Пневмонии у детей: этиология, диагностика, лечение

Пневмония – это:
- острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенологических признаков

Распространенность пневмоний у детей
Пневмония встречается у 1-2 детей на 100 случаев с ОРЗ
Выявить этих детей – самая сложная задача участкового врача
Стратегия поддерживаемая ВОЗ: прежде всего выявление и антибактериальное лечение детей, имеющих признаки бактериального заболевания/пневмонии с последующим уточнением диагноза при необходимости

Заболеваемость пневмонией у детей в России (1991-2002 гг)

Смертность детей от пневмонии в РФ составляет 0,52-0,64%0
Летальность внебольничных пневмоний – 5%
-среди пневмоний. Требующих госпитализации – 21,9%
-нозокомиальных пневмоний – 30-60%
Благоприятный прогноз при пневмонии определяется:
1. ранней диагностикой
2. своевременной и адекватной антибактериальной терапией

Возрастное распределение летальных случаев при пневмонии у детей в РФ (данные МЗ РФ, 2002)

Атипичные возбудители бронхолегочных заболеваний у детей

Пневмонии: диагностика
Исследования в стационаре (приказ МЗ РФ № 151): общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки. По показаниям: посев мокроты на флору, (включая M.pneumoniae, а также U.urealyticum у новорожденных), исследование показателей КОС, определение хламидий в слюне и других биологических жидкостях, спирограмма, экспресс диагностика вирусных антигенов иммунофлюоресцентным методом, определение титра антител к хламидиям, микоплазмам.
Исследования амбулаторно, приказ МЗ РФ № 263: общий анализ крови, рентгенография легких. По показаниям: микробиологическое исследование мокроты (включая M.pneumoniae, а также U.urealyticum у новорожденных), серологические исследования на инфекции и вирусы, томография легких.

Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования
Данные анализа крови: не позволяют сделать вывод о вероятном возбудителе пневмонии.
Лейкоцитоз наблюдается только у половины больных!
Отсутствие гематологических сдвигов не исключает диагноза пневмонии
Биохимические анализы крови: не дают специфической информации, позволяют установить повреждение других органов (прогноз)

Некоторые особенности клиники пневмоний
1. укорочение перкуторного звука выявляется только у 75% детей
2. Локальные хрипы в легких – менее, чем у половины больных
3. Локальные изменения дыхания: менее, чем у 70% больных
4. Одышка отсутствует у 20-60% детей с пневмонией в зависимости от морфологичес-кой формы

Внебольничные пневмонии
Частота ошибок в диагностике пневмоний в РФ достигает 20%
Диагноз пневмонии в первые 3 дня заболевания устанавливается только в 35% случаев
Частота ошибочных рентгенологических заключений при диагностике пневмонии в Ставропольском крае достигает 50%

Классификация пневмоний (извлечения)
Под внутриутробной пневмонией понимают такой вариант заболевания, когда реализация П происходит не позже первых 72 часов жизни ребенка.
Если пневмония развилась спустя 72 часа после поступления в стационар, то такую пневмонию называют внутрибольничной.

Особенности хламидийных пневмоний
Внутриутробное инфицирование
Развитие пневмонии в
первые 3 дня
Внутриутробная
пневмония
Развитие пневмонии
спустя 4-45 дней
Внебольничная пневмония

Диагностика пневмоний (клиника)
Одышка смешанного характера
Стонущее дыхание
Интоксикация
Температура выше 38 0С более 3 дней

Где лечить пневмонию?
Показания для госпитализации:
-дети первого полугодия жизни;
- дети всех возрастов с осложненным течением пневмонии;
С признаками гипоксии (ДН), дегидратацией;
С серьезной фоновой патологией;
При отсутствии эффекта от стартовой антибактериальной терапии через 36-48 часов от начала лечения;
По социальным показаниям.

Пневмонии у детей: лечение
Схема лечения. Обязательным при П является назначение антибиотиков и оксигенотерапия (при ДН II-III степени).
Вспомогательное лечение: режимные моменты, рекомендации по питанию, симптоматическое (синдромальное) лечение.

Антибактериальная терапия: регламентирующие документы
Российский национальный педиатрический формуляр: антибактериальные лекарственные средства, Москва, 2007г.
Показания для назначения, противопоказания, дозы и способы применения, особые данные. Например, амоксициллин у детей запрещен при: инфекционном мононуклеозе, лейкемоидных реакциях лимфатического типа, лимфолейкозе, повышенной чувствительности к пенициллинам.

