Современные подходы к оценке инвалидности при онкологических заболеваниях

Важнейшей социально-значимой проблемой здравоохранения является неуклонный рост онкологической заболеваемости населения Российской Федерации.
В Российской Федерации уровень первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований в течение многих лет занимает второе место после болезней системы кровообращения и составляет 23,1% в общей структуре инвалидности.

В настоящее время около 1,5 % населения России находится на учёте по поводу онкологических заболеваний, а на протяжении предстоящей жизни каждый 4-й житель России может заболеть раком.
В 2004 году в России от различных причин умерли 2,3 млн человек, из них –
от болезней системы кровообращения – 56,1 %,
от травм и несчастных случаев – 14,3%,
от злокачественных опухолей – 12,6 %.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России первые места занимают рак лёгкого (20,4 %), желудка (10 %), рак предстательной железы (9,7 %).
В структуре заболеваемости женского населения – рак молочной железы (20%), рак тела матки и ободочной кишки (по 7,2 %).
В этой связи становится очевидным необходимость реализации комплексных программ ранней диагностики и лечения отдельных онкологических заболеваний, которые бы унифицировали подходы к лечению, способствовали снижению смертности, увеличению выживаемости онкологических больных.

Особенностью инвалидности онкологических больных является её тяжесть и сравнительно низкий процент реабилитации.
По данным отечественных авторов, от 70 до 90% больных, впервые освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ), признаются инвалидами I-II групп.
Наряду с объективными причинами, обусловленными тяжестью данного патологического процесса, существует и целый ряд причин, прежде всего отсутствие дифференцированного подхода к оценке клинического прогноза и прогноза жизни врачами медико-социальной экспертизы.
Основой дифференцированного подхода является индивидуальное клинико-трудовое прогнозирование, базирующееся на комплексном анализе прогностических факторов у каждого освидетельствованного.

Результаты комплексного и комбинированного лечения онкологического заболевания, возможности дальнейшей реабилитации зависят во многом от стадии заболевания, степени злокачественности новообразования, поражения регионарных лимфатических узлов, гистологического строения опухоли, от возраста и сопутствующей патологии больного, от радикальности хирургического вмешательства, а также, от послеоперационных осложнений, патофизиологических последствий лучевой, полихимио - и гормональной терапии и восстановления целостности психологического статуса.

Для лиц, получавших радикальное лечение по поводу злокачественного новообразования «Фактор злокачественности» действует на протяжении 5 последующих лет, после чего смертность среди них практически соответствует смертности среди лиц соответствующих возрастных групп.
Особенно неблагоприятными в отношении возможности и возобновления опухолевого роста являются первые 2 года после радикального лечения. По истечении 3-х лет после радикального лечения ведущими моментами при оценке ограничения жизнедеятельности практически для всех больных становится степень нарушения функции тех или иных органов и систем, осложнения и последствия лечения.

Осложнения и последствия различных методов лечения существенно влияют на прогноз.
Во многих случаях радикального лечения онкологического больного, создаваемое в результате операции новое анатомо-функциональное состояние может сопровождаться развитием последствий, обуславливающих выраженные ограничения жизнедеятельности, несмотря на устранение самого заболевания (дыхательной недостаточности после удаления легкого, пострезекционные расстройства, трахеостома, культи и т.п.) При последствиях лечения степень нарушения функции (умеренная, выраженная и значительно выраженная) будет ведущим фактором, определяющим тяжесть ограничения жизнедеятельности.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Повреждение возвратного гортанного нерва и верхнего гортанного нерва
Варианты прохождения ВОЗВРАТНОГО НЕРВА

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫъ
ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ
РЕЦИДИВ ЗАБОЛЕВАНИЯ
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
(от 0,1 до 4%)
НАГНОЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ

Время, прошедшее после лечения, позволяет ориентироваться в степени компенсации нарушенных функций: полная компенсация, компенсация на пределе, субкомпенсация и декомпенсация.
При этом необходимо знание средних сроков компенсации и механизма компенсации в разных возрастных группах при разных патологических состояниях и т.д.
В зависимости от характера проводимого лечения восстановление физических сил и нарушенных функций или компенсация их занимает разное по продолжительности время, что в каждом конкретном случае требует либо лечения с выдачей листа нетрудоспособности, либо определения инвалидности.

Субкомпенсированное и, особенно, декомпенсированное нарушение функции требуют проведения медицинской реабилитации, а при невозможности осуществления последней свидетельствуют о плохом клинико-реабилитационном прогнозе

Одним из важнейших факторов клинического прогноза является клинико-морфологический фактор.
Под клинико-морфологическим фактором подразумевается: локализация злокачественного новообразования, размер опухоли, анатомическая форма роста, степень инвазии стенки органа, гистологическое строение и степень дифференциации злокачественного новообразования, характер поражения лимфатических узлов, рецидив основного заболевания, наличие или отсутствие отдаленных метастазов (прогрессирование основного заболевания).
Все вышеуказанные критерии нашли отражение в классификации по системе TNM (6-ое издание), разработанное Международным противораковым союзом (UICC) и группировке по стадиям.

Основные принципы классификации злокачественных опухолей
T0 нет данных за наличие первичной опухоли
Tis преинвазивный рак
T1, T2, T3, T4 Увеличивающийся размер и/или распространенность опухоли
Nx состояние лимфоузлов оценить невозможно
N0 отсутствие метастазирования в регионарные лимфатические узлы
N1, N2, N3 Увеличивающийся уровень распространенности на регионарные л/у
Мх наличие отдаленных метастазов оценить невозможно
М0 отсутствие отдаленных метастазов
М1 наличие отдаленных метастазов

Локализация злокачественного новообразования существенно влияет на прогноз заболевания.
К примеру, локализация опухоли в молочной железе оказывает самое непосредственное влияние на прогноз, в первую очередь за счет интенсивности и направленности метастазирования.
Наибольшей частотой метастазирования отличаются опухоли, расположенные в центральных квадрантах молочной железы. У 70% пациенток, у которых после комплексного лечения обнаруживаются отдаленные метастазы, была центральная локализация рака.

Чаще всего, после радикального лечения больных раком выходного отдела желудка число длительно живущих в среднем составляет 2/3 оперированных,
к работе приступают только 45%.
После комплексного лечения рака проксимального отдела желудка – соответственно 1/4 и только 25%.

Размер опухоли является ведущим и основным критерием прогноза при всех злокачественных новообразованиях.
Выделяют три основных градации опухоли: до 2 см, от 2 до 5 см и 5 см и больше.
Наиболее хороший прогноз имеют пациенты с небольшим размером злокачественного новообразования до 2 см.
При наличии большого злокачественного новообразования – 5 см и более, в пять-шесть раз возрастает возможность прогрессирования основного заболевания.

Анатомическая форма роста злокачественного новообразования является одним из наиболее информативных и в значительной степени определяющих прогноз лечения факторов.
Тип роста, несомненно, отражает биологические взаимоотношения организма и злокачественного новообразования.
По мнению некоторых зарубежных авторов, узловые и экзофитные опухоли развиваются чаще у больных с сильным иммунным статусом, а у больных со слабым иммунным статусом - инфильтративные злокачественные новообразования.
При злокачественных новообразованиях пищевода
экзофитные опухоли составили 10,6%
смешанные – 25%
эндофитные – 64,1%

Для злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта анатомический тип роста опухоли тесно связан с другим важнейшим прогностическим фактором – степенью прорастания стенки органа (степенью инвазии).
Различают инфильтрацию:
слизистого, подслизистого слоя (Т1);
мышечного слоя (Т2);
всей стенки органа до серозной оболочки (Т3);
выход опухоли за пределы органа с переходом на соседние структуры (Т4).

При злокачественных новообразованиях молочной железы и опухолях мягких тканей степень дифференцировки определяется гистохимическим методом по балльной оценке и является показателем злокачественности:
I – низкая степень (высокодифференцированные раки), 3-5 баллов;
II – средняя степень (высокодифференцированные раки), 6-7 баллов;
III – высокая степень (низкодифференцированные злокачественные новообразования), 8-9 баллов.

