Территориальная программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области на 2012 год

Федеральные документы
1. Закон РФ от 29.11.2010 №326-фз «Об обязательном медицинском страховании в РФ»;
2. Закон РФ от 21.11.2011 №323-фз «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
3. Постановление Правительства РФ от 21 октября 2011 года N 856 “О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
на 2012 год”

Закон РФ от 29.11.2010 №326-фз:
Статья 15
2. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
В Реестре – 52 медицинские организации.
С 2012 года добавляются:
ФГУ 442 ОВКГ,
ООО МУ Центурия

Закон РФ от 29.11.2010 №326-фз:
Статья 24
Перечисление средств на ТП ОМС осуществляется следующим образом:
ТФ ОМС
ЛО
ФФ ОМС
Базовая
программа
(5 статей)
Бюджет ЛО
Взносы на
нераб.население
сверх базовой
программы
СМО
Виды базовой и
статьи сверх базовой
ЛПУ
Виды
сверх базовой

Закон РФ от 29.11.2010 №326-фз:
Глава 7
Статья 35 вступает в силу с 1 января 2012 года
ТП ОМС
Базовая
Программа
ОМС
Сверх базовой
Программы
ОМС
+
виды и объемы медпомощи
Расширение статей затрат

Закон РФ от 29.11.2010 №326-фз:
Глава 7
9. Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориального фонда, СМО и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ, на паритетных началах.
Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Закон РФ от 29.11.2010 №326-фз:
На 2012 год:
разбивка заданий ЛПУ по СМО; корректировка их в течение года.
3.
Комиссия
4. Задания
по СМО
в разрезе
ЛПУ
2. Задания по ЛПУ
утверждаются
Комитетом
по согласованию
с ТФ ОМС ЛО
1. Утверждение ТПОМС
в составе ТП ГГ
постановлением
5.Приложения к
договорам

Закон РФ от 29.11.2010 №326-фз:
Статья 38. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
2. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:
3) представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
4) использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;

Закон РФ от 29.11.2010 №326-фз:
Статья 38. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;
сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;

Закон РФ от 29.11.2010 №326-фз:
Типовой договор
о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования
Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 9 сентября 2011 года №1030 н

Закон РФ от 29.11.2010 №326-фз:
Глава 10. ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА
В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Статья 43. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования
2. Целями персонифицированного учета являются:
1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования;
2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования;
3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования.

Закон РФ от 29.11.2010 №326-фз:
Статья 44. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
4. При ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений:
1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;
2) медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги;
3) виды оказанной медицинской помощи;
4) условия оказания медицинской помощи;
5) сроки оказания медицинской помощи;
6) объемы оказанной медицинской помощи;
7) стоимость оказанной медицинской помощи;
8) диагноз;
9) профиль оказания медицинской помощи;
10) медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты;
11) примененные медицинские стандарты;
12) специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь;
13) результат обращения за медицинской помощью;
14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказ ФФ ОМС №79
Таблица Д.1. Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи
│ Сведения о случае │
├──────────┬────────────┬─────┬────────┬─────────────────────┬─────────────────────┤
│SLUCH │IDCASE │ O │ N(8) │Номер записи в │Соответствует │
│ │ │ │ │реестре случаев │порядковому номеру │
│ │ │ │ │ │записи реестра счета │
│ │ │ │ │ │на бумажном носителе │
│ │ │ │ │ │при его │
│ │ │ │ │ │предоставлении │
├──────────┼────────────┼─────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │USL_OK │ O │ N(2) │Условия оказания │Классификатор │
│ │ │ │ │медицинской помощи │условий оказания │
│ │ │ │ │ │медицинской помощи │
│ │ │ │ │ │(V006 Приложения А) │
├──────────┼────────────┼─────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │VIDPOM │ O │ N(4) │Вид помощи │Классификатор видов │
│ │ │ │ │ │медицинской помощи. │
│ │ │ │ │ │Справочник V008 │
│ │ │ │ │ │Приложения А │
├──────────┼────────────┼─────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │NPR_MO │ У │ Т(6) │Код МО, направившего │Код МО - │
│ │ │ │ │на лечение │юридического лица. │
│ │ │ │ │(диагностику, │Заполняется в │
│ │ │ │ │консультацию) │соответствии со │
│ │ │ │ │ │справочником F003 │
│ │ │ │ │ │Приложения А. При │
│ │ │ │ │ │отсутствии сведений │
│ │ │ │ │ │может не заполняться │
├──────────┼────────────┼─────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │EXTR │ У │ N(2) │Направление │1 - плановая; 2 - │
│ │ │ │ │(госпитализация) │экстренная │
├──────────┼────────────┼─────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │PODR │ O │ N(8) │Код отделения │Отделение МО лечения │
│ │ │ │ │ │из регионального │
│ │ │ │ │ │справочника │
├──────────┼────────────┼─────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │LPU │ О │ T(6) │Код МО │МО лечения │
│ │PROFIL │ O │ N(3) │Профиль │Классификатор V002 │
│ │ │ │ │ │Приложения А │
├──────────┼────────────┼─────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

Приказ ФФ ОМС №79
Таблица Д.1. Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи
│ Сведения об услуге │
├──────────┬────────────┬─────┬────────┬─────────────────────┬─────────────────────┤
│USL │IDSERV │ O │ N(8) │Номер записи в │ │
│ │ │ │ │реестре услуг │ │
├──────────┼────────────┼─────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │LPU │ O │ Т(6) │Код МО │МО лечения │
├──────────┼────────────┼─────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │LPU_1 │ У │ Т(6) │Подразделение МО │Подразделение МО │
│ │ │ │ │ │лечения из │
│ │ │ │ │ │регионального │
│ │ │ │ │ │справочника │
├──────────┼────────────┼─────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │PODR │ У │ N(8) │Код отделения │Отделение МО лечения │
│ │ │ │ │ │из регионального │
│ │ │ │ │ │справочника │
├──────────┼────────────┼─────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │PROFIL │ O │ N(3) │Профиль │Классификатор V002 │
│ │ │ │ │ │Приложения А │
├──────────┼────────────┼─────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │DET │ О │ N(1) │Признак детского │0 - нет, 1 - да │
│ │ │ │ │профиля │ │
├──────────┼────────────┼─────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │DATE_IN │ O │ D │Дата начала оказания │ │
│ │ │ │ │услуги │ │
├──────────┼────────────┼─────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │DATE_OUT │ O │ D │Дата окончания │ │
│ │ │ │ │оказания услуги │ │
├──────────┼────────────┼─────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │DS │ O │ Т(10) │Диагноз │Код из справочника │
│ │ │ │ │ │МКБ до уровня │
│ │ │ │ │ │подрубрики │
├──────────┼────────────┼─────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │CODE_USL │ O │ Т(16) │Код услуги │Территориальный │
│ │ │ │ │ │классификатор услуг │
├──────────┼────────────┼─────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │KOL_USL │ O │ N(6.2) │Количество услуг │ │
│ │ │ │ │(кратность услуги) │

Перечень профилей медицинской помощи по ТП ОМС на 2012 г.

Закон РФ от 21.11.2011 №323-фз «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Статья 33. Первичная медико-санитарная помощь
3. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.
4. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).
5. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Постановление Правительства РФ от 21 октября 2011 года N 856 “О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
на 2012 год”
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь

Постановление Правительства РФ от 21 октября 2011 года N 856
IV. Нормативы объема медицинской помощи
Нормативы объема медицинской помощи по ее видам в целом по Программе рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год (2012 г. - 1714,6 тыс. чел., 2011 г. – 1630,4 тыс. чел.), по базовой программе обязательного медицинского страхования - на 1 застрахованное лицо (1335,9 тыс.чел.). Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой.

Постановление Правительства РФ от 21 октября 2011 года N 856
IV. Нормативы объема медицинской помощи
Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам РФ при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования), включается в нормативы объема амбулаторной и стационарной медицинской помощи и обеспечивается за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта РФ и местных бюджетов.

Правительство Ленинградской области
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
(проект)
“О Территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области на 2012 год”

Объем финансирования ТПГГ
Общий объем – 12 596,6 млн.руб.
(в 2011 г. – 11 935,5, без РФ – 10973,3)
в том числе:
Бюджетные ассигнования – 3722,6 млн.руб.
(в 2011 г. – 3143,0)
Объем финансирования ТП ОМС – 8 874,0 млн.руб.
(в 2011 г. – 8792,5, без РФ – 7830,3 + 13,3%)
в том числе по базовой программе ОМС – 6 970,9 млн. руб., (в 2011 г. – 6800,6, без РФ – 5838,4
+ 19,4%)
по видам и статьям сверх базовой программы ОМС – 1 903,1 млн. руб. (в 2011 г. – 1850,6)

Нормативы объема медицинской помощи
(на одного жителя / застрахованного в год)
Скорая медицинская помощь (вызовы) – 0,293, в том числе по Программе ОМС – 0,292 (федеральный норматив – 0,318);
Амбулаторно-поликлиническая помощь (посещения)- 9,484, в том числе по Программе ОМС – 9,272, в рамках базовой – 8,962 (федеральный норматив по ОМС – 8,962);
Круглосуточный стационар (койко-дни) – 2,541, в том числе по Программе ОМС – 1,894 (федеральный норматив по ОМС – 1,894);
Дневной стационар всех типов (пациенто-дни) – 0,492, в том числе по Программе ОМС – 0,490 (федеральный норматив по ОМС – 0,490).

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи
Скорая медицинская помощь (вызовы) – 1889,6 руб., в том числе по Программе ОМС – 1710,1 руб. (норматив 1710,1 руб.);
Амбулаторно-поликлиническая помощь (посещения)- 297,7 руб., в том числе по Программе ОМС – 287,6 руб., в т.ч. по базовой программе – 260,1 – 5 статей (норматив всего – 218,1 руб., в т.ч. по ОМС – 169,5);
Круглосуточный стационар(койко-дни) – 1563,5 руб., в том числе по Программе ОМС – 1535,6 руб., в т.ч. по базовой программе – 1318,8 (норматив всего – 1380,6 руб., в т.ч. по ОМС – 1167,0);
Дневной стационар всех типов (пациенто-дни) – 572,4 руб., в том числе по Программе ОМС – 561,5 руб., в т.ч. по базовой программе – 539,8 (норматив всего – 478 руб., в т.ч. по ОМС – 470,5).

КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Удовлетворенность населения медицинской помощью – 75,0%
Число лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями (на 100 тыс.) всего – 10820,8,
в том числе:
Туберкулез – 87
Заболевания, передающие половым путем – 270
Гепатит В – 2,7
Гепатит С – 2,1
Болезнь, вызванная вирусом ВИЧ – 85,9
Злокачественные новообразования – 341,7
Сахарный диабет – 224,9

КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
Психические расстройства и расстройства поведения– 353,5
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением – 9453,0
Число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами – 12900,0
Смертность населения – 15,4 случая на 1000 человек
Смертность населения в трудоспособном возрасте – 730
Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний – 792,1
Смертность населения от онкологических заболеваний – 209,4
Смертность населения от внешних причин – 203,8
Смертность населения от ДТП – 27,9
Материнская смертность – 16,0
Младенческая смертность – 6,1

Условия оказания медицинской помощи (Приложение 2 к ТПГГ)
Выбор медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь соответствующего вида и профиля, осуществляется гражданином, если это не связано с угрозой жизни гражданина.
Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Порядок и условия оказания медицинской помощи (Приложение 2 к ТПГГ)
1.5. В медицинских организациях всех форм собственности, участвующих в реализации Территориальной программы, в наглядной и доступной форме в удобном для ознакомления месте помещается информация, предусмотренная нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения, в которой указываются:
-данные о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации;
-часы работы учреждения, его служб и специалистов;
-перечень видов медицинской помощи, оказываемой бесплатно;
-перечень платных медицинских услуг, их стоимость и порядок оказания;
-правила пребывания пациента в медицинском учреждении;
-местонахождение и номера телефонов страховой медицинской организации и служб по защите прав застрахованных граждан (сведения предоставляются страховыми медицинскими организациями);
местонахождение и номера телефонов вышестоящего органа управления здравоохранением;
сведения о профилактике заболеваний, своевременном выявлении их на ранних стадиях и факторах риска;
правила внеочередного оказания бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан.
Медицинская организация, работающая в системе ОМС, обязана размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи.

Условия оказания медицинской помощи
3. Условия оказания медицинской помощи в стационаре
3.4. Срок ожидания на плановую госпитализацию не должен превышать 30 дней со дня получения направления на госпитализацию.
3.5. Размещение пациентов в палатах - не более чем по 4-6 человек. При наличии медицинских показаний осуществляется размещение в палатах менее чем 4-местных.
3.6. Дети до достижения возраста четырех лет, нуждающиеся в стационарном лечении, госпитализируются незамедлительно, установление очередности для указанной категории не допускается. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком, не достигшим возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний госпитализируется бесплатно один из родителей (опекун) либо иной член семьи, фактически осуществляющий уход за ребенком.
3.7. Решение о наличии медицинских показаний к нахождению вместе с ребенком одного из родителей (опекуна) принимается лечащим врачом совместно с заведующим отделением, о чем делается соответствующая запись в медицинской карте стационарного больного и выдается листок временной нетрудоспособности. В остальных случаях один из родителей (опекун) либо иной член семьи может госпитализироваться по его желанию на платной основе.

Условия оказания медицинской помощи
4. Условия оказания скорой медицинской помощи
4.1. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в соответствии с Порядком оказания скорой медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 года N 179 (с изменениями), при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно медицинскими организациями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, по закону или по специальному правилу обязанными ее оказывать в виде первой помощи.
Скорая медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи.
4.2. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно.