Нарушения ритма сердца, апноэ сна и артериальная гипертензия – каждый сам за себя или одна команда?

Больная Т., 46 лет
Жалобы при поступлении
Эпизоды повышения артериального давления до 180/110 мм рт. ст. при «традиционном» АД 150/100 мм рт. ст.
Периодические головные боли
Одышка при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж)

Анамнез заболевания
С 1983 году после родов стала постепенно нарастать масса тела.
С 29 лет беспокоят эпизоды повышения артериального давления до 140/100 мм рт. ст., повышенная потливость. Постоянно принимает Атаканд 4 мг 2 раза в сутки, Арифон-ретард 1,5 мг утром.
В 1999 году почувствовала перебои в работе сердца. В 2000 году при мониторировании ЭКГ зафиксированы единичные суправентрикулярные экстрасистолы.
Около 8 лет назад появились одышка при обычной физической нагрузке, повышенная сонливость днем. С осени 2006 года отметила, что из-за сонливости стало трудно работать.

Анамнез заболевания
В течение длительного времени больная храпит во сне. Около 7 лет назад появились редкие остановки дыхания во время сна (со слов мужа), число которых со временем увеличилось.
С 2000 года появилось учащенное мочеиспускание 1-2 раза за ночь, к 2007 году частота увеличилась до 5-6 раз.
При длительном мониторировании в апреле 2007 года обнаружена синоатриальная блокада 2 ст., АВ-блокада 2 ст., 2 тип Мобитц, остановка синусового узла 6 сек. утром. Больная направлена в Институт сердца для решения вопроса об имплантации кардиостимулятора.

Анамнез жизни
Работает врачом-неврологом. Замужем, есть сын.
Наследственность: родственники по материнской линии страдают ожирением, сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, ИБС, многие храпят во сне.
Травмы, операции: экстирпация матки с трубами по поводу миомы (2003г.)

Объективное исследование
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое. Рост 160 см. Вес 100 кг. ИМТ 39 кг/м2. Окружность талии- 108 см. Окружность бедер- 120 см. Окружность шеи 43 см.
Сердечно-сосудистая система: область сердца без особенностей. Границы ОТС сердца: левая- в 5 межреберье по левой срединноключичной линии, правая- в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя- по левой парастернальной линии в 3 межреберье. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцентуация физиологична. ЧСС 100 в мин. Пульс 100 в мин. АД 140/100 мм рт. ст.

Объективное обследование
Органы дыхания: форма грудной клетки гиперстеническая. Везикулярное ослабленное дыхание. Хрипов нет. ЧД 18 в мин.
Органы пищеварения: язык влажный. Живот увеличен в объеме за счет подкожной жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги. Ординаты Курлова 11-9-8 см. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.
Органы мочеиспускания: область почек и мочевого пузыря без особенностей. ССПО отриц. с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. мочеиспускание до 6 раз за ночь.

Лабораторные и инструментальные методы
Кардиопульмональное исследование синхронно с мониторированием ЭКГ 17.05.07 Ритм синусовый. В ночные и утренние часы зарегистрирована АВ- блокада, II ст., Мобитц 2 с проведением 2:1. Обструктивное апноэ сна тяжелой степени тяжести. АВ- блокада II степени совпадает с эпизодами гипоксемии меньше 70%. Следует считать нарушения вентиляции первичными по отношению к нарушениям проводимости. CPAP-терапия по жизненным показаниям.

Лабораторные и инструментальные методы
Эхокардиографическое исследование 02.05.07 Зон гипо- и акинезии нет. Аорта уплотнена, не расширена. Умеренная дилатация левого предсердия. ТЗСЛЖ 13 мм, ТМЖП 14 мм. Нарушение диастолической функции по 1 типу. Уплотнены створки митрального клапана. ФВ 67 %.

Дополнение
С мая 2007 года по настоящее время больная получает CPAP- терапию. В результате лечения отмечает улучшение общего самочувствия, прошла сонливость («просыпается с ясной головой»), уменьшилась никтурия до 1-2 раз за ночь.