Прослеживается отчетливая связь между глубиной инвазии и частотой поражения регионарных лимфатических узлов (прогрессирование основного заболевания): чем глубже прорастает опухоль в орган, тем вероятнее метастатическое поражение. При злокачественном новообразовании пищевода, если опухоль ограничена слизистой оболочкой, регионарные лимфатические узлы метастатически поражаются в 11,2% случаев, а при прорастании всей стенки – в 41,8%

Одним из важнейших факторов прогноза, наряду с локализацией злокачественного новообразования в органе, его размерами и формой роста, глубиной инвазии, является гистологическое строение и степень дифференцировки опухолевых клеток.
Следует отметить, что больные, которые направляются на освидетельствование лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), в обязательном порядке должны иметь гистологическое подтверждение онкологического диагноза.

Есть общепринятая схема Бродерса, по которой в зависимости от числа недифференцированных клеток в поле зрения выделяют:
высокодифференцированный рак (не более 25%) G1
средняя степень дифференцировки (от 25 до 50%) G2
низкодифференцированный рак (от 50 до 75%) G3
недифференцированный рак (более 75%) G4

Различия в гистологической структуре проявляются в интенсивности, типе метастазирования и темпе роста злокачественного новообразования.
Высокодифференцированные злокачественные новообразования отличаются сравнительно медленным течением, меньшей склонностью к метастазированию, обычно лимфогенному.
Для недифференцрованных раков характерно раннее и бурное метастазирование, как лимфогенно, так и гематогенно.
По данным статистики, от 40 до 60% больных с IV стадией заболевания – это низкодифференцированные раки.

Сочетание низкой дифференцировки клеточных элементов с инфильтративным (эндофитным) ростом злокачественнного образования дает наиболее неблагоприятный прогноз.
При низкодифференцированном и диффузно-инфильтративном раке пищевода пять лет не прожил ни один из радикально оперированных больных, они умерли в первые три года, после лечения. Пятилетняя выживаемость радикально оперированных больных по поводу рака тела матки составила:
при высокодифференцированных аденокарциномах (G1) – 81,6%, при низкодиффереренцированных – 37,5%.
Состояние регионарных лимфатических узлов является одним из наиболее значимых факторов, определяющих лечебную тактику и прогноз.

Центральная шейная диссекция

Многие авторы, считают, что радикальность хирургической операции ставится в зависимость не столько от объема удаляемых тканей, сколько от достаточности и адекватности лимфаденэктомии.
Неблагоприятными обстоятельствами являются прорастание опухолевой тканью капсулы лимфатического узла и врастание ее в окружающие структуры, образование больших конгломератов узлов и обнаружение раковых эмболов в просвете лимфатических и кровеносных сосудов.

Метастазирование – это основной способ распространения злокачественных клеток путем отделения от основного очага
Распространение злокачественных клеток может идти лимфогенным и гематогенным путем. Большинство раковых клеток, циркулирующие в сосудистом русле, через определенный срок погибает под действием антигенов, лимфоцитов, макрофагов. И только самая незначительная часть их находит благоприятные условия для своего существования и размножения.
РАЗЛИЧАЮТ МЕТАСТАЗЫ
внутриорганные
регионарные
отдаленные

Внутриорганное метастатическое поражение – это отшнуровавшиеся клетки опухоли, закрепившиеся в тканях того же органа, в котором выросла опухоль и давшие вторичный рост. Чаще всего такое метастазирование идет лимфогенным путем
Регионарными называются метастазы, которые находятся в лимфатических узлах, близлежащих к органу, в которых выросло опухолевое образование. Регионарные лимфатические узлы с метастатическим поражением обычно удаляются во время оперативного вмешательства или подвергаются лучевому лечению
Отдаленные метастазы характеризуют диссеменацию или генерализацию опухолевого процесса и находится за пределами радикального лечебного воздействия

Оценка распространенности рака
молочной железы
Рак обеих молочных желез. На обзорной сцинтимаммограмме:
метастазы в подключичные лимфоузлы справа.
Правая боковая проекция: очаг в правой молочной железе и метастазы в
подмышечные лимфоузлы справа.
Левая боковая проекция: мультифокусные очаги в левой молочной железе и метастазы в подмышечные лимфоузлы слева.

