Остеопороз

Остеопороз – системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что ведет к повышенной хрупкости костей с последующим увеличением риска их переломов.

1 из 3 страдающих остеопорозом поставлен диагноз

ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА
Белая или азиатская раса
Предшествующие переломы во взрослом возрасте
Переломы (остеопоретические) в анамнезе у родственников первой линии.
Низкая масса тела (менее 57 кг)
Ранняя менопауза (до 45 лет)
Курение
Использование оральных глюкокортикоидов более 3 месяцев
Недостаточное потребление кальция (в течение жизни)
Излишнее потребление алкоголя
Высокое содержание в рационе белков и фосфатов
Кофеин
Низкая физическая активность

ГРУППА РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТЕОПОРОЗА
женщины хрупкого телосложения со светлой кожей, бездетные или имеющие только 1 или 2 детей;
женщины с семейным анамнезом переломов позвоночника или шейки бедра;
женщины с ранней или искусственной менопаузой;
женщины и мужчины с различными заболеваниями, являющимися факторами риска развития ОП;
женщины и мужчины, принимающие лекарственные препараты, побочным эффектом которых является снижение костной массы.

Лекарственные препараты:
Глюкокортикостероиды
Антибиотики тетрациклинового ряда
Антациды, содержащие алюминий
Прямые антикоагулянты
Пролонгированные инсулины
Гормоны щитовидной железы

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЕФИЦИТА КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА Д3

Классификация остеопороза
Первичный
идиопатический – у молодых (редкость)
постменопаузальный (1-го типа)
сенильный (2-го типа)

Вторичный
эндокринного генеза (гиперкортицизм, гипогонадизм, тиреотоксикоз, гипо- и гиперпаратиреоз и др.)
синдром мальабсорбции и дефицит кальция в пище
иммобилизационный
ятрогенный

Вторичный
Вследствие других заболеваний и состояний:
наследственных
ревматических
почечных
злоупотребления кофеином и алкоголем и др.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПРИВЕСТИ К ОСТЕОПОРОЗУ

По метаболической активности:
Остеопороз с высоким костным обменом (высокая резорбция кости не компенсируется нормальным или повышенным костеобразованием).
Потеря плотности трабекулярной кости составляет более 3,5% в год. Характерен для первых 10 лет постменопаузы, тиреотоксикоза.
Остеопороз с низким костным обменом (скорость резорбции кости нормальна или снижена, костеобразование замедлено).
Потеря плотности трабекулярной кости – менее 3,5% в год. Характерен для поздней постменопаузы, сенильного остеопороза.

Морфологически выделяют
трабекулярный
кортикальный
смешанный
По выраженности клинических проявлений:
Активная форма
Неактивная форма

По Т-критерию
Т-критерий (отклонение плотности костной ткани от пиковой, для данного возраста и пола), рассчитанный с помощью костной денситометрии.
Остеопения – снижение Т в пределах 1-2,5 стандартного отклонения.
Остеопороз – снижение Т более чем на 2,5 стандартного отклонения.
Т -критерий основополагающий показатель для оценки выраженности остеопении и остеопороза
по критериям ВОЗ.

Формирование пика костной массы

Возрастные изменения в костной ткани
Возраст 15 30 50 65 80

Остеопороз
Нормальная костная ткань
Поврежденная костная ткань

ОСТЕОПОРОЗ

ОСТЕОПОРОЗ

Факторы, влияющие на прочность кости
Костное ремоделирование
Костная резорбция
Костеобразование
Количество кости
Костная масса
Минеральное содержание кости/плотность
Качество кости
Микроархитектоника
Состояние органического матрикса
Состоянием костного обмена
Наличие микроповреждений

Важность целостности архитектурной структуры
При 10% снижении МПКТ При 10% снижении МПКТ
из-за уменьшения из -за уменьшения толщины трабекул количества трабекул
20% уменьшение 70% уменьшение прочности кости прочности кости

ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ
Развивается примерно у 30-40% женщин старше 40 лет и обусловлен гормональной перестройкой в организме, связанной в первую очередь с уменьшением, а затем и полным прекращением выработки половых стероидов

ДЕФОРМАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Остеопороз превращает женщину в старуху.
"Вдовий"горб - типичный признак остеопороза!

ОСТЕОПОРОЗ В ГЕРИАТРИИ
Пожилые люди:
50% испытывают затруднения при
ходьбе, подъеме по лестнице
15% страдают явным ограничением
подвижности
После 75 лет:
30 % страдают явным ограничением подвижности
31 % испытывают затруднения при самообслуживании (одевании, купании, приеме пищи)
33% падают, по крайней мере, 1 раз в году, половина падений приводит к повреждениям.

ДЕФОРМАЦИЯ ПОЗВОНКОВ
Клиновидная деформация позвонков и по типу “рыбьих”

КЛИНИЧЕСКАЯ ТРИАДА ОСТЕОПОРОЗА
Боль (острая, хроническая)
Уменьшение роста
(до 10-12 см, при физиологическом старении до 2- 5 см)
Изменение осанки и
деформация скелета.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА

Главное осложнение остеопороза – переломы.

ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ

РЕНТГЕНОГРАФИЯ
Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника пациента с системным остеопорозом.
Рентгенологические признаки выявляются при потере 20-30% костной массы!
При наличии хотя бы одного позвоночного перелома:
В 5 раз повышается риск последующих переломов позвонков
Почти в 5 раз повышается риск перелома бедра

Методы оценки состояния
костной ткани

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОСТЕОПОРОЗА
Показатели фосфорно-кальциевого обмена (уровни кальция, фосфора, при необходимости – паратиреоидный гормон, кальцитонин, кальцитриол).
Биохимические маркеры костного метаболизма (показатели остеобластической активности: костная щелочная фосфатаза и остеокальцин; показатели остеокластической активности: экскреция оксипролина с мочой, пиридинолина, N-концевого телопептида).
Морфологические параметры обмена костной ткани (биопсия костей).

КОСТНАЯ БИОПСИЯ

БИОПСИЯ КОСТИ

3-D визуализация при МРТ высокого разрешения
36-летний мужчина 69-летний мужчина

МРТ- сканирование
Изображение лучевой и локтевой костей. Слева - МРТ женщины 35 лет, справа - МРТ женщины 76 лет при наличии остеопоротических переломов. Объективно видна значительная разница, которая подтверждена измерением показателей с помощью световой микроскопии

МРТ лучевой кости
Микроархитектоника

MPT
Бедра
Пяточной кости

Методы костной денситометрии
рентгеновская абсорбциометрия двойной энергией (DEXA)
количественная компьютерная томография (КТ)
ультразвуковая костная денситометрия Наиболее универсальным считается DEXA.

DEXA

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДЕНСИТОМЕТР

ПОКАЗАНИЯ К ДЕНСИТОМЕТРИИ
менопауза (особенно после удаления яичников), первые несколько лет;
два и более фактора риска остеопороза;
один или более переломов в возрасте старше 40 лет не связанных с серьезной травмой (автомобильная катастрофа, падение с большой высоты, спортивные травмы);
длительный приём глюкокортикоидов, гормонов щитовидной железы;
подозрение на остеопороз при проведении рентгенологического исследования костей;
контроль эффективности лечения лекарственной терапии остеопороза.

ЧАСТОТА ДЕНСИТОМЕТРИИ
Повторяют 1 раз в год.
В норме после 55 лет человек теряет около 1-2% плотности кости в год.
Если при повторном исследовании выявлена более высокая скорость потери, это должно послужить поводом для обращения к врачу и более активному занятию профилактикой остеопороза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДЕНСИТОМЕТРИИ
НОРМА - показатели плотности костей соответствуют нормальным значениям.
ОСТЕОПЕНИЯ - снижение плотности костной ткани, но риск переломов еще не высок. Пограничное состояние, которое требует проведения мер профилактики и тщательного контроля.
ОСТЕОПОРОЗ - имеется заболевание и высокий риск переломов.

Определение здоровья кости по Т-критерию

ДИАГНОСТИЧЕСКО-ЛЕЧЕБНЫЙ КОМПЛЕКС

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Замедление или прекращение потери массы кости
Улучшение качества кости и повышение ее прочности
Нормализация нарушенных процессов костного ремоделирования
Предупреждение переломов, улучшение состояния пациентов, расширение его двигательной активности
Максимально возможное восстановление трудоспособности и повышение качества жизни

ЛЕЧЕНИЕ
Этиологическое
Лечение основного заболевания при вторичном ОП или коррекция/отмена «ятрогенного»препарата
Симптоматическое
Диета, сбалансированная по количеству Ca, P, белка
Дозированная нагрузка
ЛФК
Ортопедическое лечение
Миорелаксанты
Обезболивающие
Патогенетическое
Направлено на нормализацию процессов костного ремоделирования