Определение различных форм апноэ сна

Apnea Patterns
Airflow
Respiratory
effort
2006 American Academy of Sleep Medicine

Эпизод обструктивного апноэ
Мягкое небо
Язычок
Небные
миндалины
Язык

Степень тяжести апноэ сна

Диагноз
Основой: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая степень. Сложные нарушения ритма и проводимости сердца: наджелудочковая пароксизмальная неустойивая тахикардия, желудочковая экстрасистолия 2 градации, транзиторная АВ- блокада II ст., Мобитц 2, эпизоды остановки синусового узла, сино-атриальная блокада II ст., наджелудочковая экстрасистолия, компенсированные СPAP-терапией.
Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Атеросклероз аорты. Ожирение III ст. абдоминального типа.
Осложнения: ХСН II А ст./III ФК.

Обструктивное апноэ и гипертония
40% больных с ОАС имеют гипертонию
50% больных с гипертонией имеют ОАС
Сочетание апноэ и гипертонии обеспечивает “non-dippers”
Лечение ОАС снижает АД

Увеличение случаев ИБС при ОАС
Peker et al Eur Resir J 2006

ИБС и лечение ОАС
Milleron, O. et al. Eur Heart J 2004 25:728-734; doi:10.1016/j.ehj.2004.02.008

Ночные нарушения ритма сердца у больных с обструктивным апноэ сна
.
Цель – характеристика нарушения ритма во время сна у больных ОАС
Материал: 257 больных ОАС
Методы:Ночное мониторирование ЭКГ и ПСГ
Olmetti FOlmetti F, La Rovere MTOlmetti F, La Rovere MT, Robbi EOlmetti F, La Rovere MT, Robbi E, Taurino AEOlmetti F, La Rovere MT, Robbi E, Taurino AE, Fanfulla F.
Divisione di Cardiologia, Istituto Scientifico di Montescano, Fondazione S. Maugeri, IRCCS, Pavia, Italy.
Sleep Med. 2008 Jul;9(5):471-2

Преваленс НРС
Olmetti FOlmetti F, La Rovere MTOlmetti F, La Rovere MT, Robbi EOlmetti F, La Rovere MT, Robbi E, Taurino AEOlmetti F, La Rovere MT, Robbi E, Taurino AE, Fanfulla F.
Divisione di Cardiologia, Istituto Scientifico di Montescano, Fondazione S. Maugeri, IRCCS, Pavia, Italy.
Sleep Med. 2008 Jul;9(5):471-2.

Больные с брадиаритмиями

Заключение
Тяжесть апноэ значимо связана с брадиаритмией
Тахиаритмии при апноэ связаны только с сопутствующей ХОБЛ и терапией бета-агонистами

Нарушения дыхания во сне ассоциированы с определенным типом аритмии
Проанализированы 2617 полисомнограмм
У 57 больных обнаружены фибрилляция предсердий, неустойчивая желудочковая тахикардия, эктопические ритмы
Ken Monahan Nov. 3 issue of the Journal of the American College of Cardiology. 2009

Риск аритмии
Риск НРС увеличивается
в 18 раз
непосредственно после эпизода апноэ

Мерцательная аритмия и ОАС
Ассоциация в практике кардиолога
Ассоциация в Sleep Heart Health Study
Ассоциация между ОАС и рецидивами МА после кардиоверсии

Ассоциация между тяжелым ОАС (AHI >30) и аритмиями в Sleep Heart Health Study
(Mehra et al, AJRCCM, doi:10.1164/rccm.200509-1442OC)
BMI=body mass index; CHD=coronary heart disease
*Results of logistic regression analysis with SDB as the exposure; N=338 without SDB, N=228 with SDB

Outcomes of Sleep Disorders in Older Men Study
Обследованы 2911 пожилых пациентов
В 6 городах
Индекс респираторных нарушений (апноэ+гипопноэ+эроузы)
Отношение рисков в верхнем квартиле нарушений составило для фибрилляции предсердий 2.15, для желудочковых нарушений 1.27
Mehra et al. More details on arrhythmias associated with sleep apnea
Archive of Intern Med JUNE 22, 2009 |

Рецидивы МА после кардиоверсии чаще при обструктивном апноэ
(Kanagola et al, Circ 107:2589, 2003)
*p<0.009 compared to controls
**p<0.013 compared to treated OSA
*,**

Внезапная смерть при ОАС
N Engl J Med 2005;352:1206-14.

