Острый инсульт: основные принципы ведения пациента

Введение #
как лечить инсульт?

Подходы к терапии ишемического инсульта
Базисная терапия
Специфическая терапия
Реперфузия
Нейропротекция
Вторичная профилактика
Ранняя реабилитация

Подходы к терапии ишемического инсульта
Базисная терапия
Специфическая терапия
Вторичная профилактика
Ранняя реабилитация

Базисная терапия ИИ #
пациенты с тяжелым инсультом # мероприятия по уходу
Обработка кожных покровов
Обработка полости рта
Санация ТБД
Повороты с боку на бок
Пассивная гимнастика

Базисная терапия ИИ #
пациенты с тяжелым инсультом # что лечить?
коррекция гемодинамики
коррекция дыхательных нарушений
коррекция электролитных нарушений
адекватное питание
профилактика тромботических осложнений
лечение инфекционных осложнений
ранняя реабилитация

Базисная терапия ишемического инсульта
Контроль АД
Контроль температуры тела
Контроль гликемии
Инфузионная терапия

Базисная терапия ишемического инсульта
Контроль АД
Контроль температуры тела
Контроль гликемии
Инфузионная терапия

Рекомендации по контролю АД в остром периоде ИИ (1)
Пациентам, которым планируется проведение реперфузионных методов лечения (прежде всего, системного тромболизиса), необходимо снижение АД до начала терапии с достижением сАД ниже 185 мм рт. ст. и дАД ниже 110 мм рт. ст.
Не менее важным является поддержание АД в течение тромболитической терапии, а также в течение 24 часов после тромболизиса, на уровне ниже 180/105 мм рт. ст.
Уровень доказательности I, класс доказательности B
ESO, 2008/2009
AHA-ASA, 2013/2015

Рекомендации по контролю АД в остром периоде ИИ (2)
Целесообразно снижение АД на 15% от исходных цифр в течение первых 24 часов ИИ у пациентов, которым не проводится тромболитическая терапия*.
Несмотря на то, что уровень АД, требующий ургентной коррекции, не определен, немедленное снижение АД показано при повышении сАД выше 220 мм рт. ст., дАД выше 120 мм рт. ст.**
Уровень доказательности I, класс доказательности С
*ESO, 2008/2009
**AHA-ASA, 2013/2015

Рекомендации по контролю АД в остром периоде ИИ (3)
Назначение таблетированной антигипертензивной терапии в течение первых суток ИИ у пациентов, ранее ее не получавших, по-видимому, является безопасным.
Пациентам с АГ, ранее получавшим антигипертензивную терапию, целесообразно ее возобновить спустя первые 24 часа ИИ в случае отсутствия нарастания неврологической симптоматики*.
Уровень доказательности I, класс доказательности С
*AHA-ASA, 2013/2015

Рекомендации по контролю АД в остром периоде ИИ (4)
Рекомендации по выбору конкретных гипотензивных препаратов, применяемых для ургентного снижения АД в остром периоде ИИ, отсутствуют.
Рекомендации по выбору конкретных таблетированных гипотензивных препаратов, применяемых для терапии АГ в остром периоде ИИ, не разработаны.
Уровень доказательности II, класс доказательности С
*AHA-ASA, 2013/2015

Базисная терапия ишемического инсульта
Контроль АД
Контроль температуры тела
Контроль гликемии
Инфузионная терапия

Гипертермия и ИИ
Центральные механизмы
Инфекционный агент
Парацетамол при t0 >38.0
Поиск инфекционного процесса
Профилактическое назначение антибиотиков ПРОТИВОПОКАЗАНО*
ESO, 2008/09

Базисная терапия ишемического инсульта
Контроль АД
Контроль температуры тела
Контроль гликемии
Инфузионная терапия

Гипергликемия в остром периоде ИИ
Что делать?
1. Мониторинг
2. Коррекция при уровне сахара выше 10 ммоль/л*
3. Избегать в/в введения растворов на глюкозе при эу- и гипергликемии
*Langhorne P., 2002; ESO, 2008; AHA, 2013

Базисная терапия ишемического инсульта
Контроль АД
Контроль температуры тела
Контроль гликемии
Инфузионная терапия

Инфузионная терапия ИИ
0,9% NaCl в течение первых 24 ч ИИ*
Коллоиды (ГЭК)+ кристаллоиды (0,9% NaCl, KCl) в соотношении 1+2 при непрерывном мониторинге электролитного и жидкостного баланса у тяжелых пациентов**
*ESO, 2008/9; AHA-ASA, 2013 **собственный опыт

Базисная терапия ИИ
контроль и профилактика висцеральных осложнений
Судорожные припадки
Венозные тромбоэмболические осложнения
Дисфагия и аспирационная пневмония
Пролежни
Инфекционные осложнения