СУТОЧНАЯ НОРМА КАЛЬЦИЯ
Возраст
от 0 до 6 мес............................................400 мг
от 6 мес. до 1 года..................................600 мг
от 1 года до 11 лет………………….800-1200мг
12 -24 лет...................................1200 мг-1500мг
Женщины
25-50 лет..................................................1000 мг
25-50 лет (беременные/кормящие)…1500 мг
старше 50 лет........................................1500 мг
старше 50 лет на
гормонозаместительной терапии.....1000 мг
Мужчины
25-65 лет.................................................1000 мг
старше 65 лет........................................1500 мг

Функции корсета
напоминает пациенту о том, что нужно избегать резких движений и силовых нагрузок в течение дня;
предотвращает дальнейшее формирование «кифотической позы»;
способствует уменьшению болевого синдрома в случае острых компрессионных переломов;
повышает внутрибрюшное давление, разгружая тем самым тела позвонков и предотвращая развитие новых переломов.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Этапы нормализации обмена кальция
Первый – обеспечение достаточного количества кальция, поступающего в организм человека.
Второй этап – улучшение всасывания кальция в кишечнике.
Третий этап – интенсификация усвоения кальция тканями.

Фармакотерапия
Препараты кальция:
кальция карбонат, Кальций-Сандоз-Форте, применяются в комплексе с другими препаратами.
Препараты подавляющие костную резорбцию:
натуральные эстрогены: прогинова, дивина;
кальцитонины: миакальцик, кальсинар;
бифосфонаты: этидронат, фосамакс.

Фармакотерапия
Стимуляторы костеобразования:
соли фтора (осин, флюрокальцик);
фрагменты паратгормона
Препараты многопланового действия:
витамин D и его метаболиты: Альфа- D3-Тева, окси­девит, кальцитриол;
иприфлавон (остеохин);
оссеин-гидроксиапатитный комплекс (Остеогенон).

Фармакотерапия
3-х компонентная
Заместительная гормональная терапия
Препараты многопланового действия
Препараты кальция.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Чрезкожная вертебропластика.

Протезирование Т/Б сустава

СТРАТЕГИИ ПРОФИЛАКТИКИ
2 взаимодополняющих направления:
Массовая профилактика, основанная на изучении факторов развития ОП и направленная на изменение образа жизни населения и окружающей среды.
Выявление лиц с высоким риском развития ОП. Скрининг лиц входящих в группу риска на наличие ОП, определение степени потери костной массы и скорость ее снижения в дальнейшем с помощью современных рентгено- и ультразвуковых методов.

Роль медсестры в профилактике ОП
Знакомит пациента с общими вопросами, касающимися сути заболевания и его осложнений. Очень важны беседы о физиологических изменениях, развивающихся при ОП, и возможных путях их предотвращения.
Медсестра должна помочь больному раздеться, снять корсет, если пациент им пользуется, помочь занять определенное положение на денситометре, используя специальные аксессуары.
Помощь в выполнении рекомендаций врача (например, в приобретении корсета или трости подходящей длины).
При проведении клинических исследований препаратов медсестра может выступать в роли административного координатора программы, который самостоятельно составляет график вызова больных, направляет их к различным специалистам, контролирует выполнение исследований.

ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА
Употребляйте продукты, содержащие кальций и витамин Д.
К сожалению, если Вы ежедневно 3 раза в день не употребляете молочные продукты, то Вы вряд ли получаете рекомендованную дозу кальция.

СЛЕДИТЕ ЗА ВЕСОМ
Низкий ИМТ (<20) и низкая масса тела (<57 кг) - факторы риска развития остеопороза !

ОТКАЖИТЕСЬ ОТ КУРЕНИЯ!
Курящие женщины имеют более низкую массу тела, у них раньше начинается менопауза, так как никотин стимулирует разрушение женских половых гормонов – эстрогенов.
У курящих людей чаще случаются переломы.

ОТКАЖИТЕСЬ ОТ ИЗБЫТОЧНОГО ПРИЕМА АЛКОГОЛЯ
Алкоголь подавляет деятельность клеток, образующих костную ткань, а его отрицательное воздействие на желудок и кишечник уменьшает всасывание кальция.

ОГРАНИЧЬТЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ КОФЕ!
А также фосфат- содержащих
напитков (кока-кола и др.)
Более 4 чашек кофе в день повышают риск развития остеопороза.
Ограничьте употребление соли с пищей!
Избыточное потребление соли приводит к снижению плотности костной ткани.

Занимайтесь физическими упражнениями, больше двигайтесь и ходите пешком !
Для профилактики остеопороза наиболее эффективны динамические упражнения:
аэробика
прыжки
танцы
игровые виды спорта
оздоровительный бег
гимнастика