Тихое убийство или летальный вариант синдрома Мюнхгаузена

Определение
вариант синдрома Мюнхгаузена «по доверенности», или «делегированный» (англ. Munchausen Syndrome by Proxy, MSBP).
Представляет собой тяжелую форму плохого обращения с ребенком, когда родители искусственно фабрикуют и индуцируют у ребенка его заболевание, и ребенок является жертвой этой фальсификации.

Варианты симуляций
кровотечения (использование медикаментов, воздействующих на свертываемость крови, повреждение слизистой заднего прохода, полости рта, использование крови другого человека или животного, красок),
судороги (обман, использование препаратов, которые могут вызывать судороги, удушье),
сонливость, вялость (использование препаратов, тормозящих ЦНС, удушье),
понос (обман, использование слабительных).
У детей часто могут находить инородные предметы в желудке, легких, толстой кишке.
По данным ряда авторов, жертвы синдрома Мюнхгаузена by proxy были отмечены среди детей с диагнозом синдрома внезапной смерти - до 35 % всех случаев синдрома внезапной смерти, наблюдавшихся авторами в течение 23 лет.

Для диагностики характерно:
наличие у ребенка объективно не подтверждаемых, необычных, стойких или рецидивирующих заболеваний;
расхождения между клиническими данными и анамнезом;
симптоматика, не имеющая клинического смысла;
результаты лабораторных анализов не соответствуют очевидно здоровому состоянию ребенка;
рабочий диагноз — «редкое расстройство»;
опытный врач говорит: «никогда не видел подобного случая»;

симптоматика не наблюдается в отсутствии матери;
чрезмерная внимательность матери, которая отказывается оставить ребенка одного и может предложить свои услуги по мед. уходу за ним, включая сбор материала для лабораторных анализов;
необычная или повторяющаяся непереносимость лечения;
степень озабоченности матери состоянием ребенка не соответствует таковой у мед. персонала;

атипичные случаи синдрома внезапной смерти младенца или сходные с ними проявления;
мать в прошлом мед. работник или сиделка;
мать с синдромом Мюнхгаузена или жертва его в детстве;
мать сообщает о собственной болезни с теми же проявлениями, что и у ребенка.
судорожные приступы или эпизоды остановки дыхания, очевидцем которых является только мать;

Выявление СМ чрезвычайно сложно и требует координации обслуживания и тщательного документирования. Диагноз может встретить недоверие у других коллег. Необходимо тщательное наблюдение за обращением матери с ребенком; некоторые авторы рекомендуют использование съемки скрытой видеокамерой и досмотр личных вещей матери. Лабораторные анализы должны быть защищены от возможного доступа к ним матери. Могут понадобиться токсикологический скрининг и тонкое знание фармакокинетики. Наиболее важной является ясная, полная и детальная документация.

Клинический случай
Больная К., 14 лет, поступила в клинику психоневрологии на инвалидной коляске с жалобами на невозможность самостоятельно передвигаться, чувство внутреннего беспокойства, слабость.
Вышеприведенным жалобам и состоянию предшествовала стоматологическая операция на деснах.
Из анамнеза известно, что с весны 2006 года девочка впервые начала жаловаться на онемение левой руки и ноги, ухудшение походки, чувство внутреннего беспокойства. Неоднократно была на приеме в поликлинике с последующим обследованием у педиатра, ревмокардиолога, инфекциониста, невролога с исключением нейроинфекций, ревматического процесса, соматической патологии.
Мать девочки (медсестра по образованию) считала ее серьезно больной, и с января 2007 года девочка перестала самостоятельно ходить и передвигалась в инвалидной коляске. В марте была проведена аппендэктомия. В апреле была проведена магнитно-резонансная томография шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника без выявления патологии.
Была направлена в детское отделение городской психиатрической больницы, где находилась на лечении в течение 3 недель. Была выписана без положительной динамики с диагнозом: "астенодепрессивный синдром на фоне энцефалополимиелорадикулоневрита, нижний парапарез" и госпитализирована в отделение детской психоневрологии.

Следует отметить, что на протяжении всего времени пребывания девочки в больницах рядом с ней постоянно находилась ее мать. К сожалению, это не способствовало возникновению у ребенка состояния психологического комфорта.
При первичном осмотре в клинике психоневрологии обращала на себя внимание диссоциация между отсутствием органической патологии со стороны нервной системы и выраженностью субъективных проявлений. Отмечалась псевдоплегия нижних конечностей, встать на ноги не могла. В области голеней и бедер "отсутствовала" болевая чувствительность без топического ее нарушения. Функция тазовых органов не была нарушена. Соматический статус - без особенностей.
После длительного собеседования уже на первом осмотре девочку удалось поставить на ноги, она начала самостоятельно передвигаться, совершая при этом вычурные движения (не ходила самостоятельно 5 месяцев).
Клиническая картина заболевания дала основание заподозрить конверсионные нарушения. Однако для установления окончательного диагноза девочка всесторонне была обследована, на все процедуры соглашалась с удовольствием (проведено лабораторно-биохимическое обследование в динамике с консультациями врачей терапевтического и хирургического профиля без выявления патологии). При осмотре девочки психологом отмечено субдепрессивное состояние и тревожность.
После продолжительной беседы мать согласилась уехать на время лечения ребенка домой. Через несколько дней девочка стала самостоятельно передвигаться, держась за опору, и ее психологическое состояние значительно улучшилось. Проведено лечение: ноотропы, витамины группы В, иглорефлексотерапия, психотерапия.
Был заподозрен синдром Мюнхгаузена. Следует подчеркнуть, что перед этим было проведено комплексное и исчерпывающее клиническое и лабораторно-биохимическое обследование.
После проведенного лечения девочка была выписана в удовлетворительном состоянии домой с нормализацией движений и походки.