Этические аспекты клинических испытаний

Границы между исследованием и обычным лечением
Медицинская практика – это воздействие, единственной целью которого является улучшение самочувствия или предупреждение заболевания у конкретного пациента, при этом имеются разумные шансы на успех.
Исследование – это деятельность, призванная проверить гипотезу, сделать выводы и, таким образом, развить или внести свой вклад в поддающееся обобщению знание. Исследование обычно описывается при помощи протокола, в котором указываются планируемые цели и методы их достижения.

Клинические исследования должны проводиться в соответствии с этическими принципами, базирующимися на Хельсинской Декларации, и соответствовать GCP и действующему законодательству.
Исследование следует проводить в соответствии с протоколом и поправками, которые должны предварительно получить одобрение Ревизионного совета учреждения (IRB) или Независимого Комитета по этике (IEC).

Этический комитет
Ethics Committee
Независимый орган (на уровне данного
учреждения, региональном, национальном или наднациональном уровне), состоящий
из лиц, имеющих научное/медицинское
образование и не имеющих его, в чьи
обязанности входит обеспечение защиты
прав, безопасности и благополучия субъектов
исследования и гарантирование общественности
этой защиты посредством (наряду с другими способами) рассмотрения и одобрения протокола клинического исследования, приемлемости исследователей, оборудования, а также методов и материалов, которые предполагается использовать при получении и документировании информированного согласия субъектов исследования.
Законный статус, состав, функции и требования официальных инстанций относительно Независимого этического комитета могут различаться в разных странах, но должны позволить Независимому этическому комитету действовать в согласии с правилами GCP.

Принципы деятельности
комитетов по этике
Независимость.
Компетентность.
Открытость.
Плюрализм.
Объективность
Конфиденциальность

Функции комитетов по этике
Осуществляют функции экспертизы, консультирования, рекомендаций, побуждения, оценки, ориентирования в моральных и правовых вопросах клинических исследований.
Спецификой этической экспертизы является «игнорирование» цели исследования как его приоритета.
ЭК работают для того, чтобы пациентам были гарантированы все возможные меры предосторожности и нормы безопасности.

Обязанности ЭК
защищать права, безопасность и здоровье испытуемых. Особое внимание должно быть уделено тем исследованиям, в которые могут включаться незащищенные испытуемые.
в разумные сроки рассматривать представленные им документы и дать свое заключение в письменной форме, четко указав, о каком исследовании идет речь, какие документы были рассмотрены и когда.
давать заключение о квалификации исследователя планируемого исследования, основанное на представленной им автобиографии.
периодически проверять каждое идущее исследование через промежутки времени, соответствующие степени риска для испытуемых, но не реже, чем один раз в год.
оценить размеры и способы выплат, производимых в пользу испытуемых, чтобы исключить их принуждение или злоупотребление влиянием.

ЭК должны осуществлять свои функции согласно письменным рабочим процедурам и должны хранить всю письменную документацию о своей деятельности, протоколы своих заседаний, а также выполнять требования GCP и действующего законодательства.
ЭК должны принимать решения на заранее объявленных заседаниях и при наличии кворума, оговоренного в письменных рабочих процедурах.
Только те члены ЭК, которые непосредственно участвуют в рассмотрениях и дискуссиях, могут принимать участие в голосовании, высказывать свое мнение и давать советы.
Исследователь может предоставлять информацию по любым аспектам исследования, но в процессе принятия решения ЭК, но не имеет права принимать участие в голосовании или обсуждении.
Для проведения экспертизы по специальным вопросам ЭК может привлекать к своей работе (прибегать к помощи) лиц, не являющихся его членами.
По действующему законодательству, ЭК должны хранить все необходимые записи (как то, рабочие процедуры, списки своих членов, представленные на рассмотрение документы, отчеты о заседаниях и корреспонденцию) в течение по крайней мере трех лет после завершения исследования и предоставлять их по требованию регулятивных органов.
Требуется, чтобы рабочие процедуры в письменном виде и списки членов предоставлялись по требованию исследователя и спонсора за исключением тех случаев, когда это не позволяет национальное законодательство.