Если поражение регионарных лимфатических узлов метастазами – это лимфогенный путь распространения опухолевых клеток, то гематогенный путь распространения – это попадание опухолевых эмболов в легкие, печень, головной мозг, кости.
Отдаленное метастатическое поражение может быть одиночным (солитарным), единичным (два-три поражения) и множественным.
Большинство метастазов реализуется в ближайшие два-три года после лечения первичной опухоли или могут определяться при оценке первичной опухоли, что трактуется как IV стадия злокачественного заболевания.

При злокачественном новообразовании молочной
железы наличие метастатического поражения в одном лимфатическом узле определяет пятилетнюю
выживаемость в пределах 61,8%,
если поражены три лимфатических узла – 54,6%,
пять узлов и более – 31,6%.
При интактных лимфатических узлах пятилетняя
выживаемость составляет 85,1%.

Клинико-морфологические факторы прогноза имеют два важных обстоятельства:
Каждый фактор должен рассматриваться лишь в сочетании с другими факторами.
Для каждой локализации злокачественного новообразования значимость одного и того же фактора неравноценна.
Любая группировка факторов носит условный характер.

На основании оценки всех прогностических факторов и существующих данных литературы о пятилетней выживаемости выносят суждение о прогнозе:
благоприятном,
сомнительным, отягощенным
неблагоприятном.

Примером благоприятного прогноза могут служить радикальные операции у больных с локализованными высокодифференцированными формами новообразований без регионарных метастазов (Т1-2N0M0) I и II стадий, неосложненном послеоперационном периоде и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии. У больных с благоприятным клиническим прогнозом, как правило, стойкого ограничения жизнедеятельности не наступает, за исключением случаев анатомического дефекта и затруднений в трудовой деятельности в определенных профессий.

При сомнительном прогнозе возникает выраженное нарушение жизнедеятельности в результате противопоказанности в трудовой деятельности, либо из-за возможного ухудшения в состоянии здоровья, либо из-за выраженного нарушения функции какой-либо системы.
При неблагоприятном прогнозе возникает резко выраженное нарушение одного или нескольких видов жизнедеятельности (самообслуживание, передвижение).

Все больные, направляемые на освидетельствование, должны пройти полное клиническое обследование:
общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
общий анализ мочи;
рентгенографию грудной клетки;
УЗИ брюшной полости (печени, почек и зон лимфооттока);
сканирование костей скелета (по показаниям);
мониторинг опухолевых маркеров (СА-15.3; СА-19.9; РЭА, ПСА и др.).

Чаще всего, изотопное исследование костей проводится при подозрении на их поражение, нужно морфологическое подтверждение диагноза для исключения первично-множественной синхронной или метахронной опухоли этих органов.
Наличие отдаленных метастазов должно быть отражено при направлении как на первичное, так и повторное освидетельствование в бюро МСЭ.

.
МНОЖЕСТВЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА У БОЛЬНОЙ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Социальные последствия онкологических заболеваний (преждевременная смерть, преждевременный уход на пенсию по инвалидности, длительность лечения по временной нетрудоспособности и др.) наносят большой экономический ущерб государству.
Следует помнить, что при направлении онкологического больного на освидетельствование в бюро МСЭ, врачи амбулаторно-поликлинического звена должны отразить все вышеуказанные сведения о больном, которые позволят правильно и без ошибок провести освидетельствование конкретного больного, установить группу инвалидности, определить ограничение способности к труду, провести реабилитационные мероприятия и вернуть его к трудовой деятельности.

Таким образом, объективная оценка совокупности факторов онкологического прогноза, степени распространенности онкологического процесса по данным специального клинического обследования, позволяет правильно оценить характер и степень выраженности функциональных нарушений органов и систем, степень выраженности ограничений жизнедеятельности у онкологического больного и его реабилитационные возможности.