Топографическая анатомия и оперативная хирургия желудка

Фиксация желудка
Поверхностные связки:
Желудочно-ободочная (ветви желудочно-сальниковых сосудов, опасность повреждения a.colica media в mezocolon);
Желудочно-селезеночная (короткие желудочные сосуды); Левая желудочно-диафрагмальная (без сосудов);
Печеночно-желудочная (левая и правая желудочные артерии).
Печеночно-12-перстная (привратниковая) связка (проходят печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена) – 3 связки образуют малый сальник.

Глубокие связки желудка
– между задней стенкой и телом поджелудочной железы: верхняя (левая) желудочно-поджелудочная связка (проходят левые желудочные сосуды); /1/
Нижняя (правая) привратниково-поджелудочная связка./2/;
Боковые диафрагмально-пищеводные связки.

Кровоснабжение желудка
Артерии малой кривизны –
Левая желудочная – в 75% от чревного ствола (имеет забрюшинный, внутрисвязочный и сальниковый отделы);
Правая желудочная – чаще от собственной печеночной – в составе печеночно-привр.связки анастомозирует с левой;
Артерии большой кривизны –
Левая желудочно-сальниковая /ЖСА/ (ветвь селезеночной) образует анастомозы с правой ЖСА;
Правая ЖСА - от желудочно-12-перстной артерии между листками желудочно-ободочной связки.
Короткие – из селезеночной артерии - кровоснабжают тело и дно.

Вены желудка
Левая желудочная вена – дренирует верхние 2/3 желудка, впадает в воротную;
Правая желудочная – кровь от пилор.отдела и части 12-перстной, впадает в воротную вену.
Правая ЖСВ – кровь от части желудка и привратника, впадает в верхнюю брыжеечную;
Левая ЖСВ – от дна и б.сальника – в селезеночную вену.
Короткие вены – отток в селезеночную вену.

Иннервация
(ветви блуждающего нерва и чревного сплетения)
Передний (левый) ствол блуждающего нерва – на передней поверхности пищевода и кардии, по малой кривизне;
Дистальная ветвь - n.Letarge - иннервирует антральный и пилорический отделы
Задний ствол (правый)– по задней поверхности пищевода, у кардии по малой кривизне в виде ветвей к печени;
Ветви большого и малого внутренностных нервов, диафрагмального нерва.

Разрезы при вмешательствах на желудке
- Верхняя срединная лапаротомия;
- Параректальный доступ;
- Комбинированный (продольно-поперечный) разрез.

Гастротомия
- это операция, при которой производится вскрытие просвета желудка с последующим зашиванием данного разреза.
(Д. Швабе,1635 г., кенигсбергский мед. факультет)

Показания к гастротомии:
Полипы желудка
Ущемление в привратнике пролабирующей слизистой желудка
Трещины слизистой желудка (синдром Маллори-Вейса)
Доброкачественные опухоли
Инородные тела желудка
Кровоточащая язва (в случаях когда резекция не показана)

ХОД ОПЕРАЦИИ

ГАСТРОСТОМИЯ
Наложение наружного искусственного свища при непроходимости пищевода или его функциональном выключении.
Показания:
* Ранения грудного отдела пищевода;
* Наличие пищеводно-трахеального(бронхиального) свища;
* Рубцовые стриктуры пищевода (ожоги);
* Злокачественные опухоли с обтурацией просвета.
Методы гастростомии:
Создание временной гастростомы (трубчатый или каналовидный свищ);
Формирование постоянной гастростомы (формирование губовидного свища).

Гастростомия по Витцелю

Гастростомия по Штамму-Кадеру

Гастростомия по Г.С. Топроверу

ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ
- наложение соустья между желудком и тонкой (тощей) кишкой.
Показания: стеноз выходного отдела желудка язвенной или раковой природы.
Варианты:
передняя впередиободочная ГЭС;
задняя впередиободочная;
передняя позадиободочная;
задняя позадиободочная.

Передняя впередиободочная ГЭС
(по Вельфлеру)
Оперативный прием:
На участок тощей кишки (40-60см от 12-пер.-тощего изгиба-связка Трейца) и переднюю стенку желудка накладывают анастомоз серо-серозным непрерывным швом;
Вскрывают просвет и обвивным непрерывным швом через все слои сшивают задние, а затем передние губы анастомоза (шов Шмидена + шов Ламбера).
Наложение энтерол-энтероанастомоза по Брауну для предотвращения образования «порочного круга».

Задняя позадиободочная ГЭС
(по Гаккеру в модификации Петерсена).
Оперативный прием:
Петля тощей кишки на 10 см. от связки Трейца на держалки;
В бессосудистой зоне делают окно в брыжейке ПОК;
Располагая приводящий конец выше отводящего накладывают задний позадиободочный ГЭА по описанной методике (без брауновского).

Резекция желудка - это удаление части желудка с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта Показания:
Язвенная болезнь и ее осложнения;
Опухоли желудка.
Оперативный доступ: верхняя срединная,поперечная лапаротомия и тораколапаротомия.
Оперативный прием:
Мобилизация желудка;
Резекция желудка;
Наложение анастомоза.

Резекция желудка
ЭТАПЫ:
1. Мобилизация желудка.
Границы резекции – по малой кривизне – на уровне 1-й поперечной ветви левой желудочной артерии;
- по большой кривизне – на 1-2 см. выше нижней ветви желудочно-сальниковой артерии.
2. Отсечение желудка :
а) пересечение связок желудка – по большой кривизне пересечение желудочно-ободочной связки; по малой кривизне - печеночно-желудочной.;
б) перевязка и пересечение основных сосудов желудка на уровне резекции: по малой кривизне – правую и левую желудочные артерии и вены, по большой кривизне – правую и левую желудочно-сальниковую артерии и вены.
3. Резекция желудка после наложения зажимов - кишечного жома Пайра и желудочного жома Пайра, на сосуды зажимов Кохера скальпелем резецируют часть желудка.

ОПЕРАЦИЯ Бильрот-1 – ушивание культи желудка со стороны малой кривизны, сшивание концов 12-перстной кишки и просвета желудка (анастомоз «конец в конец» и его модификации).
Преимущества:
сохранение физиологического пассажа пищи.
Недостатки:
возможность расхождения швов ввиду бедной васкуляризации и отсутсвия серозного покрова задней стенки 12-перстной кишки;
возможность несостоятельности ввиду натяжения швов.

Особенности операции по Бильрот–II
Культю 12-перстной кишки после резекции ушивают наглухо;
после ушивания культи желудка накладывают гастроеюнальный анастомоз (различные варианты).
Способы закрытия культи: двухрядный шов (непрерывный кетгутовый и кисетный серо-серозный), либо узловыми швами. Культю желудка после наложения гемостатических швов погружают серозно-мышечными швами.
Типы ГЕ-анастомозов: конец желудка в бок кишки; бок желудка в бок кишки; бок желудка в конец кишки.
- различное расположение анастомоза по отношению к ПОК; направление изо- и антиперистальтическое.

Особенности операции Б-II (в модификации Гофмейстера-Финстерера)
1. 2/3 культи желудка ушивают, а анастомоз «конец в бок» накладывают у большой кривизны;
2. ГЕА на короткой петле тощей кишки проводят позади ПОК;
3. Приводящую петлю тощей кишки пришивают к ушитой части желудка и малой кривизне.(создание шпоры-клапана).