виды спорта
беременность, кормление грудью
во время термической обработки теряется до 70% Mg
во время замораживания потеря Mg до 40%
в процессе рафинирования удаляется до 99% Mg
Причины дефицита магния

Дефицит магния сложно диагностировать. Анализ крови не всегда дает полную информацию о содержании магния в организме, поскольку снижение концентрации магния может быть компенсировано его высвобождением из депо костей. Тем не менее, при обнаружении ниже 0,8 ммоль/л в плазме крови свидетельствует о дефиците магния.

Преимущественно клиническая диагностика (опросники)
Лабораторно на раннем этапе дефицит магния можно доказать по исследованию его содержания в волосах
При обнаружении гипомагниемии (в плазме венозной крови) - УЖЕ имеются практически ВСЕ клинические проявления.
Дефицит магния – оптимальный метод диагностики – балльные опросники (шкалы)
Дефицит магния - диагностика

В клинической практике дефицит магния (диагноз E61.2. «Недостаточность магния») обусловлен, зачастую, ятрогенными причинами, в частности приемом комбинированных оральных контрацептивов, способствующих выведению магния из организма.
West Indian Med J. 2011 Jun;60(3):308-15. Effects of contraceptives on serum trace elements, calcium and phosphorus levels. Akinloye O, Adebayo TO, Oguntibeju OO, Oparinde DP, Ogunyemi EO.
Bercovici J.P., Mabin D. Vitamin B 6 and Mg deficiency following the taking of estrogens.Nouv Presse Med. 1987; 6 (27): 2439
Между эстрогенами, с одной стороны, и магнием, с другой, имеются отношения физиологического антагонизма: эстрогены способствуют снижению обеспеченности организма данным микронутриентом.

Эффективный баланс лечебных факторов воздействия
+
КОК
МАГНИЙ

МАГНИЙ реализует антитромботический эффект за счет активации синтеза простациклина, подавления тромбоксана А2, стабилизации фибринолиза, угнетения выброса катехоламинов из депо.
Shechter M., Merz C.N., Rude R.K. et al. Low intracellular magnesium levels promote platelet-dependent thrombosis in patients with coronary artery disease. Am Heart J 2000; 140: 2: 212—218. 22.
Slottow T.L., Pakala R., Okabe T. et al. Optical coherence tomography and intravascular ultrasound imaging of bioabsorbable magnesium stent degradation in porcine coronary arteries. Cardiovasc Revasc Med 2008; 9: 4: 248—254.

1. Нервно-психические нарушения:
раздражительность
депрессия
плаксивость
слабость
агрессивность
2. Вегето-сосудистые нарушения:
абдоминальная и головная боль
головокружение
тошнота, рвота
боли в области сердца
тахикардия
тенденция к изменению АД
3. Обменно-
эндокринные
нарушения:
отеки
метеоризм
зуд
озноб
снижение памяти и зрения
жажда, одышка
повышение температуры тела.
Дисменорея
Дефицит Mg
СИМПТОМЫ

Raman N.V., Rao C.A. Magnesium sulfate as an anticonvulsant in eclampsia. Int J Gynaecol Obstet 1995; 49 (3): 289-298.
Witlin A.G., Sibai B.M. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92 (5): 883-889.
Maier J.A., Bernardini D., Rayssiguier Y., High concentrations of magnesium modulate vascular endothelial cell behaviour in vitro. Biochim Biophys Acta 2004; 1: 6—12.
При регулировании мышечной возбудимости магний является естественным антагонистом кальция, блокирует медленные кальциевые каналы на мембранах клеток, создавая и поддерживая в клетке потенциал покоя, что обеспечивает спазмолитическое и даже противосудорожное действие магния.
Магния, влияя на гладкие мышцы сосудов через ряд молекулярных механизмов, способствует вазодилатации.
Магний способен сдерживать сокращение изолированной гладкой и поперечной мускулатуры независимо от причины этих спонтанных сокращений.

Магний оказывает антистрессовый и антидепрессивный эффекты, которые проявляются в восстановлении оптимального функционирования нервной системы через соответствующие молекулярные механизмы, в частности за счет воздействия на содержание катехоламинов.

Магний-зависимые ферментные системы принимают непосредственное участие в синтезе нейротрансмиттеров.
Чувствительность к боли обусловлена особенностью синтеза нейротрансмиттеров (серотонин, гамма-эндорфины и др.), блокирующих болевые рецепторы в тканях ЦНС.
У женщин с суицидальными мыслями или попытками к суициду имел место дефицит магния в плазме крови.

Нарушения настроения и поведения, снижение когнитивной функции и концентрации внимания у женщин с обильным менструальным кровотечением и дисменореей также связывают с железодефицитной анемией.
Низкие показатели железа в крови чаще встречаются у женщин с депрессией, чем в контрольной группе (40,3% и 23,8%, соответственно).