Обструктивное и центральное апноэ не одно и то же
Обструктивное апноэ связано с желудочковыми аритмиями
Центральное с мерцательной аритмией (отношение рисков 2.69)

Преваленс апноэ у больных на стимуляторе
98 больных (средний возраст 64±8 лет) без диагноза апноэ сна.
29 - ДКМП (29%),
33 АВ блокада высокой степени (34%),
36 СССУ (37%).
(Circulation. 2007;115:1703-1709.)
© 2007 American Heart Association, Inc.
Arrhythmia/Electrophysiology
High Prevalence of Sleep Apnea Syndrome in Patients With Long-Term Pacing
The European Multicenter Polysomnographic Study
Stéphane Garrigue, MD, PhD*; Jean-Louis Pépin, MD, PhD*; Pascal Defaye, MD; Francis Murgatroyd, MD; Yann Poezevara, MS; Jacques Clémenty, MD; Patrick Lévy, MD, PhD

Результаты
У пациентов с ХСН ОАС у 50%
АВ блок - 68%
СССУ 58%

Пациент С., 46 лет: Тяжелая форма СОАС, циклическая s-a блокада в конце периодов апноэ
2 мин

Пациент К., 53 лет–Тяжелая форма СОАС. Сино-атриальная блокада 3-й степени в конце периода апноэ
11 секунд

АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА
5 мин
30 сек
7 c

Лечение
CPAP- терапия
Атаканд 4 мг 2 раза в день
Арифон - ретард 1.5 мг утром
Амлодипин 10 мг на ночь

Новые возможности
66 больных с тяжелым апноэ сна и тяжелой АГ
Терапия – коэксфорж
Оценка эффекта через 3 недели
З.Н.Сукмарова, А.Ю.Литвин, И.Е.Чазова, А.Н.Рогоза
Системные гипертензии №1 2011
Офисное АД
СМАД

Дополнительное снижение АД на СРАР терапии
-мм рт.ст.
З.Н.Сукмарова, А.Ю.Литвин, И.Е.Чазова, А.Н.Рогоза
Системные гипертензии №1 2011

Преимущества стимуляции предсердий при апноэ сна
Обследованы 11 больных в возрасте 69 лет со стимуляторами VAI по поводу симптомной брадикардии.
Все – с апноэ сна (центральным или обструктивным).
Рандомизация на 2 группы: 1- ЧСС 40 в 1мин, 2 – 70 в 1 мин.
В группе 2 ИАГ снизился с 28 до 11/час.
Garrigue S, Bordier P, Jais P, Shah DC, Hocini M, Raherisson C, De Lara MT, Haissaguerre M, Clementy J
NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE Volume: 346 Issue: 6 Pages: 404-412 Published: FEB 7 2002

Atrial Overdrive Pacing for the Obstructive Sleep Apnea–Hypopnea Syndrome
Emmanuel N. Simantirakis, M.D., Sophia E. Schiza, M.D., Stavros I. Chrysostomakis, M.D., Gregory I. Chlouverakis, Ph.D., Nikolaos C. Klapsinos, M.D., Nikolaos M. Siafakas, M.D., Ph.D., and Panos E. Vardas, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2005; 353:2568-2577December 15, 2005

Ресинхронизирующая терапия и апноэ сна
24 больных с фракцией выброса 24 ± 6%, и блокадой левой ножки.
У 14 больных выявлено ЦАС
Через 17 недель от начала кардиостимуляции ИАГ снизился от 19.2 ± 10.3 до 4.6 ± 4.4, p < 0.001

Лабораторные и инструментальные методы
Б/х анализ крови 15.05.07 ХС 6,25; ТГ 2.49; ХС-ЛПНП- 4.4; ХС-ЛПВП- 0.719; глюкоза- 6.1;
креатинин- 79.0;
АЛТ- 46.5;АСТ- 30.4; кальций- 2.30; фосфор- 1.37; К- 3.95; Na- 135
Б/х анализ крови 06.05.10
ХС 3.8; ТГ 2.1;
ХС-ЛПНП- 1.1;
ХС-ЛПВП 1.7;
глюкоза- 6.3;
креатинин- 89.2;
АЛТ- 62.0;АСТ- 59.9; общий белок- 68.6, билирубин общ 18.3,

Динамика АД
Динамика АД
160/100 мм рт.ст. - 2007
130/90 мм рт. ст. – 2010-11

Риск 3.4 %
Возраст 56 лет
Риск 0.4 %
Возраст 45 лет
Дас
ист фантастиш!

Равенство
Не назначить СРАР терапию при ОАС =
Не назначить иАПФ при ХСН