Медицинская помощь больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе

Определение острого коронарного синдрома
Любая группа клинических признаков,
свидетельствующих о недавнем обострении заболевания, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию
Кардиология 2004, приложение

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ
БЕЗ ПОДЪЕМА ST
ПОДЪЕМ ST
ИМ без ST подъема
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
ИМ без Q Q ИМ

Термин «ОКС» не является диагнозом, это скорее «ярлык», ориентирующий врача в стратегии раннего лечения больного

внутрикоронарный тромбоз
изменение геометрии бляшки
дистальная эмболизация
локальный спазм
Патогенез острого коронарного синдром
Появление/усугубление ишемии миокарда
Симптомы обострения КБС (острый коронарный синдром)
Спазм коронарной артерии
в месте стеноза
без видимого стеноза
доставки кислорода
к миокарду при значимых
стенозах
Разрыв ранимой
атеросклеротической
бляшки
потребности миокарда
в кислороде при значимых
стенозах

Цели лечение острого коронарного синдрома
боль
СН
аритмии
…
Улучшить прогноз
↓ смертности
частоты ИМ
осложнений

Основные задачи, стоящие при первом осмотре
Оказание неотложной помощи
Оценка предположительной причины развития боли в грудной клетки (ишемическая или неишемическая)
Оценка ближайшего риска развития жизненоугрожающих состояний
Определение показания и места госпитализации.

Тактика врача при ОКС на догоспитальном этапе
Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз.

Диагностика ОКС
1. Клиника
2. ЭКГ
3. Биомаркер повреждения : тропонины

МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЕЙ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
22
13
7
0
5
10
15
20
25%
Колющая боль в
грудной клетке
Боль при поражении
плевры
Болезненность при
пальпации
ОСТРАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА БЫЛА ОБНАРУЖЕНА ПРИ ….
Lee T., Cook E., et al. 1985

Дифференциальный диагноз болей в груди – не только клиническая, но и организационная проблема, решаемая в диагностических отделениях для пациентов с болью в груди

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз.
Показание к госпитализации и транспортировка.

Малейшее подозрение (вероятный ОКС) в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений , должны являться поводом для незамедлительной транспортировки больного в стационар.

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз.
Показание к госпитализации и транспортировка.
Догоспитальная оценка уровня риска
смерти и развития ОИМ у больных ОКС без подъема сегмента ST.

Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ↑ST
(оценивается при наблюдении)
Высокий
Низкий
возобновляющаяся стенокардия
динамические смещения сегмента ST
(чем распространеннее, тем хуже прогноз)
ранняя постинфарктная стенокардия
↑ сердечные тропонины
(чем выше, тем хуже прогноз)
сахарный диабет
гемодинамическая нестабильность
серьезные аритмии
за время наблюдения
ишемия не возобновляется
нет депрессий сегмента ST
не ↑ маркеры некроза миокарда
нормальный уровень
сердечного тропонина
при двукратном определении
с интервалом
минимум в 6 часов
Стратификация риска при ОКС без ↑ST
Eur Heart J 2002; 23: 1809-40

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз.
Показание к госпитализации и транспортировка.
Догоспитальная оценка уровня риска
смерти и ИМ у больных ОКС.
Лечение ОСК на догоспитальном этапе.

Больной с подозрение на ОКС должен лечиться так же, как больной с ОКС

Основные принципы лечения больных ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе
Адекватное обезболивание.

Оказание неотложной помощи
Обезболивание
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90
При неэффективности, через 5 мин
Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли
В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль,
острый застой в легких, высокое АД
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90
При неэффективности
«03»

Основные принципы лечения больных ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе
Адекватное обезболивание
Антитромботическая терапия.

www.acc.org
12,5
6,4
5,3
2,0
Влияние аспирина и гепарина
на сумму случаев смерти и ИМ при ОКС без ↑ST
Мета-анализ проведенных исследований
p=0,0005
p=0,0005
Аспирин
5 сут-2 года
Гепарин
≤1 нед
Нет лечения
%
n=2488
n=2629

Факторы, влияющие на выбор
антитромботического лечения ОКС без стойких ↑ ST
Характер ишемии миокарда и время после последнего эпизода
Риск неблагоприятного
исхода (ИМ, смерть)
в ближайшее время
Подход
к ведению больного
инвазивный
консервативный
Клиническое суждение
о наличии продолжающегося
внутрикоронарного тромбоза
Риск кровотечений
Функция почек

Eur Heart J 2002; 23: 809-40. Circulation 2002; 106: 893-1900. Chest 2004; 126: 513S-548S. Eur Heart J 2004; 25: 166-81. Кардиология 2004, приложение.
Аспирин при ОКС без ↑ ST. Современные рекомендации

Гепарин при ОКС без стойких ↑ ST на ЭКГ
48-72 ч от боли В/в инфузия НФГ
П/к инъекции НМГ
Высокий риск
тромботических осложнений
↓ ST
↑ тропонин
…
Нет признаков высокого риска
тромботических осложнений
нет ↓ ST
нормальный тропонин
(двукратно с интервалом >6 часов)
Наблюдение 6-12 часов
Введение от 2 до 8 суток
(по решению врача)
Отмена гепарина

Circulation 2003; 107: 966–72
0,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0,14
0
3
6
9
12
Месяцы
9,3%
11,4%
С-с смерть, ИМ, инсульт, тяжелая ишемия
Аспирин
Часы после рандомизации
Аспирин + клопидогрел
↓ риска 34%
р=0,003
Риск события
Гепарин у 92%,
из них НМГ 54%
Добавление клопидогрела при ОКС без ↑ ST
Исследование CURE (n=12 562)

Клопидогрел в добавление к аспирину при ОКС без ↑ST
Современные рекомендации
Клопидогрел (нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг/сут)
как можно раньше
Eur Heart J 2002; 23: 809-40. Circulation 2002; 106: 893-1900. Chest 2004; 126: 513S-548S. Кардиология 2004, приложение. Eur Heart J 2005; 26: 804-47

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

Распространенность инфаркта миокарда
рост заболеваемости в 14 странах
5,1
12,8
13,9
32,7
0
5
10
15
20
25
30
35
С 1997 по 2000 г.
С 1997 по 2005 г.
Популяция старше>50 лет
Инфаркт миокарда
*Projected populations of people aged over 50 years, and estimated prevalence of myocardial infarction and ischemic stroke cumulated in 14 countries: Belgium, Canada, Denmark, Finland, France, Germany, Italy, Netherlands, Norway, Spain, Sweden, Switzerland, UK, USA
Guillot F, Moulard O. Circulation 1998; 98(abstr suppl 1): 1421
205 млн
222.2 млн
9.1 млн
10.7 млн

Динамика смертности от инфаркта миокарда
Чазов Е.И.
Прирост смертности за 5 лет - 2,8%

Смертность от инфаркта миокарда в 2006 году

Российские рекомендации
«Диагностика и лечение больных
острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ»
Приняты на конгрессе ВНОК 11.10.2007

Проявления ишемии миокарда
Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая
Испарина, липкий холодный пот
Тошнота, рвота
Одышка
Слабость, коллапс

Клинические варианты ИМ
%
status anginosus
status asthmaticus
status gastralgicus
аритмический
церебральный
бессимптомный
89
7
1
2
1
-
65,6
10,5
6,7
14,3
-
2,9
616 чел
105 чел
Сыркин А.Л.

Критерии инфаркта миокарда
Характерные жалобы, обусловленные ишемией
Появление патологического Q-зубца на ЭКГ
Изменения ЭКГ, связанные с ишемией (элевация/депрессия ST-сегмента, блокада ЛНПГ)
появление признаков потери жизнеспособного миокарда или
нарушений локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце
Инвазивные манипуляции на коронарных сосудах (такие как, коронарная ангиопластика)
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Термин “ИМ” используется при наличии признаков некроза миокарда у больного с клинической картиной ишемии миокарда.

применением ТЛТ
размерами очага некроза
степенью выраженности дисфункции левого желудочка
артериальная гипотония САД менее 100 мр рт ст
наличием и степенью выраженности остаточной ишемии миокарда
наличием серьезных нарушений ритма
возраст
Прогноз при инфаркте миокарда определяется

Госпитальная летальность (%)
Оценка Риска:
InTIME II: Оценка риска у больных ОИМ в ближайшие 30 суток *
0.7
1.3
1.9
3.9
6.5
12.0
15.0
21.0
24.0
32.0
0
10
20
30
40
0
1
2
3
4
5
6
7
8
>8
Morrow DA et al. Circulation 2000; 102: 2031-2037
1) Возраст 65-74 / ≥ 75
2) САД < 100
3) ЧСС > 100
4) Killip II-IV
5) Передний ИМ или БЛНПГ
6) Сахарный диабет или стенокардия
7) Вес < 67 кг
8) Тромболитическая терапия > 4 часов
* при условии проведения тромболитической терапии

Догоспитальное лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Двухстепенная система, когда при подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя «специализированную», которая собственно начинает лечение и транспортирует больного в стационар, ведет к неоправданной потере времени
Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМпST
Организация работы СМП при ОИМ
Лечение больного ИМпST представляет собой единый
процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов

Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков (если не планируется инвазивное восстановление проходимости коронарной артерии), а при развитии осложнений – нарушений ритма сердца или острой сердечной недостаточности – необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации
Бригады СМП в каждом населенном пункте должны иметь четкие инструкции, в какие стационары необходимо транспортировать больных ИМпST или с подозрением на ИМпST
Врачи этих стационаров при необходимости оказывают СМП соответствующую консультативную помощь
Организация работы СМП при ОИМ

1. Портативный ЭКГ с автономным питанием;
2. Портативный аппарат для ЭИТ с автономным питанием с контролем за ритмом сердца;
3. Набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая
аппарат для проведения ручной ИВЛ;
4. Оборудование для инфузионной терапии, включая инфузоматы и перфузоры;
5. Набор для установки в/в катетера;
6. Кардиоскоп;
7. Кардиостимулятор;
8. Система для дистанционной передачи ЭКГ;
9. Система мобильной связи;
10. Отсос;
11. Лекарства, необходимые для базовой терапии ОИМ
Линейная бригада СМП должна быть оснащена необходимым оборудованием

Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМпST
Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе
Базовая терапия.
1. Устранить болевой синдром.
2. Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК.
3. Принять внутрь 300 мг клопидогрела.
4. Начать в/в инфузию НГ, в первую очередь при сохраняющейся стенокардии, АГ, ОСН.
5. Начать лечение b-блокаторами. Предпочтительно первоначальное в/в введение, особенно при ишемии, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией, без СН.
Предполагается выполнение первичной ТБА.
Нагрузочная доза клопидогрела - 600 мг.

Оказание неотложной помощи
Обезболивание
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90
При неэффективности, через 5 мин
Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли
В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль,
острый застой в легких, высокое АД
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90
При неэффективности
«03»

Кислородотерапия
При насыщение артериальной крови O2 <90%
сохранение ишемии миокарда
застой в легких
Во всех случаях
2-4 (4-8) л/мин через носовые катетеры
При тяжелой СН вспомогательная и инвазивная ИВЛ
2 л/мин через носовые катетеры
в первые 6 ч
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Нитраты при остром инфаркт миокарда
Показания для применения нитратов
ишемия миокарда
острый застой в легких
необходимость контроля АД
п/я (спрей) по 0,4 мг до 3-х раз каждые 5 минут
в/в инфузия (5-200 мкг/мин, ↓ среднего АД на 10% у нормотоников, до 30% при гипертензии)
внутрь при сохранении ишемии
сАД <90 или >30 мм Hg ниже исходного
ЧСС <50 и >100
подозрение на ИМ правого желудочка
<24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила
Нет противопоказаний
Дозировка
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Lancet 1995; 345: 669-85
Нитраты в ранние сроки ИМ
Мета-анализ (n=81 908)
9 небольших, внутрь
11 небольших, в/в
GISSI-3
ISIS-4
Все исследования
Нитрат
Контроль
риска 5,5%
р=0,03

Аспирин и тромболизиз при остром инфаркте миокарда
% пациентов
30 дневная летальность
Placebo Aspirin SK Aspirin + SK

У больных ИМ с ↑ ST было показано,
что клопидогрель снижает общею смертность
и сумму случаев смерти, рецидива ИМ и инсульта.
Терапия клопидогрелем начинается с нагрузочной
дозы 300 мг, у лиц старше 75 лет – 75 мг/сутки. Не зависимо от ТЛТ.
Поддерживающая доза доза 75 мг/сут в сочетании
с аспирином в течение 4 недель.
При ангиоплатики в течении 1 года.
Клопидогрель в лечении ОИМ
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

CLARITY + COMMIT: аспирин + клопидогрель при инфаркте миокарда
CLARITY-TIMI 28, CLopidogrel as Adjunctive Reperfusion TherapY-Thrombolysis In Myocardial Infarction Study 28; COMMIT/CCS-2, ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial (Second Chinese Study);
CV, cardiovascular; LD-ASA, low-dose acetylsalicylic acid; MI, myocardial infarction.
1. Sabatine MS, et al. N Engl J Med 2005;352:1179–89. 2. COMMIT Collaborative Group. Lancet 2005;366:1607–21.
36% частоты окклюзии коронарных артерий, смерти или повторного ИМ - CLARITY-TIMI 28 (p<0.001)1
9% снижению смерти, повторного ИМ или инсульта - COMMIT/CCS-2 (2p=0.002)2
Добавление клопидогреля к аспирину и тромболитику приводит к:

Восстановление коронарной перфузии
Основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда
приводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза.
Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и
противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

ТЛТ у больных с ОИМ по данным национальных регистров

Эффективность ТЛТ при ИМ в зависимости от времени начала лечения
65*
Спасенных жизней на 1000 леченных
37*
29*
18*
0-1 ч
≥1-2 ч
≥2-3 ч
≥3-6 ч
Lancet 1996; 348: 771-5
Смерть в первые 35 сут
26*
≥12-24 ч
время от начала симптомов до введения фибринолитика
n=50 246
* р<0,001
9
≥6-12 ч
стрептокиназа, APSAC, урокиназа, t-PA за 3 ч

Возникновение боли
Решение вызвать
скорую
Приезд
скорой
Прибытие
в больницу
Оформление в приемном покое
Постановка диагноза
SK
PTCA
Метализе на догоспитальном этапе
Догоспитальный тромболизис:
выигрыш во времени = спасение миокарда
Актилизе
Метализе в приемном покое
Стратегия «Раннего тромболизиса»
Метализе в ОРИТ
сегодня
завтра
Возникновение боли
Решение вызвать
скорую
Приезд
скорой
Постановка диагноза

Догоспитальный тромболизис при ИМ с ↑ ST <4-6 ч
JAMA 2000; 283: 2686-92
Догосп. ТЛ лучше
Догосп. ТЛ хуже
Госпитальная летальность
MITI
n=360
EMIP
n=5469
GREAT
n=311
Roth
n=90
Schofer
n=78
Castaigne
n=100
Всего
n=6434
↓ риска 17%
Среднее время до тромболизиса 104 мин vs 162 мин (р=0,007)
р для гетерогенности 0,90
1993 г.
APSAC
1993 г.
rt-PA
1991 г.
APSAC
rt-PA
1990 г.
1990 г.
урокиназа
1989 г.
APSAC

Регистр USIC 2000: уменьшение смертности при догоспитальном тромболизисе
Danchin et al. Circulation 2004; 110: 1909–1915.
15
3.3
8.0
6.7
12.2
0
5
10
Смертность (%)
Догосп. ТЛ
ТЛ в стационаре
ЧКВ
Без реперфузионной терапии

Выбор стратегии
Исследование WEST, n=304
%
EHJ, 2006; 27, 1530-1538

FAST-MI 2005
N. Danchin, ESC Congress, 2007
Летальность в первые 30 дней

Контрольный лист
принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой СМП о проведении больному с острым коронарным синдромом (ОКС) ТЛТ
Проверьте и отметьте каждый из показателей, приведенных в таблице. Если отмечены все квадратики в столбце «Да» и ни одного в столбце «Нет» то проведение тромболитической терапии больному показано.
При наличии даже одного не отмеченного квадратика в столбце «Да» ТЛТ терапию проводить не следует и заполнение контрольного листа можно прекратить.

ВЫВОД: ТЛТ больному _____________________________(ФИО) ПОКАЗАНА ПРОТИВОПОКАЗАНА
(нужное обвести, ненужное зачеркнуть)
Лист заполнил: Врач / фельдшер (нужное обвести) _________________________(ФИО)
Дата ____________ Время _________ Подпись_____________
Контрольный лист передается с больным в стационар и подшивается в историю болезни

Показания для проведения ТЛТ
Если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых
прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Противопоказания для проведения ТЛТ
Абсолютные противопоказания к ТЛТ
ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;
ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев;
опухоль мозга, первичная и метастатическая;
подозрение на расслоение аорты;
наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Противопоказания для проведения ТЛТ
Относительные противопоказания:
устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе; АГ - в момент госпитализации – АД сис. >180 мм рт.ст., диаст. >110 мм рт. ст);
ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;
деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных противопоказаниях»;
травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;
недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение;
пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или известная аллергия на нее;
беременность;
обострение язвенной болезни;
прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

