Топографическая анатомия и оперативная хирургия кишечника

12-перстная кишка
- 1 верхняя часть: а) зона прикрепления печеночно-12-перст. связки;
- II нисходящая часть ( открывается общий желчный и панкреатический протоки) б) зона за корнем mesocolon; место впадения большого дуоденального сосочка; в) зона, прикрытая брыжейкой восход. обод. кишки);
- IIIа горизонтальная часть; IIIб восходящая часть.
1 – флексура duodeni superior, 2 – inferior, 3 – флексура duodeno- jejunalis. (подходит связка Трейца)
Кровоснабжение: ветви чревного ствола и верхней брыжеечной артерии; Венозный отток – в воротную вену;
Иннервация: ветви блуждающих нервов, чревного, печеночного, поджелудочного и желудочного сплетений.

Тощая и подвздошная кишки
Начало – с 12-перстно-тощего изгиба (место образования внутренних грыж Трейца); окончание – илеоцекальная заслонка.
На всем протяжении тонкая кишка покрыта брюшиной (интраперитонеально)
Артерии: ветви верхней брыжеечной артерии – нижняя панкреато-дуоденальная, кишечные, подвздошно-ободочная.
Верхние брыжеечные вены.
Иннервация: непарное межбрыжеечное сплетение.

Слепая кишка
Скелетотопия: проекция II поясничного позвонка.
Интраперитонеально ( 70% ), мезоперитонеально (30%).
Кровоснабжение: передняя и задняя слепокишечные артерии (ветви подвздошно-ободочной) и одноименные вены.
Синтопия червеобразного отростка – точка Мак-Бурнея.
Положение: нисходящее (50%); латеральное(25%); медиальное (среди петель тонкой кишки), заднее (ретроцекальное).
Ретроцекальное положение: внутрибрюшинное, пристеночное, внебрюшинное.

Синтопия слепой кишки
Слепая кишка: длина от11 до 13 см, диаметр 6-8 см.
Вершина проецируется на середине паховой связки, возможно до III кресцового позвонка. Возможно подпеченочное расположение на уровне II поясничного позвонка.
Не имеет брыжейки, три продольные мышечные ленты (teniae) сходятся у основания червеобразного отростка

Синтопия червеобразного отростка
Червеобразный отросток:
- покрыт брюшиной со всех сторон;
- имеет свою брыжеечку;
- дина 6 – 8 см;
- толщина 5 – 8 мм;

Варианты расположения червеобразного отростка:
переднее – кпереди от слепой кишки;
латеральное (25%) –кнаружи от слепой кишки
медиальное (17-20%) – верхушка у средней линии между петлями тонкой кишки;
тазовое - низко, в малом тазу;
ретроцекальное (9-13%) – позади слепой кишки.

Кровоснабжение отростка:
Аппендикулярная артерия (ветвь позвздошно-ободочной из системы верхней брыжеечной артерии)
Венозный отток – по подвздошно-ободочной вене в верхнюю быжеечную вену и воротную вену.
Лимфоотток – в лимф. узлы илеоцекального угла;
Иннервация – мейснеровское и ауэрбаховое сплетения сплетение, чревное сплетение.

Ободочная кишка
Восходящая – уровень L5. Расположена мезоперитонеально (покрыта брюшиной с трех сторон).
Кровоснабжение: ветви верхней брыжеечной артерии - правая ободочная, подвздошно-ободочная, средняя ободочная.
Правый (печеночный)изгиб: расположены связки - диафрагмально-ободочная, печеночно-ободочная,желудочно-12-перстно-ободочная.
Поперечная ободочная кишка: уровень LII. Интраперитонеально. Вышеназванные связки.
Кровоснабжение: средняя ободочная артерия (из верхней брыжеечной), одноименные вены.
Левый (селезеночный) изгиб: Уровень X ребра. Связочный аппарат: селезеночно-ободочная, селезеночно-диафрагмальная.

Нисходящая кишка:
Уровень L II-L V. Мезоперитонеально (50%), 20%-интраперитонеально. Кровоснабжение: левая ободочная артерия (забрюшинно) анастомозируют со средней брыжеечной (дуга Риолана) и ветви сигмовидной артерии. Отток – в верхнюю брыжеечную вену.
Сигмовидная кишка
Уровень II-III крестцового позвонка. Расположена интраперитонеально. Кровоснабжение: сигмовидные ветви нижней брыжеечной артерии и верхняя прямокишечная (от нижней брыжеечной). Отток – в нижнюю брыжеечну. Вену. Иннервация- верхнее, нижнее брыжеечные сплетения, тазовое сплетение, волокна блуждающего нерва.

Принципы операций на тонком кишечнике
Ушивание раны: Точечную(колотую)закрывают кисетным швом;
Резаную (на 1\2 диаметра) – двухрядным швом Альберта(первый ряд через все слои кетгутом, второй ряд узловые серо-серозные швы.
При повреждении менее 2/3 диаметра – ушивание, более – резекция.

Резекция тонкой кишки
Доступ: нижняя срединная лапаротомия, нижний парамедианный или трансректальный.
Этапы:
мобилизация (игла Дешана),
резекция (кишечные жомы),
анастомоз (конец в конец, бок в бок),
устранение дефекта брыжейки.

Разрезы при аппендэктомии

Аппендэктомия
Показания: острый и хронический аппендицит.
Оперативный доступ: Волковича-Мак-Бурнея-Дьяконова, поперечный, параректальный, нижняя срединная лапаротомия.
Варианты: антеградная аппендэктомия;
Ретроградная аппендэктомия (ретроцекальное расположение),
Лапароскопическая аппендэктомия.