Процедуры ЭК
Определение состава (указываются имена и квалификация членов и официальный орган, учредивший данный комитет).
Составление расписания, доведение его до своих членов и проведение заседаний.
Проведение исходного рассмотрения и последующего пересмотра исследований с определением его периодичности.
Обеспечение рассмотрения по ускоренной процедуре.
Определение списка документов, необходимых для предоставления в ЭК и количества их копий.
Образцы (стандартные формы) заключений ЭК.
Обеспечение выполнения требования о том, чтобы исследователь незамедлительно информировал ЭК:
об изменениях в исследовании, предпринятых с целью устранения непосредственной угрозы для испытуемых;
об изменениях, существенно влияющих на проведение исследования и/или увеличивающих риск для испытуемых;
обо всех тяжелых и непредвиденных нежелательных лекарственных реакциях (НЛР);
о новой информации, негативной в отношении безопасности испытуемых или проведения исследования.
Немедленное письменное уведомление исследователя/учреждения о решениях, принятых ЭК в отношении исследования, его причинах и процедуре обжалования этих решений.

Состав ЭК
Должен состоять из рационального количества участников (членов), и коллективно обладать квалификацией и опытом, достаточными для того, чтобы правильно оценить научную и этическую стороны предполагаемого исследования. Рекомендации по составу ЭК:
ЭК должен состоять по крайней мере пяти членов.
Один член ЭК по роду своей деятельности не должен иметь отношения к научной сфере.
Все члены ЭК должны быть независимы от исследователя и спонсора.
По крайней мере один член ЭК должен быть независим от исследовательского центра.
Список членов ЭК и их квалификация должны быть документированы.

Документы для предоставления в ЭК для осуществления им своих функций:
Протоколы исследований, поправки к протоколу,
Письменные формы информированного согласия, их последующие версии,
Процедуры набора испытуемых (например, рекламные объявления),
Письменная информация, предоставляемая испытуемым,
Брошюра исследователя,
Отчеты по безопасности,
Документы по выплатам и компенсациям, предоставляемым испытуемым,
Любые другие документы, затребованные ЭК.

По каждому документу, поступившему в ЭК должен быть вынесен вердикт:
положительное заключение;
для получения положительного заключения требуется предварительное внесение изменений;
отрицательное заключение;
действие всех данных ранее положительных заключений приостановлено.

У субъектов исследований должно быть достаточно информации, на основании которой они могут принять решение об участии в исследовании

Информированное согласие
Информированное согласие - процесс добровольного подтверждения пациентом его согласия участвовать в том или ином исследовании после того, как он был ознакомлен со всеми аспектами исследования.
Информированное согласие документируется с помощью письменной подписанной и датированной формы информированного согласия

Информированное согласие
Информация
Согласие
Информационный листок
Заявление о согласии на участие

Основные принципы информированного согласия
Испытуемый информирован
o целях исследования
о методах исследования
о лекарственных средствах и режиме лечения
об имеющемся альтернативном лечении
о потенциальной пользе и риске, а также возможном дискомфорте
Испытуемый понимает, что:
согласие дается добровольно
согласие не может быть получено по принуждению
он может выйти из исследования в любое время
выход из исследования не повлияет на его дальнейшее медицинское обслуживание

Информация для испытуемых
Информация о цели исследования и его дизайне.
Описания предполагаемых риска и неудобств для испытуемого.
Описание любых выгод, получения которых следует ожидать в результате исследования.
Описание альтернативных процедур и курсов лечения.
Описание пределов сохранения конфиденциальности.
Объяснения, полагается ли компенсация и медицинская помощь в случае возникновения нежелательных явлений (в особенности это касается исследований с риском большим чем минимальный).
Объяснения, к кому обращаться по поводу исследования и защите прав.
Заявление о добровольности участия, а также о том, что испытуемый в любое время может прекратить участие в исследовании.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ICH GCP
4.8.11
Испытуемый или его официальный представитель должны получить подписанный и датированный экземпляр формы письменного информированного согласия и подписанную и датированную последнюю версию формы согласия, а также экземпляр предоставляемой испытуемым письменной информации об исследовании, и поправок к ней.

ИС должно быть получено
до любых манипуляции,
проводимых для целей
исследования!
ИС может быть получено
только тем исследователем
из состава исследовательской команды, у которого имеются полномочия, определенные Главным исследователем, что подтверждается записью в Журнале распределения обязанностей и полномочий в Исследовательском центре
В истории болезни (амбулаторной карте) должен быть отмечен факт получения ИС.