Подходы к терапии ишемического инсульта
Базисная терапия
Специфическая терапия
Реперфузия
Нейропротекция
Вторичная профилактика
Ранняя реабилитация

1 сутки 3 сутки

Реперфузия улучшает функциональный исход
Функциональная независимость (mRS≤2)
*p<0.05
*
Rha J.-H., Saver J.L., 2007

Как достичь реперфузии?
Системный тромболизис (в/в)
Селективный тромболизис (в/а)
Системный тромболизис + эндоваскулярные методы тромбэктомии
*

Как достичь реперфузии?
Системный тромболизис (в/в)
Селективный тромболизис (в/а)
Системный тромболизис + эндоваскулярные методы тромбэктомии
*

Доказательная база системного тромболизиса

Эффективность системного тромболизиса
*
AHA-ASA, 2013
ESO, 2008/2009
«…внутривенное введение rt-PA в дозе 0,9 мг/кг рекомендовано к применению у пациентов с острым ишемическим инсультом в течение первых 4,5 часов после появления симптоматики…»
(Класс I, уровень доказательности А)

Системный тромболизис #
три правила
1. Жесткое соблюдение протокола

Показания
Первые 4,5 часа от появления неврологической симптоматики
Верифицированный данными нейровизуализиции ишемический инсульт
Отсутствие КТ-/МРТ- признаков внутримозгового кровоизлияния или субарахноидального кровоизлияния
Ишемическое повреждение менее 1/3 территории кровоснабжения СМА

Противопоказания
абсолютные (0-180 мин)
внутричерепное кровоизлияние в т.ч. САК
опухоль мозга, АВМ, аневризма артерий
операция на головном или спинном мозге
геморрагический диатез
острое продолжающееся внутреннее кровотечение
ЧМТ, инсульт <3 месяца
пункция артерии <7 суток
АД >185/110 мм рт. ст.
указание на прием НОАК

Противопоказания
абсолютные (181-270 мин)
возраст старше 80
инфаркт мозга
сахарный диабет 2 типа
прием оральных антикоагулянтов
NIHSS > 25

Противопоказания
относительные
АД >185/110 мм рт. ст.
быстрый регресс неврологической симптоматики
Легкий инсульт
судорожный приступ в дебюте заболевания
Беременность
Хирургическое вмешательство или травма в течение 14 суток до инсульта
Желудочно-кишечное кровотечение или кровотечение из мочевых путей за 21 сутки до инсульта

Противопоказания
Лабораторные
тромбоциты <100 000/мкл
увеличение АЧТВ вдвое (если пациент находится на терапии гепарином)
МНО >1,7 (если пациент находится на терапии варфарином)
глюкоза крови <2,7 ммоль/л

Системный тромболизис #
три правила
2. Мониторирование состояния пациента

Ведение больных при ТЛТ (1)
Мониторирование NIHSS:
Каждые 15 минут – во время ТЛТ
Каждые 60 минут – первые сутки
Контроль АД:
Каждые 15 минут – 2 часа
Каждые 30 минут - 6 часов
Каждые 60 минут – до окончания первых суток

Систолическое АД,
мм рт ст
ОШ
Частота развития симптомных геморрагических трансформаций в зависимости от АД
Ahmed N. et al. Stroke 2009

Летальность через 3 месяца после тромболизиса в зависимости от АД
ОШ
Систолическое АД,
мм рт ст
Ahmed N. et al. Stroke 2009

Ведение больных после ТЛТ (2)
Противопоказано пунктировать некомпремируемые вены (введение rtPA – только в периферическую вену)
Не рекомендуется установка катетеров и зондов после ТЛТ в течение суток (при необходимости – постановка их до начала ТЛТ)
Необходимо избегать в/м инъекций
При нежелательных явлениях – прекращение ТЛТ
Антикоагулянты и антиагреганты (аспирин, варфарин, гепарин) противопоказаны в течение 24 часов после ТЛТ!

Системный тромболизис #
три правила
3. Помнить об осложнениях

Факторы, предрасполагающие к развитию симптомных геморрагических трансформаций
время
возраст пациента
тяжесть инсульта
данные нейровизуализации
АД !!!
лабораторные данные

Как достичь реперфузии?
Системный тромболизис (в/в)
Селективный тромболизис (в/а)
Системный тромболизис + эндоваскулярные методы тромбэктомии
*

Доказательная база селективного тромболизиса
Урокиназа
MELT (2007)
Проурокиназа
PROACT I (1998)
PROACT II (1999)
rtPA (альтеплаза)
(Mattle H.P. et al., 2008 )

Эффективность селективного тромболизиса
*
AHA-ASA, 2013
ESO, 2009
«… внутриартериальная ТЛТ рекомендуется в качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии СМА в течении 6-ти часового терапевтического окна …»
(Класс II, уровень доказательности B)

