ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

ОПН у больных в критических состояниях

Эпидемиология ОПН в США
Waikar SS, et al. J Am Soc Nephrol. 2006 1988-2002 США
5563381 пациентов с ОПН
598768 ОПН ЗПТ
Эпизоды ОПН на 100000 населения
40,4%
20,3%
41,3%
28,1%
P<0,001

Эпидемиология ОПН у больных в критическом состоянии
40 центров в 16 странах 1141 больных в ОРИТ
348 пациентов 24,7% ОПН
Олигоурическая ОПН является независимым фактором риска летального исхода OR=1,59
A de Mendonca et al. Intensive Care Med. 2000
Metnitz PG et al. Crit Care Med. 2002
30 центров Австрия
17126 больных в ОРИТ
839 пациентов (4,9%) ОПН ЗПТ

Эпидемиология ОПН у больных в критическом состоянии
Clermont G et al. Kidney Int. 2002
Питсбург США
1530 больных в ОРИТ
Herrera-Gutierrez ME, et al. Med Intensiva. 2006
43 центров в Испании
15807 больных в ОРИТ

54 центра 23 страны 2000-2001.
29269 больных в ОРИТ
1738 пациентов 5,7% ОПН
1260 пациентов 4,2% ОПН ЗПТ
Uchino S et al. JAMA. 2005
ОПН у больных в критическом состоянии
Исходы
Летальность в ОРИТ-51,7%
Госпитальная летальность-60,3%
«BEST Kidney Study»

Включено в исследование:
15897 пациентов
80 работ.
Изменения в летальности (столбчатая диаграмма) у пациентов с ОПН за 47 лет между 1956 и 2003 гг. Линия показывает число пациентов, включенных в исследования.
Ympa YP et al. Am J Med. 2005
Летальность у больных ОПН

Критерии включения в исследования?
ОПН у больных в критическом состоянии

Инициатива качества ЗПТ у больных ОПН
международные согласительные конференции
http://www.adqi.net/
ADQI I-CRRT 2000 г.
ADQI II-Исследование ОПН 2003 г.
ADQI III- ЭКМД у не почечных заболеваний 2005 г.
ADQI IV–предотвращение ОПН 2005 г.
Критерии RIFLE
Bellomo R et al. Critical Care 2004

Критерии RIFLE
Hoste E, et al. Critical Care 2006
20126 пациентов в 2000-2002 гг. Австралия
Uchino S, et al. Crit Care Med. 2006

Критерии RIFLE в ОРИТ
41972 пациентов в 1989-1999 гг. 22 ОРИТ Германия и Великобритания
Ostermann M, Crit Care Med. 2007
AKI=35,8%
64,2%
17,2%
11%
7,6%

Улучшение исходов при остром почечном повреждении (AKI)
Mehta RL, et al Crit Care. 2007
2005 г.-Международная, междисциплинарная группа Acute Kidney Injury Network (AKIN)
Ассоциации нефрологов:
American Society of Nephrology
International Society of Nephrology
National Kidney Foundation
Ассоциация реаниматологов
European Society of Intensive Care Medicine
AKIN
ADQI группа

AKIN- диагностические критерии.
Внезапное (в течении 48 ч.) снижение почечной функции:
Абсолютное повышение концентрации креатинина в крови на 0,3 mg/dl (≥26,4 мкмоль/л) или относительное повышение на ≥ 50%.
Мочеотделение менее 0,5 мл/кг час более 6 часов
Mehta RL, et al Crit Care. 2007

Стадии AKI
AKIN
RIFLE
Mehta RL, et al Crit Care. 2007

Летальность в зависимости от уровня креатинина
Lassnigg A et al. J Am Soc Nephrol 2004
4118 пациента после кардиохирургических операций.
Оценивалось влияние повышения уровня креатинина в 48 ч. после операции на 30-д. летальность.
↑ Ccr на 0,3 mg/dl (≥26 мкмоль/л)
↑ Ccr на 0,3 mg/dl (≥26 мкмоль/л)

Летальность в зависимости от уровня креатинина
Chertow GM, et al. J Am Soc Nephrol. 2005
19982 взрослых пациента в университетской клиники Сан- Франциско

Сравнение критериев RIFLE и AKIN
120123 пациентов в 2000-2005 гг.
57 ОРИТ Австралия и Новая Зеландия
27,8%- сепсис
Bagshaw SM et al. Nephrol Dial Transplant. 2008

Критерии RIFLE (AKIN)
Критерии RIFLE (AKIN) высоко чувствительные методы диагностики острого почечного повреждения (ОПП).
Критерии «Дисфункция и недостаточность (2 и 3 стадии ОПП)» достоверно корреллируют с высокой госпитальной летальностью и являются независимым фактором риска смерти.
Критерий «Риск (1 стадия ОПП)» является достоверным фактором риска прогрессирования острого почечного повреждения.
Критерии RIFLE и AKIN имеют сходную чувствительность для диагностики ОПП.
Настороженность врачей проблемам ОПН
Стандартизация научных исследований.

Эпидемиология ОПН
ОПН у больных в критическом состоянии
ARF
AKI
У 5,7 -16,6% больных в ОРИТ.
Летальность:42,3-60,3%
У 10,8-35,8% больных в ОРИТ.
Летальность:
RIFLE R 8,8-20,9%
RIFLE I 11,4-45,6%
RIFLE F 26,3-56,8%
Возможно почечная дисфункция встречается чаще, чем считалось ранее.

Факторы риска развития ОПН
Kellum JA et al. ADQI 4. 2005

Факторы риска неблагоприятного исхода у больных ОПН
Пожилой возраст
Сахарный диабет
Олигоурическая ОПН.
Вазопрессоры
Сепсис/септический шок
Кардиогенный шок
ИВЛ
Гепаторенальный синдром
Развитие ОПН в ОРИТ
Хирургические вмешательства
RIFLE, AKIN
Потребность в ЗПТ

Механизмы системного действия ОПН
Последствия острого уремического состояния «уремическая интоксикация»
Метаболические нарушения (углеводного, жирового, белкового обмена)
Эндокринные нарушения (инсулинрезистентность, гиперпаратиреоз)
Метаболический ацидоз
Последствия повреждения почек (индукция провоспалительного статуса)
Увеличение высвобождения и снижение катаболизма цитокинов
Активация иммунокомпетентных клеток
Высвобождение гуморальных факторов, запускающих органные нарушения
Последствия заместительной почечной терапии
Гемодинамические факторы
Потери нутриентов (аминокислот, антиоксидантов)
Активация белкового катаболизма
Активация воспалительной реакции
Druml W. Intensive Care Med. 2004

Последствия ОПН для органов и систем
Сердечно-сосудистая система
Легкие
ЖКТ
Нейромышечная система
Иммунная система
Гематологические нарушения
Метаболические нарушения
Гиперволемия, кардиомиопатия, перикардит.
Отек легких, альвеолит, пневмония, легочные кровотечения.
Нарушение моторики, эрозии, язвы, ЖКК, панкреатит, колит.
Нейропатия, миопатия, энцефалопатия
Нарушения гуморального и клеточного иммунитета, иммуносупресия.
Анемия, тромбоцитопения, коагулопатия
Инсулинрезистентность, гиперлипидемия, активация белкового катаболизма, угнетение антиоксидантов
Лекция Mehta RL. 2006

ОПН и критические состояния
ОПН способствует поражению различных систем и органной дисфункции.
ОПН инициирует различные патологические механизмы.
Клинические проявления ОПН не связаны только с почками.
ОПН способствует утяжелению заболеваний и увеличению летальности.
Лекция Mehta RL. 2006

Предупреждение ОПН
Изотоническая гидратация снижает риск развития ОПН на введение ренгеноконтрастных препаратов. Уровень В
Раствор Na бикарбоната может быть более эффективен, чем раствор NaCl. Уровень С
Коллоиды не являются более эффективным средством предупреждения ОПН, чем кристаллоиды. Уровень А
Gibney N, et al ADQI 4, 2005

Предупреждение ОПН
Диуретики
Манитол
Предсердный натриуретический пептид
Допамин
Антогонисты аденозина
N-ацетилцистеин
Уровень А
Уровень С
Уровень А
Уровень А
Нет рекомендаций
Уровень D
Уровень E
Уровень С
Уровень А
N Gibney, et al ADQI 4, 2005
Не предотвращают развитие ОПН
Может, у пациентов высокого риска вместе с инфузией
Сохранение почечной перфузии путем поддержания СВ, MAP, внутрисосудистого объема может способствовать восстановлению почечной функции
В случаях септического шока норэпинефрин-препарат выбора
Препараты не должны индуцировать почечную вазодилатацию

Применение фуросемида
Kwok M et al. BMJ 2006
Мета-анализ
250 работ с 1966 по 2006 гг.
9 рандомизированных контролируемых исследований 849 пациента.
OR смерти=1.11 (0,92-1,33) р=0,28
OR потребность в ЗПТ=0,99 (0,8-1,22) р=0,91
Фуросемид не эффективен в профилактике и лечении ОПН

Применение низких доз допамина
Friedrich J.O., et al. Ann Intern Med. 2005
Мета-анализ
63 работы с 1980 по 2004 гг.
3359 пациентов.
OR смерти=0,96 (0,78-1,19)
OR потребность в ЗПТ=0,93 (0,76-1,15)
Применение низких доз допамина не способствует снижению летальности и потребности в ЗПТ

Нет убедительных данных о возможности эффективной медикаментозной профилактики ОПН у больных в критическом состоянии
Новые направления исследований
Белки, ингибирующие апоптоз?
Препараты доноры NO?
Гемо оксигеназа-1 (хлорид кобальта)?
Рекомбинантный человеческий тромбомодулин?
ЭПО препараты?
…….?
Предупреждение ОПН

Пути оптимизации заместительной почечной терапии у больных ОПН.
Выбор режимов ЗПТ?
Выбор режима антикоагуляции?
Критерии окончания ЗПТ?
ЗПТ
Критерии начала ЗПТ?
Выбор дозы ЗПТ?
Выбор метода ЗПТ?

Пути оптимизации заместительной почечной терапии у больных
Когда начинать ЗПТ у больных ОПН?

Когда начинать ЗПТ?
Общепринятые показания
Острая гиперкалиемия
Серьезная перегрузка объемом (отек легких, мозга)
Метаболический ацидоз
Уремические осложнения (перикардит)
«Профилактический» диализ
RIFLE (AKIN) критерии?
Концентрация мочевины, креатинина, диурез?
Сепсис?
Синдром острого легочного повреждения?
Тяжелый острый панкреатит?
Предотвращение развитие органных нарушений?

Сроки начала ЗПТ?
Ретроспективное исследование 1989-1997 Балтимор США
100 больных с травмой и ОПН
ЗПТ-ПВВГФ
Gettings LG et al. Intensive Care Med. 1999
P=0,041

Сроки начала ЗПТ ?
Раннее начало ЗПТ- 7 часов после поступления.
Позднее начало ЗПТ– 42 часа после поступления.
Не выявлено достоверных различий в летальности и восстановлении почечной функции.
Bouman CS, et al. Crit Care Med. 2002

Сроки начала ЗПТ ?
Elahi MM, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2004
64 пациента после кардиохирургических вмешательств

Сроки начала ЗПТ?
Demirkiliç U et al. J Card Surg. 2004
61 пациент после кардиохирургических вмешательств
Раннее начало (n=34) диурез <100 мл/8 ч, фуросемид 50 мг
Позднее начало (n=27) креатинин >5 mg/dl (440 мкмоль/л) или К >5,5 ммоль/л

Сроки начала ЗПТ?
37 пациентов (21 муж/16 жен.)
Возраст 51,4+11,6 лет
Острый панкреатит
1. 1000 мл/час < 48 час. n=9
2. 1000 мл/час > 96 час. n=10
3. 4000 мл/час < 48 час. n=9
4. 4000 мл/час > 96 час. n=9
Выживаемость
Раннее начало: 88,9%
Позднее начало: 73,7% p<0.01
Jiang H et al. World J Gastroenterol 2005
Раннее начало
Позднее начало

Сроки начала ЗПТ?
Анализ данных из «Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) США».
243 пациента без ХПН и требовавших ЗПТ
Раннее начало (n=122) мочевина <76 mg/dl
Позднее начало (n=121) мочевина >76 mg/dl
Liu K, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006
Скорегированный OR смерти=1.85 (1.16-2.96) у больных
с поздним началом ЗПТ

Сроки начала ЗПТ
Результаты анализа работ позволяют предположить о необходимости более раннего начала ЗПТ.

Выбор метода ЗПТ?
Интермитирующие процедуры IHD, IHDF
Постоянные процедуры CVVHD, CVVH, CVVHDF
Гибридные методы SLED
Высокопоточные до 16 л/час
Низкопоточные до 4,5 л/час
Перитонеальный диализ

CRRT или IHD?
Fliser D. Nat Clin Pract Nephrol. 2006

Постоянные или интермитирующие процедуры?
Acute Dialysis Quality Initiative
2nd International Consensus Conference
Mehta RL, et al. A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int. 2001 V.60 P.1154-1163

CRRT или IHD ? Эффективность ЗПТ
IHD
CVVHDF
Uehlinger D et al. NDT 2005
Проспективное, рандомизированное
125 пациент в ОРИТ с ОПН
SAPS II -55 баллов
Сепсис- 55%
Катехоламины- 95%
ИВЛ=77,6%
IHD (n=55)
CVVHDF (n=70) 2000 мл/ч

CRRT или IHD? Гемодинамика и вазопрессоры
Uehlinger D et al. NDT 2005

CRRT или IHD? Исходы
Летальность в ОРИТ: CVVHDF 34% IHD 38% р=0,71
Госпитальная летальность: CVVHDF 47% IHD 51% р=0,72
Длительность ЗПТ дни: CVVHDF- 6 (1-49) IHD -7 (1-50) р=0,99
Длительность в стационаре дни: CVVHDF -20,5 (6-71) IHD 30- (2-89) р=0,25
Не выявлено достоверных различий в выживаемости, длительности ЗПТ и длительности стационарного лечения.
Uehlinger D. et al. NDT 2005

CRRT или IHD?
Исследование: проспективное, рандомизированное мультицентровое (21 центр)
1999-2003 г.
360 пациентов с ОПН и СПОН: (мочевина>36 ммоль/л или SCr>310 мкмоль/л или олигоурия), LOD>5
Рандомизация: IHD или CVVHDF
Мембрана AN 69.
Выживаемость: CVVHDF=32,6%
IHD=31,5%
Исследование Hemodiafe.
Сепсис –224 пациента 62,2%
66+13 лет
SAPS 2 65 +14
Септический шок 89%
ИВЛ 97%
IHD n=126
CVVHDF n=98
Выживаемость: IHD=28,6% CVVHDF=23,5% p=0,23
Не выявлено достоверных различий в выживаемости как во всей группе, так и в подгруппе с сепсисом.
Vinsonneau С, et al. Lancet 2006

Обзор литературы
7 контролируемых исследований
Летальность: CVVHDF=65%
IHD=64% р=0,65
OR=0,98 (95% ДИ 0,94-1,14)
CRRT или IHD?
Barrio V, et al. Nefrologia. 2007
Не выявлено достоверных различий в выживаемости и восстановлении почечной функции при сравнении постоянных и интермитирующих процедур ЗПТ
Мета-анализ
30 рандомизируемых контролируемых и 8 проспективных исследований
Сравнение летальности CRRT и IHD :
RR=1,1 (95% ДИ 0,99-1,23)
Развитие ТХПН ЗПТ
RR=0,91 (95% ДИ 0,56-1,49)
Pannu N, et al. JAMA 2008

CRRT или IHD? Стоимость
2 ОРИТ в США
2000-2001 гг. ретроспективно
161 пациента ОПН ЗПТ
84–CRRT
77 – IHD
Rauf AA, et al. Intensive Care Med. 2008
Стоимость лечения

Выбор метода ЗПТ?
Ronco С, BEST Kidney Study 2000 г
Ledebo I, Dialysis Opions 2005 г
Monti G, et al. The DOse REsponse Multicentre International Collaborative Initiative (DO-RE-MI) 2006
Overberger P , et al. A Survey of Practitioner Prescribing Practices 2007

Выбор дозы ЗПТ?
Мы полагали, что с увеличением дозы ЗПТ увеличивается выживаемость
Kellum JA Nat Clin Pract Nephrol 2007

Ежедневный или «стандартный» (через день) гемодиализ?
Schiffl H, et al. NIJM 2002

Исследование: проспективное, рандомизированное
2000-2003 г. Женева
206 пациентов с ОПН
Рандомизация: ПВВГФ или ПВВГДФ
ПВВГФ 1-2,5 л/ч замещающего раствора
ПВВГДФ 1-2,5 л/ч замещающего раствора 1-1,5 л/ч диализата
ПВВГФ или ПВВГДФ?
Saudan P, et al. Kidney Int. 2006
Исходы
28 дневная выживаемость ПВВГФ 39% ПВВГДФ 59% (р=0,03)
90 дневная выживаемость ПВВГФ 34% ПВВГДФ 59% (р=0,0005)
Восстановление почечной функции у выживших ПВВГФ 71% ПВВГДФ 78% (р=0,62)

Выбор дозы ЗПТ у больных ОПН
Palevsky M et al. N Engl J Med 2008
Критерии включения:
креатинин≥ 2 mg/dL <4 дней
олигоурия < 20 мл/час > 24часов
SOFA (внепочечная)>2 баллов или сепсис
SOFA CV≤2
IHD 3 р/нед
IHD 6 р/нед
SOFA CV>2
ПВВГДФ 20 мл/кг час SLED 3 р/нед
ПВВГДФ 35 мл/кг час SLED 6 р/нед

Характеристика групп

Acute Renal Failure Trial Network study
Интенсивность ЗПТ
Palevsky M et al. N Engl J Med 2008

Исследование ATN -исходы
Palevsky M et al. N Engl J Med 2008
60-дневная летальность

Выводы
ОПН у больных в критическом состоянии резко утяжеляет прогноз, является независимым фактором риска смерти и сопровождается значительной летальностью
ОПН способствует поражению различных систем и органной дисфункции
Нет убедительных данных о возможности эффективной медикаментозной профилактики ОПН у больных в критическом состоянии
Критерии RIFLE (AKI) высоко чувствительные методы диагностики острого почечного повреждения Достоверно корреллируют с высокой госпитальной летальностью и являются независимым фактором риска смерти

Выводы
Результаты анализа работ позволяют предположить о необходимости более раннего начала ЗПТ.
Нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода ЗПТ и более интенсивной стратегии ЗПТ.