Оптимизация антибактериальной терапии пневмоний может быть обеспечена при соблюдении следующих условий:
Антибиотики должны быть эффективными против предполагаемых возбудителей
Антибиотики должны хорошо проникать в ткани бронхов и накапливаться в бронхиальном секрете и легочной ткани
Антибиотики должны обладать низкой токсичностью и хорошей переносимостью в терапевтических дозах
Антибактериальная терапия должна иметь выгодное соотношение стоимость/эффект

Принципы антибактериальной терапии пневмоний
Выбор препарата
Режим дозирования
Путь введения
Оценка эффективности
Целесообразность комбинации
Продолжительность лечения

Схема выбора введения антибиотиков в зависимости от формы и тяжести заболевания

Ступенчатая антибактериальная терапия пневмоний у детей

Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии (Клинические рекомендации, 2005-2006гг)

Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии (Клинические рекомендации, 2005-2006гг) продолжение

Стартовая терапия при внутрибольничной пневмонии

Стартовая терапия при внутрибольничной пневмонии (продолжение)

Современные цефалоспорины
1-е поколение: Кефзол -неактивен против грамотрицательной микрофлоры
2-е поколение: цефуроксим, цефамандол: неактивны против энтерококков, псевдомонад,
3-е поколение: Клафоран, неактивен в отношении псевдомонад, слабо – энтеробактерий

Цефалоспорины (продолжение)
«АБОЛмед»
Нацеф
Цефамабол
Цефурабол
Анаэроцеф
Цефабол
Цефтриабол
Вицеф
Цефоперебол
Сульперацеф
Максицеф
Международное название
Цефазолин 1
Цефамандол 2
Цефуроксим 2
Цефокситин 2
Цефатоксим 3
Цефтриаксон 3
Цефтазидим 3
Цефоперазон 3
Сульперазон 3
Максипим 4

Дженерики в лечении пневмоний
Положительные моменты
Производство по GMP стандартам
Высококачественная европейская основа
Вся линейка антибиотиков
Приемлемая цена
Низкая частота подделок
Отсутствие информации о низкой эффективности
Негативные моменты?
Дженерики всегда хуже оригинала
Отсутствие сравнительной информации по эффективности дженериков и оригинальных препаратов

Пульс-терапия азитромицином
Вариант А: доза азитромицина 10 мг/кг массы тела 1 раз в день по схеме: 1-7-14 день.
Вариант В: 10 мг/кг массы тела 1 раз в день 3 дня подряд в течение трех недель
(Esposito S. et all, 2005)

Оценка эффективности терапии хламидийной инфекции
1. Исчезновение возбудителя
2. Исчезновение или снижение титра специфических антител
Контрольные исследования АТ надо проводить не ранее чем через 2-3 месяца

Пневмония: инфузионная терапия
Объемы внутривенно вводимой жидкости при пневмонии
(при необходимости!!!)
не должны превышать 20-30 мл/кг/сутки А.
В большинстве случаев при лечении пневмонии достаточно орального введения жидкости А.

Лечение пневмоний: симптоматическое (синдромальное) лечение
Наиболее часто при лечении П требуется назначение муколитических препаратов. В качестве противовоспалительной терапии можно использовать фенспирид (Эреспал) В,С Физиотерапевтические процедуры (электрофорез, СВЧ и др., в том числе и в период репарации, мало эффективны, а в условиях поликлиники не назначаются.

Лечение пневмоний: симптоматическая терапия
Жаропонижающие средства: противопоказаны
Препараты железа: не применяются в остром периоде
Плазма: вводят только при наличии гипопротеинемии
Гипериммунная плазма ( специфические иммуноглобулины): эффективность не доказана
Иммуноглобулин для в/в введения: сепсис, снижение уровня иммуноглобулинов
Стимулирующие средства, антигистаминные средства, иммуномодуляторы и т.д.: не применяют
Физиотерапия: применение ограничено

Усиление терапии пневмоний
Противовоспалительная терапия –Эреспал, системная энзимотерапия
Методы удаления мокроты: постуральный дренаж, вибрационный массаж

Лечение пневмоний: симптоматическая терапия
Эффекты лазолвана:
- разжижает вязкую мокроту
ускоряет транспорт слизи
повышает проникновение антибиотиков в очаг инфекции
стимулирует образование сурфактанта
потенцирует действие антибиотиков
(А.Г. Чучалин, 2007)

Лечение пневмоний: симптоматическая терапия
Эффекты Эреспала:
Противовоспалительное В,С
Спазмолитическое (папавериноподобное)
Антигистаминное действие
Муколитическое
Противокашлевое
Улучшает мукоцилиарный клиренс
-

Длительность лечения пневмоний
Лечение неосложненных пневмоний: 7-10 дней
Лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний – 14 дней
Лечение осложненных , внутрибольничных пневмоний -14-21 день и более