Протокол опроса (образец)

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
г. Нивенск Калининградской обл. 05 декабря 2018 г.
ООО «Топливная компания»
Нивенская нефтебаза
Место составления протокола
Опрос начат в 14=00 час.
Опрос окончен в 14=45 час.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом генерального директора ООО «Рога и копыта» от 04.12.2018 г. № 121 государственным инспектором труда (по охране труда) Государственной инспекции труда в Калининградской области Петровым П.П. в кабинете директора нефтебазы ООО «Рога и копыта» произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

1) фамилия, имя, отчество Гусаков Виктор Васильевич
2) дата рождения 12 июня 1954 г.
3) место рождения г. Светлый Калининградской области
4) место жительства и (или) регистрации г. Калининград, ул. Добровольная, 11 кв. 5
телефон ххххххх
5) гражданство Россия
6) образование высшее
7) семейное положение, состав семьи женат, лиц на иждивении нет

8) место работы или учебы ООО «Топливная компания»
9) профессия, должность директор нефтебазы
10) иные данные о личности опрашиваемого иные данные не запрашивались
Подпись Гусаков В.В. 05.12.2018 г.
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе
в опросе принял участие член комиссии по расследованию несчастного случая Денисов Б.С. - главный технический инспектор труда Калининградской областной Федерации профсоюзов (КОФП).
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств технические средства не применялись

По существу несчастного случая, происшедшего 03 декабря 2018 г. с оператором товарный по сливу нефтепродуктов Балагановым А.И., могу показать следующее:
Все работники базы прошли обучение по охране труда. В связи с вступлением в силу новых Правил по охране труда при работе на высоте, мною было организовано обучение работников в организации, имеющей соответствующую аккредитацию, правилам безопасности при работе на высоте. Таким образом все работники были обучены как во общим вопросам охраны труда, так и при работе на высоте.

В декабре 2015 года мною был издан приказ о запрещении привлекать к сверхурочной работе работников без соответствующего обоснования и извещения об этом меня или моего заместителя.
В нарушение этого приказа мастер Гришин А.В. привлек Балаганова А.И. к сверхурочной работе, а затем вызывал его еще, при этом даже не поставил меня в известность.

Считаю, что Гришин А.В. пошел на поводу у работников базы, которые понимая сложность работы с мазутом в холодное время, высказались, что у них недостаточная квалификация для выполнения этой работы, хотя этой работе они были обучены и прошли соответствующую проверку знаний.
Со своей стороны заверяю, что приму все меры, чтобы подобных нарушений не было

Подпись Гусаков В.В. 05.12.2018 г.
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц иные лица в опросе заявления
____не поступили__________________________
Содержание заявлений: - (поступили, не поступили)
Подпись Петров П.П. 05.12.2018 г.
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Иные лица Денисов Б.С. 05.12.2018 г.
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен
Подпись Гусаков В.В. 05.12.2018 г.
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух
Подпись Петров П.П. 05.12.2018 г.
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу замечаний протоколу нет
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен государственным инспектором труда (по охране труда) Государственной инспекции труда в Калининградской области Петровым П.П.
Подпись Петров П.П. 05.12.2018 г.