Тромболитические препараты
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

“Спасающее”
(rescue) ЧКВ
Инвазивная реканализация коронарной артерии
Фибринолитик
“Первичное”
(primary) ЧКВ
Фибринолитик
“Подготовленное”
(facilitated) ЧКВ
Нет неинвазивных
признаков реперфузии
миокарда
Транспортировка в “опытный” инвазивный центр
Не менее 200 ангиопластик в год, из которых 35-40 первичные.
Личный опыт оператора – не менее 75 процедур в год)
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Тромболитическая терапия предпочтительнее, если:
Давность инфаркта миокарда не более 3 часа Проведение ТБА невозможно (нет ангиографии или лаборатория занята, есть проблемы с сосудистым доступом, нет возможности доставить больного в ангиографическую лабораторию или недостаточен навык исследователя);
ТБА не может быть проведена в течение 90 мин после первого контакта с медицинским песоналом, а также когда ожидаемое время задержки между первым раздуванием баллона в КА и началом ТЛТ превышает 60 мин

Инвазивная стратегия предпочтительнее, если:
Имеется ангиографическая лаборатория и опытный исследователь, выполняющий не менее 75 первичных ТБА в год, а время от первого контакта с медицинским персоналом до раздувания баллона в КА не превышает 90 мин;
У больного тяжелые осложнения ИМ: кардиогенный шок, острая СН, угрожающие жизни аритмии;
Имеются противопоказания к ТЛТ: высокий риск кровотечений и геморрагического инсульта;
Поздняя госпитализация больного: длительность симптомов ИМпST >3 часов.
Имеются сомнения в диагнозе ИМ или предполагается отличный от тромботической окклюзии механизм прекращения кровотока по КА

Инфаркт миокарда и НФ гепарин
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Сопровождение ТЛТ или высокий риск артериального тромбоза.
В/в болюс 60 МЕ/кг (не более 4000 МЕ), далее инфузия со скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч). Подбор дозы под контролем АЧТВ (в 1,5-2 раза выше нормы). АЧТВ определять через 3, 6, 12 и 24 ч от начала терапиии. Через 6 часов после каждого изменения дозы. Длительность инфузии 24-48 часов.
Сопровождение ТБА.
В\в болюс 70-100 МЕ/кг (при сопутствующем применении блокаторов
ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов). Уточнение дозировки под контролем АВС, которое должно составлять 300-350 сек . Первое определение АВС через 2-5 минут после болюса НФГ, затем каждые 20-30 минут на протяжении всей процедуры ТБА. При необходимости дополнительные болюсные введения НФГ 20 МЕ/кг. Применение НФГ прекращается после успешного окончания процедуры.
Профилактика венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии:
П/к введение 7500-12500 МЕ 2 раза в сутки или 5000 МЕ 3 раза в сутки (контроля АЧТВ не требуется).

Инфаркт миокарда и эноксипарин
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Сопровождение ТЛТ или высокий риск артериального тромбоза
В/в болюс 30 мг, далее п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. У лиц старше 75 лет начальная в\в доза не вводится. Поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг).
При клиренс креатинина менее 30 мл/мин препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки.
Сопровождение ТБА
Если после п/к инъекции 1 мг/кг прошло не более 8 ч, дополнительного введения не требуется. Если этот срок составляет 8-12 часов, то
непосредственно перед ТБА следует ввести эноксапарин в/в в дозе 0,3 мг/кг.
Профилактика венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии.
Подкожно 40 мг 1 раз в сутки.

Мета-анализ исследований с ранним в/в введением бета-адреноблокаторов при ИМ (n=52 411)
Lancet 2005; 366: 1622-32

В/в
2.9
100%
50%
www.cardiosite.ru
БЕТА-БЛОКАТОРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОКС В 59 РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ
Данные регистра GRACE (2000-1 гг.)
N=2806
C ⇑ST –50.3%
Без ⇑ST – 49.7%
C ⇑ST
Без ⇑ST
0%
В/в
4.3%
100%
50%
0%
1
2
3
4
1
2
3
4
20.2
54.3
55.6
50.7
12.2
54
60.3
54.5
1
2
3
4
Предш. 7 дней
Первые 24 час.
В период госпитализации
Рекоменд. при выписке

C первых часов/суток
Для устранения
симптомов
Всем без
противопоказаний
сохранение ишемии
тахикардия без СН
тахиаритмия
↑ АД
целесообразность
в/в дискутируется
если нет
противопоказаний
В\в введение бета-адреноблокаторов при остром инфаркте миокарда

Бета-адреноблоктаоры при ИМпST