Операции на легких, сердце и крупных сосудах

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ
К органосохраняющим операциям на легких относятся резекции в объеме менее лобэктомии.
Виды органосохраняющих операций
Сегментарные резекции
Клиновидные резекции
Плоскостные резекции
Представляют собой удаление до 4-х сегментов легкого с раздельной обработкой сегментарных сосудов и бронхов
Представляют собой иссечение легочной ткани
под углом 1800
Представляет собой клиновидное иссечение легочной ткани
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

ОПЕРАЦИЯ СЕГМЕНТЭКТОМИЯ
Выполняют переднебоковую торакотомию в VI межреберье.
После этого проводят медиастинотомию над корнем легкого.
Ориентируясь по долевому бронху, выделяют, перевязывают и пересекают сегментарный бронх, сегментарную артерию и вену.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

ОПЕРАЦИЯ СЕГМЕНТЭКТОМИЯ
4. Проводят контроль на герметичность перевязанного сегментарного бронха.
Подтягивают периферический конец сегментарного бронха и производят сегментэктомию от верхушки к основанию.
6. Выполняют плевризацию ложа удаленного сегмента листками медиастенальной плевры.
7. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны и дренированием плевральной полости.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ
Лобэктомия
Пневмонэктомия
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy
Виды радикальных операций

УДАЛЕНИЕ ПРАВОЙ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ
Показания: рак верхнедолевого бронха и др.
Выполняют боковую торакотомию в VI межреберье.
Обнажают место деления главного бронха на долевые бронхи и ветви правой легочной артерии, идущие к верхней доле.
Выполняют медиастинотомию над корнем легкого.
Выделяют, перевязывают и пересекают между ними верхнюю долевую артерию.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

УДАЛЕНИЕ ПРАВОЙ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ
Выделяют верхний долевой бронх, накладывают зажим Федорова (а), после чего ушивают его и пересекают (б).
Удаляют долю.
Пересекают легочную связку и расправляют оставшиеся доли.
На раздутом легком проводят контроль на герметичность культи доли легкого.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

УДАЛЕНИЕ ПРАВОЙ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ
9. Производят гемостаз раневой поверхности с последующей её плевризацией медиастенальной плеврой, закрывая культи бронха и сосудов.
10. Операцию заканчивают послойным ушиванием раны грудной клетки до дренажей.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

ПНЕВМОНЭКТОМИЯ ЛЕВОГО ЛЁГКОГО
Показания: центральный рак с поражением долевых бронхов и др.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy
Под пневмонэктомией понимают удаление единым блоком легкого с высоко пересеченным главным бронхом и регионарными лимфатическими узлами.
Выполняют боковую торакотомию по VI межреберью.
Выполняют медиастинотомию над корнем легкого.
Выделяют, прошивают и пересекают поочерёдно легочную артерию и вену.

ПНЕВМОНЭКТОМИЯ ЛЕВОГО ЛЁГКОГО
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy
4. Выделяют главный бронх, на который накладывают зажим с тем расчётом, чтобы длина культи после ее пересечения не превышала 5‑7 мм.

ПНЕВМОНЭКТОМИЯ ЛЕВОГО ЛЁГКОГО
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy
Культю главного бронха ушивают узловыми швами и пересекают.
6. Лёгкое удаляют.
7. Проводят контроль на герметичность культи бронха.

ПНЕВМОНЭКТОМИЯ ЛЕВОГО ЛЁГКОГО
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy
Культи ушитого главного бронха и легочных сосудов плевризируют медиастенальной плеврой.
Контроль на гемостаз.
10. Проводят дренирование плевральной полости во II межреберье по средне-ключичной линии и в IX межреберье по задней подмышечной линии.

ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ
И КРУПНЫХ СОСУДАХ
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА ПО ЛАРРЕЮ
Иглу проводят под углом 450 слева между мечевидным отростком и местом прикрепления VII ребра к грудине.
Наклоняют канюлю книзу, располагая иглу параллельно грудине.
Продвигают иглу вглубь и пунктируют передне-нижний синус перикарда.
Показания: выпотной перикардит, тампонада сердца
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ И КРУПНЫМ СОСУДАМ
Внеплевральная продольная
стернотомия по Мильтону
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy
Чресплевральная торакотомия
по Лефору

ВНЕПЛЕВРАЛЬНАЯ ПРОДОЛЬНАЯ СТЕРНОТОМИЯ
по Мильтону
Разрез проводят по срединной линии грудины, начиная на 2-3 см выше вырезки рукоятки грудины и продолжают на 3-4 см ниже мечевидного отростка.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

ЧРЕЗПЛЕВРАЛЬНАЯ ТОРОКАТОМИЯ
по Ле Фору
Выполняют передне-боковую торакотомию по IV межреберью слева, с пересечением 1-2-х реберных хрящей грудины.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

УШИВАНИЕ РАНЫ СЕРДЦА
Чаще всего повреждается правый желудочек, который большей своей поверхностью прилежит к передней грудной стенке.
Показания: кровотечение.
Выполняют переднебоковую торакотомию по IV межреберью слева.
Продольным разрезом проводят перикардиотомию по всей длине на 1 см кзади от диафрагмального нерва.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

УШИВАНИЕ РАНЫ СЕРДЦА
Рану сердца затыкают указательным пальцем левой руки.
Ушивают рану сердца.
После ушивания раны сердца проводят дренирование перикардиальной сумки и плевральной полости.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕЗАРАШЁННОГО БОТАЛЛОВОГО ПРОТОКА
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy
Открытый
Закрытый

ОТКРЫТЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕЗАРАШЕННОГО БОТАЛЛОВОГО ПРОТОКА
Выполняют передне-боковую торакотомию по IV межреберью слева.
Продольным разрезом рассекают медиастенальную плевру на 1 см кзади от диафрагмального нерва с последующим выделением артериального протока.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

ОТКРЫТЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕЗАРАШЕННОГО БОТАЛЛОВОГО ПРОТОКА
Боталлов проток с двух сторон пережимают зажимами и затем пересекают. Концы протока прошивают.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

ЗАКРЫТЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕЗАРАШЁННОГО БОТАЛЛОВОГО ПРОТОКА
Суть способа заключается в закрытие протока специальными катетерами, которые подводят со стороны аорты ( артериальный катетер) или со стороны легочного ствола ( венозный катетер ).
Катетер несет устройство в виде раздувающегося баллончика или раскрывающегося зонтика.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ
Коарктация аорты – врожденное сужение сегмента аорты, расположенное на 2-4 см ниже уровня отхождения от дуги аорты левой подключичной артерии.
Возможны и другие области локализации сужений – в восходящем, грудном и брюшном отделах аорты.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

РЕЗЕКЦИЯ СУЖЕННОГО УЧАСТКА АОРТЫ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА ПО ТИПУ «КОНЕЦ В КОНЕЦ»
Проводят резекцию суженного участка аорты.
Выполняют наложение анастомоза по типу «конец в конец» непрерывным П- образным швом на атравматической игле.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

РЕЗЕКЦИЯ СУЖЕННОГО УЧАСТКА АОРТЫ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА ПО ТИПУ «КОНЕЦ В КОНЕЦ»
3. При большом диастазе между концами аорты проводится ее протезирование.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

ПРЯМАЯ ИСТМОПЛАСТИКА ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ
Суть операции заключается в продольном рассечении стенки аорты в месте сужения и зашивании раны в поперечном направлении
Показания: коарктация аорты у детей
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

НЕПРЯМАЯ ИСТМОПЛАСТИКА ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ
Суть операции заключается в продольном рассечении стенки аорты в месте сужения и вшивание в образованный дефект заплаты с восстановлением нормального диаметра аорты
Показания: коарктация аорты у взрослых
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Непрямые
Прямые
Операция Фиески.
Операция Вайнберга.
Аорто-коронарное шунтирование.
Операция Колесова.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

ОПЕРАЦИЯ ПО ФИЕСКИ
Суть операции – перевязывают внутренние грудные артерии с двух сторон ниже места отхождения от них перикардо-диафрагмальной артерии, что приводит к усилению притока крови по данной артерии к миокарду.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

ИМПЛАНТАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ
В МИОКАРАД по Вайнбергу
Показания: ишемическая болезнь сердца
Выполняют передне-боковую торакотомию в IV межреберье слева при имплантации внутренней грудной артерии в миокард или продольную стернотомию – при имплантации обеих внутригрудных артерий.
Продольным разрезом рассекают медиастенальную плевру на 1 см кзади от диафрагмального нерва.
У основания левого желудочка накладывают кисетный шов.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

ИМПЛАНТАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ
В МИОКАРАД по Вайнбергу
В центре кисетного шва делают отверстие и тупо формируют тоннель, в который имплантируют мобилизованную внутреннюю грудную артерию.
Конец артерии закрепляют путем затягивания кисетного шва.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

АОРТО-КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Суть операции – шунтирование облитерированного участка коронарной артерии с восходящей аортой при использовании аутовенозного трансплантанта большой подкожной вены ноги.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

МАММАРНО-КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПО КОЛЕСОВУ
Выполняют срединную стернотомию с мобилизацией внутренних грудных артерий и перевязкой её боковых ветвей.
Левую внутреннюю грудную артерию используют для наложения анастомоза с левой коронарной артерией, а правую – с правой коронарной артерией.
Операцию сочетают с аорто-коронарным шунтированием.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

АНТЕТОРАКАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА ПИЩЕВОДА по Ру-Герцену-Юдину
1. Вскрывают брюшную полость.
2. Проводят мобилизацию брыжейки тонкой кишки, отступя 8-10 см от двенадцатипёрстно-тощекишечного изгиба.
3. На тощую кишку накладывают два зажима и между ними последнюю пересекают.
Проксимальный отрезов тощей кишки вместе с зажимом прикрывают стерильной салфеткой.
Дистальный отрезок тощей кишки для выведения на шею после замера длины ушивают непрерывным швом и погружают в кисет.
Показания: рубцовые сужения пищевода после ожогов.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

АНТЕТОРАКАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА ПИЩЕВОДА по Ру-Герцену-Юдину
6. Накладывают «U»-образный анастомоз по типу “конец в бок” между приводящим и отводящим отделами тощей кишки.
В брыжейке поперечно-ободочной кишки делают отверстие и проводят дистальную часть тощей кишки через сформированный подкожный тоннель впереди грудины.
В верхнем конце тоннеля делаю разрез кожи, через который на уровне края щитовидного хряща фиксируют проксимальный отрезок тощей кишки.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

АНТЕТОРАКАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА ПИЩЕВОДА по Ру-Герцену-Юдину
9. Операцию на I этапе заканчивают наложением гастростомы.
10. Через 2-3 недели выполняют II этап операции – наложение анастомоза между тонкой кишкой и пищеводом по типу “конец в бок”.
11. После формирования анастомоза на шее проводят закрытие гастростомы.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНОМ МЕДИАСТИНИТЕ
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

ДОСТУПЫ К ПЕРЕДНЕМУ СРЕДОСТЕНИЮ
а – надгрудинный разрез;
б – парастернальный разрез (при высоких передних медиастинитах)
в – срединная стернотомия (при низких передних медиастинитах)
Показания: гнойное воспаление органов переднего средостения
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

НАДГРУДИННАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ
Поперечными разрезами послойно рассекают мягкие ткани в области вырезки рукоятки грудины. При необходимости дополнительно проводят еще один поперечный разрез ниже мечевидного отростка.
Проводят ревизию органов переднего средостения пальцем и дренирование ретростернального клетчаточного пространства.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

ПАРАСТЕРНАЛЬНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ
Проводят два разреза: один разрез выполняют чуть выше вырезки рукоятки грудины, а второй – по парастернальной линии с рассечением большой грудной мышцы и резекцией III, IV, V реберных хрящей к грудине.
Проводят ревизию и сквозное проточное дренирование ретростернального клетчаточного пространства.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

ДОРСАЛЬНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ по Насилову
Проводят послойный паравертебральный разрез длиной 15-18 см. При локализации гнойного процесса в верхнем отделе заднего средостения применяют левый паравертебральный разрез, а в нижнем — правый.
2. Проводят поднадкостничную резекцию от 3-х до 5-ти ребер.
Показания: медиастинит органов заднего средостения
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy

ДОРСАЛЬНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ по Насилову
3. Тупо пальцем проникают в заднее средостение между плевральным мешком и
поперечным отростком позвонка.
4. Вскрывают и дренируют гнойник.
5. Операцию заканчивают наложением швов до дренажей.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical Academy