Как достичь реперфузии?
Системный тромболизис (в/в)
Селективный тромболизис (в/а)
Системный тромболизис + эндоваскулярные методы тромбэктомии
*

Современные устройства эндоваскулярной тромбэктомии
a. MERCI b. Penumbra c. Solitair FR

Этапы эндоваскулярной тромбэктомии

*
Доказательная база комбинации системного тромболизиса и эндоваскулярной тромбэктомии # исследования 2015 года!
MR CLEAN
ESCAPE
EXTEND-IA
SWIFT-PRIME
REVASCAT
THERAPY
THRACE

Подходы к терапии ишемического инсульта
Базисная терапия
Специфическая терапия
Реперфузия
Нейропротекция
Вторичная профилактика
Ранняя реабилитация

Нейропротекция при инсульте – две крайности

Эффективность при ИИ:
Мета-анализ Кохрановской группы:
данные 4 исследований с выборкой >100 пациентов с острым ИИ или ГИ в первые сутки от начала заболевания (1821 пациент)
абсолютное снижение смертности и инвалидизации при долгосрочной оценке
на 10-12%
Цераксон (цитиколин)

Цераксон (цитиколин)
Многоцентровое европейское исследование 3-й фазы ICTUS у пациентов с острым ИИ:
применение цитиколина в дозе 2 г/сут в/в в течение 3 дней, затем внутрь в течение 6 недель
Davalos et al., Stroke, 2011.

Исследование ICTUS (2012 г.)
Davalos et al, 2012.
Отношение шансов на благоприятный исход
1,05 (0,84-1,31)

Цитиколин эффективен у пациентов
старше 70 лет (p=0.001)
с умеренной тяжестью инсульта NIHSS < 14 (р=0,021)
не получавших лечения rt-PA (р=0,041)
Исследование ICTUS. Результаты.
ESC, 2012.

Обновленный мета-анализ (2012 г.)
отношение шансов в пользу цитиколина
1,14 (1,00 – 1,30)

Актовегин # исследование ARTEMIDA
оценке эффективности и безопасности актовегина в симптоматической терапии постинсультных когнитивных расстройств
503 пациента из 36 центров России, Беларуси, Казахстана
пациенты рандомизировались в первые 7 суток ИИ в группу активного лечения, где актовегин назначался в дозе 2000 мг в/в капельно в течение 3 недель с последующим пероральным приемом в дозе 1200 мг в сутки в течение 21 недели, или плацебо. Наблюдение за пациентами продолжалось в течение последующих 6 месяцев

Актовегин # исследование ARTEMIDA
Основные критерии включения:
возраст пациентов 60 лет и старше
ишемический инсульт, подтвержденный данными нейровизуализации
NIHSS 3-18 баллов
наличие когнитивных расстройств, подтвержденных тестом MoCA в 25 баллов и менее
способность выполнить нейропсихологические тесты

Актовегин # исследование ARTEMIDA
Основные критерии исключения:
наличие в анамнезе деменции, депрессии или психотических эпизодов
кардиоэмболический инсульт
подозрение на церебральный васкулит
инсульт вследствие травмы или как осложнение реваскуляризации, ангиографии
проведение тромболизиса, каротидной ангиографии, ангио- или нейрохирургического вмешательства в связи с настоящим инсультом
наличие тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации
непереносимость препарата актовегин

Актовегин # исследование ARTEMIDA
в исследовании получена статистически достоверная разница по первичной конечной точке – изменению по шкале ADAS-Cog+ через 6 месяцев после лечения в группе актовегина по сравнению с плацебо, что свидетельствует об эффективности актовегина в отношении улучшения когнитивных функций у пациентов с инсультом
основные результаты исследования ожидаются к публикации в 2016 году

Подходы к терапии ишемического инсульта
Базисная терапия
Специфическая терапия
Вторичная профилактика
Ранняя реабилитация

Вторичная профилактика
Антигипертензивная терапия
Гиполипидемическая терапия
Антитромботическая терапия

Первые сутки инсульта
Аспирин
Базисная терапия

Первые сутки инсульта
Аспирин
Коррекция АД
Коррекция гликемии
Острый период
Определение патогенетического подтипа инсульта
Антитромботическая терапия
Базисная терапия
Ранняя реабилитация

Первые сутки инсульта
Аспирин
Коррекция АД
Коррекция гликемии
Острый период
Определение патогенетического подтипа инсульта
Антитромботическая терапия
Коррекция АД
Коррекция гликемии
По выписке…
Антитромботическая терапия в соответствии с патогенетическим подтипом инсульта
Антигипертензивная терапия
Гиполипидемическая и гипогликемическая терапия по показаниям
Реабилитация