Концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи
ИСМП в других организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, в том числе на дому
ИСМП в период госпитализации пациента (ВБИ)
ИСМП в амбулаторно-поликлинических учреждениях
Инфекции у медицинского персонала, связанные с профессиональной деятельностью
ИСМП

Факторы, определяющие необходимость пересмотра Концепции профилактики ВБИ
Широкое внедрение в практику молекулярно-генетических методов исследований, современных лабораторных комплексов
Значительные изменения в аппаратно-программном обеспечении эпидемиологической диагностики
Внедрение новых медицинских технологий в диагностике и лечении
2
3
4
1
Объективные процессы реформирования здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы в стране

Цель концепции
определение стратегии профилактики ИСМП для снижения уровня заболеваемости и связанной с ней нетрудоспособности, смертности пациентов, а также экономического ущерба на основе разработки теоретических основ управления ИСМП и внедрения в практику здравоохранения научно обоснованной системы эпидемиологического надзора и комплекса эффективных организационных, профилактических, противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий

Совершенствование нормативного, правового и методического обеспечения системы профилактики ИСМП, гармонизация с международными требованиями.
Совершенствование государственного надзора и контроля за реализацией мероприятий по профилактике ИСМП.
Совершенствование эпидемиологического надзора за ИСМП и его информационно-программного обеспечения.
Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ИСМП.
Создание целевых комплексных программ профилактики ИСМП.
Совершенствование штатной структуры и кадрового обеспечения эпидемиологической деятельности в организациях здравоохранения.
Внедрение современных подходов и оптимизация санитарно - гигиенических мероприятий по профилактике ИСМП в организациях здравоохранения.
Совершенствование системы обучения медицинского персонала профилактике ИСМП.
Оптимизация принципов профилактики ИСМП среди медицинского персонала.
Повышение эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Повышение эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий.
Оценка эффективности комплекса мероприятий по профилактике ИСМП.
Развитие научных исследований в области эпидемиологии и профилактики ИСМП.
Основные задачи Национальной концепции профилактики ИСМП

Совершенствование нормативного правового и методического обеспечения системы профилактики ИСМП
Разработка, утверждение и внедрение национальных
стандартов по профилактике ИСМП
Создание документов, отражающих юридические
аспекты проблемы ИСМП
Расширение нормативной правовой базы по
профилактике ИСМП в амбулаторно-поликлинических
учреждениях
Постоянная актуализация банка нормативных
правовых и методических документов по основным
направлениям Концепции
Применение единых принципов получения и представ-
ления убедительных доказательств обоснованности
предлагаемых рекомендаций и требований

Разработка стандартов профилактики ИСМП
Стандартное определение случая ИСМП различных нозологических форм
Стандартное определение госпитального штамма
Стандарты профилактических и противоэпидемических мероприятий
Стандарты эпидемиологического надзора
Эффективность
профилактики

Стандартное определение случая ИСМП – фундамент на котором основывается вся система эпидемиологического надзора
Необходимость согласования стандартного определения случая ИСМП со стандартом обследования пациента

Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ИСМП
Оснащение лабораторий, участвующих в этиологической расшифровке и мониторинге возбудителей ИСМП, современным лабораторным оборудованием, диагностическими системами
Совершенствование подходов к оценке риска возникновения и распространения ИСМП
Совершенствование и унификация методов выделения и идентификации возбудителей ИСМП

Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ИСМП
Разработка и внедрение экспресс - методов микробиологической диагностики ИСМП
Разработка и внедрение унифицированного автоматизированного рабочего места
врача - клинического микробиолога
Расшифровка генома актуальных возбудителей ИСМП, циркулирующих в учреждениях здравоохранения

МАСС-СПЕКТРОМЕТРЫ
СЕКВЕНАТОРЫ

Масс-спектрометрическая видовая идентификация
Видовая идентификация микроорганизма занимает от 2-х до
5-ти минут

СИСТЕМА GENEEXPERT
Полностью автоматизированная подготовка проб для амплификации
Мультиплекс ПЦР в реальном времени
Независимые модули
Время подготовки проб – 2 мин.
Время до получения результата - до 75 мин.
Автоматическая интерпретация результатов

Задачи быстрой микробиологии:
Быстрая и прямая идентификация непосредственно в образце (ткани, отделяемое, жидкость)
Получение быстрой (часы) характеристики по основным, клинически значимым параметрам: вирулентность, антибиотикоустойчивость, генотип, серотип
Быстрая эпидемиология: локализация источника инфекции
Решения:
Автоматизация классических методов
Использование постгеномных знаний и технологий:
Геномика
Протеомика
АНАЛИЗ МЕНЬШЕ, ЧЕМ ЗА СУТКИ!!!!!!!
Современная микробиология

(Иллюстрация Jane Ades, National Human Genome Research Institute.)

1
Изучение механизмов
развития эпидпроцесса ИСМП
2
Изучение особенностей ИСМП
3
Совершенствование
диагностики и профилактики ИСМП
Развитие научных исследований в области профилактики ИСМП

Динамика заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации
в 2000 – 2010 годах
Заболеваемость ИСМП в др. странах
Швеция – 117сл./1000 пациентов
Испания – 100 сл./ 1000 пациентов
США – более 50 сл./1000 пациентов
Всемирный альянс за безопасность пациентов ВОЗ:
В развитых странах внутрибольничные инфекции переносят 5 – 10% пациентов, в отделениях интенсивной терапии- более 25% пациентов.
В развивающихся странах, испытывающих перегруз лечебных учреждений и дефицит медицинского персонала, доля пациентов, пострадавших от ВБИ доходит до 40% и более.
4,5 тыс. ЛПУ
осуществляют
регистрацию ВБИ

Проблема № 2:
Чувствительность микроорганизмов
Проблема № 1:
Восприимчивость макроорганизма

Роль биомаркеров в биологических технологиях и персонализированной медицины
Гуморальная среда организма
Ткани и клетки
Цитогенетика
Геномика
Протеономика
Метаболомика
Системная биология
Биоинформатика
Генез заболевания
Биомаркеры
Мишени
Прогнозирование течения болезни
Клинические исследования
Поиск лекарств
Молекулярная диагностика
Диагностика и Терапия
Паттерн анализ
Персонализированная медицина
K.K. Jain, Textbook of Personalized Medicine,
DOI 10.1007/978-1-4419-0769-1_9, © Springer Science+Business Media, LLC 2009

Ранняя диагностика осложненного течения госпитальных инфекций и своевременная прогностика состояния больных с помощью биомаркеров могли бы помочь оптимизировать медицинское применение инновационных, высокотехнологичных терапевтических ресурсов путем выявления больных, предрасположенных к развитию жизненно опасного осложнения – сепсиса и полиорганной несостоятельности.

Иммуноаналитическая прогностика инфекционных осложнений
Иммунофеномика – массовый анализ фенотипических показателей иммунных реакций, информативных для прогноза септической госпитальной инфекции
- увеличение вероятности летального исхода
- прогрессирование септической инфекции
- вероятность гиперактивации и иммунопаралича
Иммуногеномика – многокомпонентный и массовый анализ вариантных генов, регулирующих иммунные реакции на инфекционный агент
- полиморфизм генов;
- экспрессия генов.

Иммуногеномика риска развития инфекционных осложнений
Критерии отбора потенциальных маркеров
Часто встречающиеся полиморфные вариантов генов (или гаплотипов – тесно сцепленных генов) иммуногенома
Иммунологические последствия ассоциаций
Генетические маркеры-кандидаты
Полиморфные варианты генов толл-подобных рецепторов (TLR4)
Вариантные гаплотипы генов NKG2D (активация ЕК и Т клеток)
Полиморфные гены цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10)

Полиморфизм гена TLR4 при инфекции, вызванной респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ)
Asp299 Gly 89.6% с РСВ 10.5% контроль
Thr399 Ile 87.6% с РСВ 6 .5% контроль
(группа недоношенных детей, т.е. имеющих дополнительный риск - Awemoyi et al., 2007)
Повышенные частоты замен Asp299 Gly и Thr 399 Ile характерны для рака предстательной железы, болезни Альцгеймера, атеросклероза (провоспалительная мутация)

Генетический полиморфизм является прогнозируемым критерием в определении прогноза развития инфекционных осложнений .

Иммунофеномика тяжелых инфекционных осложнений
Прокальцитонин – проходит клинические испытания для определения длительности противомикробной терапии, возможно – предскажет летальность.
Высокий уровень СD64 на нейтрофилах
Кол-во эндотелиальных клеток-предшественников (СD146+) прямо коррелирует с неблагоприятным прогнозом.
Апоптоз макрофагов (СD14+Annexin V+) –плохой прогноз.