Изменения в ИС:
Изменения протокола
Изменение дозы препарата
Изменение количества и вида процедур
Новая информация по безопасности, которая может повлиять на решение пациента о дальнейшем участии в КИ
Измененная форма ИС:
должна быть передана в ЭК с сопроводительным письмом,
копия письма должна храниться в файле исследователя,
новая форма ИС может использоваться только после одобрения ЭК,
пациенты, уже подписавшие предыдущую форму ИС, должны быть поставлены в известность (письмо к пациенту или подписание новой формы ИС).

Принятие решения об участии в КИ
Пациент должен иметь возможность задать исследователю все интересующие его вопросы, получить ответы и иметь достаточно времени для принятия решения.
Выбор участвовать или не участвовать в клинических исследованиях является персональным решением
пациента, принятым без принуждения.
Он может обсудить с лечащим врачом, членами семьи и друзьями полученную информацию, при необходимости посоветоваться с юристом.

Участвуя в клиническом исследовании. Вы, вероятно, сможете:
получить доступ к новым видам лечения, которые не доступны для других членов общества,
получить профессиональную медицинскую помощь в ведущих медицинских учреждениях и у ведущих специалистов, также Вам станут доступны дополнительные методы диагностики, обследования
помочь другим пациентам
поспособствовать глобальному прогрессу

Клинические исследования имеют следующие неудобства (риски):
могут быть побочные эффекты при применении лекарственных средств,
лечение может оказаться неэффективным
программа (протокол) исследования может занять много времени (визиты в исследовательский центр, лечение),
режимы дозирования могут быть более сложнее, чем при стандартном лечении.

Что такое плацебо?
Плацебо - это неактивное вещество (таблетка, жидкость, порошок), которое не имеет лечебного эффекта. В клинических исследованиях экспериментальные виды лечения часто сравниваются с плацебо для оценки эффективности лечения. Вы должны знать о вероятности случайного распределения видов лечения среди пациентов.

Типичные ошибки, допускаемые при оформлении информированного согласия
Отсутствие даты подписания.
Не указано время подписания в случае проведения процедуры в день информирования (необходимо достаточно время для раздумий).
Не проводится (и/или не документируется) обсуждение с пациентом текста информированного согласия.
Дата под подписью пациента ставится медицинским персоналом.
Информированное согласие не рассматривается на этическом комитете.
Производится «расшивка», при которой пациент получает лишь выборочную информацию.

Уязвимые категории населения
Дети
Беременные
Люди с психическими отклонениями
Экономически или образовательно несостоятельные личности
Заключенные
Военнослужащие
Медицинские работники и члены их семей
Студенты медицинских факультетов и колледжей

FDA Information Sheets.
A Guide To Informed Consent.
Illiterate English-Speaking Subjects
An impartial third party should witness the entire consent process and sign the consent document. A video tape recording of the consent interview recommended.

Планирование медицинских исследований с участием детей
Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и ЛС могут использоваться для лечения у лиц, не достигших возраста 15 лет, только при непосредственной угрозе их жизни (статья 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).
Перед проведением исследования нового ЛС у детей необходимо провести предшествующие клинические испытания на совершеннолетних с такой же патологией, получить информированное согласие родителей (статья 40 Федерального закона «О лекарственных средствах»).

Исследования на детях
Consent form
Assent form
6 – 12
13 – 18

Этические аспекты проведения исследований на женщинах репродуктивного возраста
Клинические исследования с участием женщин, которые на момент исследования являются беременными или могут забеременеть, должны находиться под особым контролем этических комитетов.
Участие беременных женщин в исследованиях должно определяться специальными положениями, которые в настоящее время только разрабатываются.
Сложность подобных исследований объясняется наличием третьей стороны (плода), который фактически принимает участие в исследовании, но не может дать на это согласие.

Исследования
на людях с нарушением психики
В качестве основного правила предполагается, что все взрослые люди, вне зависимости от поставленного диагноза, должны рассматриваться компетентными для принятия решения участвовать в исследовании.
ЭК должен обращать внимание на действующие законы, определяющие получение согласия от членов семьи на привлечение к исследованиям лиц, неспособных дать таковое от своего имени

Бюллетень ВАК министерства образования РФ, М, №3, 2002.-С.73-76.
При принятии к рассмотрению и защите диссертаций, тематика которых связана с использованием лекарственных средств (как зарегистрированных, так и новых, находящихся на рассмотрении), методов диагностики и лечения у человека, необходимо проверять их соответствие международным и российским законодательным актам о юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека.