ГРУППЫ КРОВИ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

ИСТОРИЯ
В 1667 г. Жан Батист Дени во Франции и Ричард Лоуэр в Англии независимо друг от друга делают записи об удачных переливаниях крови от овцы человеку.
Этот удачный опыт положил начало современной науке о переливании крови.
Затем Дени переливал кровь ягнят и телят буйным умалишенным в надежде, что она своей "мягкостью и свежестью успокоит сердце и кипение крови" больных.
Но в последующие десять лет переливания от животных к людям были запрещены законом из-за тяжёлых отрицательных реакций.

Бланделл взял у него почти четыре унции крови из руки и с помощью шприца перелил женщине.
С 1825 по 1830 год Бланделл провел 10 трансфузий, пять из которых помогли пациентам.
Бланделл опубликовал свои результаты, а также изобрёл первые удобные инструменты для взятия и переливания крови.
С тех пор переливания крови человеку от человека появились на регулярной основе.
Первое переливание крови от человека человеку было проведено в Англии в начале XIX века.
В 1818 г. Джеймс Бланделл, британский акушер, проводит первое удачное переливание человеческой крови пациентке с послеродовым кровотечением, используя в качестве донора мужа пациентки.

Со временем, выяснилось, что для того чтобы кровь донора "прижилась" в организме того, кому эту кровь вливают (реципиента), она должна быть с ней совместимой.
Условия подобной совместимости были открыты лишь в 1901 г. венским исследователем Карлом Ландштейнером.
Он предложил классификацию крови людей, состоящую из 3 групп.

Современную классификацию АВ0 системы, состоящую из 4-х групп предложил чешский профессор Ян Янский в 1907 году.

Крупным событием начала 20 в. следует считать предложение В.А. Юревича и Н.К. Розенгарта (1910), использовать цитрат натрия для предотвращения свертывания крови при переливаниях.
Цитратный метод переливания крови получил всеобщее признание.

НЕКОТОРЫЕ ВАЖНЕЙШИЕ СИСТЕМЫ ГРУПП КРОВИ

Наиболее значимы системы АВ0 и Rh
поскольку антигены этих систем широко распространены и высоко иммунологичны.
Остальные системы имеют меньшее значение поскольку :
либо их антигены иммунологичны, но мало распространены;
либо их антигены распространены, но мало иммунологичны.

Особенности системы АВ0
100% - ная распространенность
Наличие в плазме естественных антител (агглютининов)
Агглютинины АВ0 системы – полные антитела – не проникают через плацентарный барьер.
В крови новорожденных как правило нет антител системы АВ0. Они появляются в течении первого года жизни.
По-видимому продукция антител вызывается веществами пищи или кишечной микрофлоры.

Распределение групп крови системы АВО

Антигены и антитела системы АВ0
В мембрану эритроцитов встроен ряд полисахаридно-аминокислотных комплексов, обладающих антигенными свойствами (агглютиногены).
К антигенам в плазме находятся специфические антитела (агглютинины), которые представляют собой фракции γ—глобулинов.

Антигены и антитела системы АВ0

Условия агглютинации: А + α или В + β
При реакции антиген-антитело молекула антитела образует связь между двумя эритроцитами, поскольку обладает как минимум двумя центрами связывания.
В результате этого происходит склеивание большого числа эритроцитов, а затем гемолиз. Возникает явление гемотрансфузионного шока.

Определение групп крови
В гемагглютинирующих сыворотках находятся агглютинины (антитела) соответствующих групп крови:
Наличие агглютинации при смешении крови с сыворотками:

А1 и А2 группы крови
Агглютиногены А и В неоднородны. Группа крови А подразделяется на А1 и А2. Основное различие состоит в скорости агглютинации с агглютининами: А1 агглютинируют быстрее, чем А2.
Людей с группой крови А1 - 80%, остальные - с А2.
Практическое значение для переливания крови это не имеет.

Наследование групп крови
В диплоидном наборе хромосом каждого человека содержатся два из трех аллельных генов – А, В и О, кодирующих свойства элементов крови. Вместе они определяют фенотип группы крови, т. е. антигенные свойства эритроцитов.
Свойства А и В являются доминантными. Поэтому группа крови О фенотипически экспрессирована только у гомозигот.