Иммунофеномика осложнений (продолжение)
ИЛ-6 – предсказательный биомаркер - кандидат для прогноза тяжести сепсиса, дисфункции органов, смертности.
Снижение продукции цитокинов ФНО, ИЛ-6 при сепсисе ассоциируется с увеличением смертности при ВБИ.
Показатели иммуносупрессии (иммунопаралича) – экспрессия HLA-DR

Особенности внутрибольничных инфекций при травме, ожогах
Длительность нахождения в стационаре (2х)
Смертность (1,5х-2х)
Механизмы – стресс, “шторм цитокинов”, иммуносупрессия
Биомаркеры развития сепсиса – лактат, кальцитонин, уменьшение индекса отношения нейтрофилов к лимфоцитам, HMGB1 (белок, уровень экспрессии) и др.
Больные могут нуждаться в иммуномодуляции
Требуются мультицентровые клинические исследования по валидизации иммунотропных профилактических и лечебных мероприятий

Внутрибольничные инфекции легких: аэропатогены
Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) - вентилляционная пневмония, наиболее высокая смертность (35-50%), ассоциируется с развитием ХОБЛ
Респираторно-синцитиальный вирус, RSV: провоцирует астму, ХОБЛ
Стафилококковая пневмония (S. aureus) : 20%-30% всех нозокомиальных инфекций
Особенность аэропатогенов –индукция Th2 реакций (ИЛ-13)

Используя многофакторный статистический анализ, разрабатывать статистически обоснованные критерии для достоверной оценки риска инфекционных осложнений и подбора эффективной противоинфекционной терапии.
ЧТО ДЕЛАТЬ?
Повышать адаптационный потенциал организма больного и медработника путем применения соответствующих диет, поливитаминных препаратов, пробиотиков, бактериофагов, иммуномодулирующих средств.
Проводить клинические исследования с целью верификации диагностической и прогностической ценности биомаркеров.

Реализация
Разработана программа исследования ряда потенциальных маркеров в сыворотке крови недоношенных детей, имеющих массу тела меньше 1,5 кг (имеющих высокий риск развития тяжелой воспалительной реакции).
Проведен отбор наиболее перспективных биомаркеров:
- Растворимый рецептор миелоидных клеток TREM-1;
- Фосфолипаза группы II (PLA2-II);
- Хемокины и цитокины IP-10 (CXCL10), IL-6, IL-10, RANTES;
- Гены, ассоциированные с развитием сепсиса (HMGB1, NFkB), а также регулирующих внутриклеточную антиоксидантную систему (Nrf-2);
- Клеточные рецепторы, экспрессирующиеся на поверхности моноцитов и миелоидных клеток - CD64, CD11b, TF, CD88, C5L2 ,TLR2, CD14, HLA-DR, PD1

ЭВОЛЮЦИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ
Монорезистентность
Полирезистентность
Панрезистентность

n=998
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ S. aureus В ОРИТ РОССИИ, %
n=998
Dekhnich A., e.a. ICAAC 2010

Доля госпитальных и музейных штаммов, устойчивых к обработке раствором дезинфектанта на основе ЧАС*
*Средство «Экстра-Дез», 0,5% раствор, 15 мин

Множественная лекарственная устойчивость - это феномен внутриклеточной лекарственной устойчивости бактерий, простейших, грибов и клеток млекопитающих к широкому разнообразию структурно и функционально не родственных антибиотиков и химиотерапевтических агентов.

ФЕНОМЕН ЭФФЛЮКСА
или ДС
или ДС
Эффлюкс - энергозависимый транспорт за пределы клетки и уменьшение внутриклеточной концентрации большого числа ксенобиотиков, в том числе лекарственных препаратов и дезинфицирующих средств (ДС).

Транспортный белок
Ядро
Лекарственный препарат
Гидрофильный гексапептид
Имунофан
Биопоэтин
Пептидная регуляция белков множественной лекарственной устойчивости

Логичным завершением многоэтапного научного исследования, охватывающего целый ряд задач
– от вариантов преодоления множественной лекарственной устойчивости возбудителей ИСМП к антибиотикам и дез. средствам до создания панели прогностических биомаркеров риска развития септических состояний при ИСМП
– будет являться совершенствование подходов и методов многоуровневой (преморбидной, первичной, вторичной и третичной) профилактики ИСМП (ВБИ).