Обильное менструальное кровотечение относят к числу наиболее значимых факторов риска первичной дисменореи (отношение шансов (ОШ) 4,73, 99% ДИ 2,95-7,58, P<0,01), в случае же нерегулярного менструального цикла показатель ОШ составляет 2,02 (99% ДИ 1,19-3,44).

Применение антиоксидантов снижает степень выраженности тазовой боли, а также уровни перитонеальных воспалительных маркеров.

ФЕРРО - ФОЛЬГАММА - содержит оптимальное количество элементарного железа - 37 мг, в форме двухвалентного сульфата ЖЕЛЕЗА (II) (112,6 мг), а также ЦИАНОКОБАЛАМИНА – В12 - (10 мкг), фолиевой (5 мг) и АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТЫ (100 МГ).
Железа сульфат 112, 6 мг (37 мг Fe2+)

Низкое потребление витамина В 12 и омега-3 жирных кислот коррелирует с высокой частотой и выраженностью дисменореи.

Существуют доказательства наличия антиоксидантных свойств магния.

Дисменорея рассматривается как одно из многих проявлений дисплазии соединительной ткани, при этом тяжесть дисменореи взаимосвязана со степенью дисплазии и уровнем дефицита магния.
Дифференцированная диагностика ювенильной дисменореи. Якубова О.А. Российский вестник акушера-гинеколога 2013.-N 2.-С.18-21.
Perekal'skaia MA, Makarova LI, Vereshchagina GN. // Neuroendocrine dysfunction in female patients with systemic dysplasia of the connective tissue. // Klin Med / 2002;80(4):48-51.

Магний - один из ключевых элементов, определяющих структурно-функциональные характеристики соединительной ткани.
Дефицита магния приводит одновременно к активации MMP1 и к деградации коллагеновых и эластиновых волокон, а также полисахаридных нитей гиалуроната, обуславливая развитие недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Ueshima K., Shibata M., Suzuki T., Endo S., Hiramori K. Extracellular matrix disturbances in acute myocardial infarction: relation between disease severity and matrix metalloproteinase-1, and effects of magnesium pretreatment on reperfusion injury // Magnes Res. 2003; 16 (2): 120–126.
Торшин И. Ю., Громова О. А. Молекулярные механизмы магния и дисплазии соединительной ткани // Росс. мед. ж. 2008, с. 263–269.

Различают два патогенетических варианта первичной дисменореи, с преобладанием циклооксигеназных (простагландины, тромбоксаны) и липооксигеназных (лейкотриенов) продуктов метаболизма арахидоновой кислоты.
Mg
Mg

Магний оказывая модулирующее влияние на синтез липо-и циклоооксигеназ, подавляет продукцию prostaglandin E2, prostacyclin, thromboxane 2, leukotrienes.

Применение магния приводит к статистически значимому снижению степени выраженности дисменореи.

Магний и витамин В1 являются эффективным и перспективным средством в лечении больных с дисменореей.

Вторичная дисменорея
ЭНДОМЕТРИОЗ, АДЕНОМИОЗ
миома матки
опухоли яичников
воспалительные процессы пороки развития половых органов
спаечный процесс в малом тазу
внутриматочная контрацепция
внутриматочные синехии
туберкулез половых органов
синдром Аллена-Мастерса
и др.

γ - Consensus WES, 2013
Существуют доказательства эффективности магния по уменьшению болевого синдрома у женщин с дисменореей.
Глобальный Консенсус по современному ведению эндометриоза, 2013 г.
Международное общество по эндометриозу
World Endometriosis Society – W E S

Магний более эффективен, чем плацебо, для облегчения боли при первичной и вторичной дисменорее,
Нет существенных различий в количестве побочных эффектов на фоне приема Магния по сравнению с плацебо.
На фоне приема Магния потребность в приеме дополнительных лекарственных средств меньше!

Эффективным в клинической практике считается использование препаратов на основе именно органических солей магния, характеризующихся более высокой биодоступностью по сравнению с неорганическими солями.
ОРОТОВАЯ КИСЛОТА стимулирует синтез АТФ. Поскольку 90% внутриклеточного магния связано с АТФ, относительное увеличение внутриклеточного депо АТФ посредством оротовой кислоты улучшает фиксацию магния в клетках.
М А Г Н Е Р О Т Worwag - Германия

Общие рекомендации – здоровый образ жизни, сбалансированное питание, восполнение дефицита магния
Сохранение беременности, роды, естественное грудное вскармливание
Предупреждение повреждения миоцитов (воспаление, выскабливание, аборты, микронадрывы).
Сохранение первой беременности у молодых женщин с наследственной дисменореей.
Профилактика
Стрессоустойчивость и пластичность мозга
Положительные эмоции!