Поскольку генотип АО или ВО может давать соответственно фенотип А или В, у родителей с одной из этих групп крови вполне может быть ребенок с группой О.
Аллели А и В находятся в отношениях кодоминантности: при наличии обоих этих генов каждый из них экспрессируется, не взаимодействуя друг с другом.
Зная эти принципы наследования, можно получить некоторую информацию о родителях, исходя из группы крови ребенка.
Наследование групп крови

Rh-фактор был обнаружен в 1939 (Левин и Стетсон) и 1940 г. (Ландштайнер и Винер).
Авторы у кроликов и морских свинок изучали образование АТ к эритроцитам обезьян из рода макак (Macaca rhesus).
Оказалось, что сыворотка иммунизированных грызунов агглютинировала не только эритроциты макак, но также эритроциты 85% европейцев (их кровь Rh-положительна, у остальных 15% - Rh-отрицательна).
Система резус фактора (Rh)

Система Rh-фактора
Является второй по значимости системой групп крови (клинически значимой).
В этой системе присутствуют агглютиногены С, D, Е и агглютинины c, d, e, однако наибольшей иммуногенностью обладает D-агглютиноген.
Для простоты кровь, содержащую D-агглютиноген называют Rh-положительной (Rh+), а не содержащую - Rh-отрицательной (Rh-).
Антигены появляются в возрасте 5-10 недель. Передаются по наследству. Rh-принадлежность в течении жизни не меняется, однако активность Rh-агглютиногена может меняться.

Отличия от системы АВ0
Нет готовых антител (до 4-х раз можно перелить Rh+ кровь Rh- реципиенту).
Rh-агглютинины – неполные антитела и могут проникать через плацентарный барьер.

Наследование в системе Rh
Индивидуальные комбинации антигенов (фенотипы) определяются гаплотипами системы Rh (c/C, d/D, e/E) каждого родителя.
Если генотип конкретного человека кодирует хотя бы один из антигенов C, D и E, такие лица резус–положительны (на практике резус-положительными считают лиц, имеющих на поверхности эритроцитов антиген D — сильный иммуноген).
Таким образом, антитела образуются не только против «сильного» антигена D, но могу образоваться и против «слабых» антигенов c, C, e и E.
Резус–отрицательны только лица фенотипа cde/cde (rr).

Переливание крови
При переливании Rh+ крови Rh- реципиенту, в крови последнего образуются специфические антитела – агглютинины к резус агенту (d- агглютинины).
Поэтому повторное введение этому человеку Rh+ крови может привести к агглютинации и гемотрансфузионному шоку.

Rh-фактор при беременности
Первая беременность Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом не приводит к резус конфликту. Проникновение в кровь матери D-агглютиногенов способствует началу наработки антител.
Резус-конфликт может возникнуть при повторной беременности Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом, когда у матери имеются уже готовые антитела. В этом случае исход беременности зависит от титра антител.

Профилактика резус-конфликта
Образование антител в организме матери можно ограничить или полностью подавить путем D-профилактики.
Введение анти-D-глобулина непосредственно после родов блокирует Rh+ эритроциты, попавшие в её кровь.
Эритроциты разрушаются и наработки антител не происходит.

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ГЕМОТРАНСФУЗИИ
1. Заместительная (восстановление дыхания, кровообращения, водного баланса),
2. Гемостатическая,
3. Стимулирующая и иммунобиологическая,
4. Дезинтоксикационная,
5. Диуретическая,
6. Питательная,
8. Реологическая,
9. Обменная.

Необходимо переливать только одногруппную кровь
Однако по жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВ0 компонентов крови (за исключением детей) допускается:
переливание резус-отрицательных переносчиков газов крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл.
резус-отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В(III) могут быть перелиты реципиенту с AB(IV)-группой, независимо от его резус–принадлежности.
при отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV).
Т.о.
0(I) – универсальный донор,
АВ (IV) – универсальный реципиент

Необходимо переливать только одногруппную кровь
ГЛАВНОЕ!
Плазма реципиента должна быть пригодна для жизни эритроцитов донора;
Агглютинины донора в расчет не берутся – правило разведения – 200-500 мл донорской крови неродной группы может быть перелито реципиенту без последствий (агглютинации не происходит).

Общие правила переливания крови
Перепроверить группу крови реципиента по системам АВО и Rh, сверить полученный результат с данными в истории болезни.
Перепроверить группу крови по системе АВО и Rh донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера.
Уточнить у реципиента Ф.И.О., год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни. Данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить.

Провести перекрестную биологическую пробу:
эритроциты донора смешивают с плазмой реципиента при t° 37°C,
эритроциты реципиента смешивают с плазмой донора при t° 37°C
Провести биологическую пробу (10-15 мл донорской крови вливают струйно в/в и наблюдают 3-5 мин):
объективные признаки несовместимости: побледнение кожных покровов, одышка, повышение t°C, изменение частоты пульса
субъективные признаки несовместимости: боли в пояснице, тошнота, слабость, головокружение
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.
Общие правила переливания крови

Кровозаменители и плазмозаменители
донорская кровь (стабилизированная цитратом или гепарином) используется для восстановления объема циркулирующей крови с сохранением физических и функциональных свойств при кровопотере),
эритроцитарная масса применяется для восстановления кислородтранспортной функции крови при небольшом увеличении ОЦК,
эритроцитарная взвесь (деплазмированный концентрат эритроцитов). Переливание эритроцитарной взвеси показано лицам с тяжелой аллергией в анамнезе с целью предупреждения анафилактических реакций, а также больным с дефицитом IgA или при обнаружении у реципиента антител к IgA
тромбоцитарная масса (переливание тромбоцитарного концентрата стало в последние годы обязательным условием программной терапии опухолей системы крови, апластической анемии, проведения трансплантации костного мозга),

Кровозаменители и плазмозаменители
лейкоцитарная масса - основным показанием является снижение абсолютного количества гранулоцитов у реципиента менее 0,5 х 109/л при наличии неконтролируемой инфекции, эффективно при сепсисе новорожденных.
плазма крови - компоненты плазмы поддерживают нормальный ОЦК и ее жидкое состояние; белки плазмы определяют ее онкотическое давление и баланс с гидростатическим давлением; они же поддерживают в равновесном состоянии системы свертывания крови и фибринолиза; плазма обеспечивает баланс электролитов и кислотно-щелочное равновесие крови),
препараты крови (отдельные белковые фракции) (Альбумин - один из важнейших белков крови. По сравнению с плазмой в меньших дозах эффективнее увеличивает объем циркулирующей крови, меньше содержит ионов натрия, что имеет значение при борьбе с отеками. Фибриноген - один из белков свертывающей системы крови. Применяется для гемостаза).

Кровозамещающие растворы
гемодинамические (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль)
дезинтоксикационные (гемодез, полидез)
препараты для парентерального питания (гидролизат казеина, аминокровин, аминопептид)
регуляторы водно-солевого обмена (физиологический раствор, маннитол, сорбитол)

Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.

Причины ошибок при определении группы крови
Технические ошибки
Ошибочный порядок расположения реагентов.
Температурные условия (не ниже 15°С – неспецифическая агглюнация из-за поливалентных холодовых агглютининов, не выше 25°С - анти-А, анти-В, анти-АВ антитела утрачивают активность).
Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов (оптимальное соотношение эритроцитов и тестовых реагентов - 1:10 при использовании сывороток).
Продолжительность наблюдения (агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 с, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 5 мин).

Причины ошибок при определении группы крови
2. Трудноопределимые группы крови (подгруппы А1 и А2)
3. Неспецифическая агглютинация эритроцитов (включая сыворотку AB(IV) – наблюдается при аутоиммунных заболеваниях).
4. Кровяные химеры (одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови - в результате многократного переливания крови, у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки костного мозга).
5. У некоторых больных изменяются свойства эритроцитов (повышенная агглютинабельность – например, цирроз печени, ожоги, сепсис).
6. У новорожденных (антигены А и В на эритроцитах выражены слабо, а соответствующие агглютинины в сыворотке крови отсутствуют).