Травматизм

ПЛАН ЛЕКЦИИ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
КЛАССИФИКАЦИЯ МАТЕРИНСКОГО ТРАВМАТИЗМА
РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ
РАЗРЫВЫ ВЛАГАЛИЩА
РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ
РАЗРЫВ МАТКИ
РАСХОЖДЕНИЕ И РАЗРЫВ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
ВЫВОДЫ
ЛИТЕРАТУРА

СТАТИСТИКА. ПРОБЛЕМЫ. ПЕРСПЕКТИВЫ
В родах часто происходит травматизация мягких тканей родового канала - наружных половых органов, влагалища, шейки, матки. Однако, в подавляющем большинстве случаев они незначительны по размерам (ссадины, трещины слизистых оболочек), не имеют клинического значения, заживают самостоятельно.
Травмы мягких родовых путей – 20-40%

Причины послеродовых травм :
1. роды крупным, гигантским или переношенным плодом, в результате чего происходит перерастяжение мягких тканей родового канала, расхождение симфиза (костей лонного сочленения);
2. быстрые и стремительные роды;
3. затяжное течение родов, т.к. из-за долгого стояния головки плода в одной плоскости таза происходит отек тканей, сдавливаемых головкой, нарушение их кровоснабжения и питания, что приводит к нарушению растяжимости, к омертвлению этих тканей;
4. рубцовые, воспалительные изменения или ригидность тканей шейки матки, влагалища, промежности, что также отражается на их растяжимости;
5. узкий таз;
6. тазовое предлежание плода ;
7. наложение акушерских щипцов;
8. неумелая защита промежности медицинским персоналом .

Разрывы промежности
Разрывы влагалища
Гематомы вульвы и влагалища
Разрывы шейки матки
Разрыв матки
Послеродовые свищи
Выворот матки
Расхождение и разрыв лонного сочленения
Классификация

СТАТИСТИКА. ПРОБЛЕМЫ. ПЕРСПЕКТИВЫ
1 степень – нарушается задняя спайка (мышцы промежности целы)
Разрыв промежности

2 степень – нарушается кожы промежности, стенки влагалища и мышцы промежности
Разрыв промежности

3 степень - нарушается кожа промежности, стенки влагалища, мышцы промежности, сфинктер и стенка прямой кишки
Разрыв промежности

3 степень - нарушается кожа промежности, стенки влагалища, мышцы промежности, сфинктер и стенка прямой кишки
3А – разрыв сфинктера прямой кишки
3Б – разрыв стенки прямой кишки
Разрыв промежности

СТАТИСТИКА. ПРОБЛЕМЫ. ПЕРСПЕКТИВЫ
Диагностика – визуальная
Лечение
Наложение швов:
Угол раны во влагалище – мышцы - кожа
Разрыв промежности

ЛЕЧЕНИЕ
Стенка прямой кишки – сфинктер (атравматичная игла) – смена перчаток – наложение швов как при разрыве 2 степени (угол раны во влагалище – мышцы – кожа)
Разрыв промежности 3 степени

РАЗ0РЫВ ВЛАГАЛИЩА ЧАЩЕ ВСЕГО ЯВЛЯЕТСЯ ПРОДОЛЖЕНИЕМ РАЗРЫВА ПРОМЖНОСТИ (НИЖНЯЯ ТРЕТЬ ВЛАГАЛИЩА) ИЛИ ШЕЙКИ МАТКИ.
ГЛАВНЫЙ СИМПТОМ - КРОВОТЕЧЕИЕ.
Разрыв влагалища

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ОСМОТР – УШИВАНИЕ ОТ УГЛА РАНЫ ЧЕРЕЗ ВСЕ СЛОИ
Разрыв влагалища

Вследствие разрыва сосуда в стенке вульвы или влагалища при неповрежденных наружных тканях образуется синюшно-багровое опухолевидное образование эластической консистенции без четких границ
Гематомы вульвы и влагалища

СТАТИСТИКА. ПРОБЛЕМЫ. ПЕРСПЕКТИВЫ
При родах часто происходит травматизация мягких тканей родового канала - наружных половых органов, влагалища, шейки, матки. Однако, в подавляющем большинстве случаев они незначительны по размерам (ссадины, трещины слизистых оболочек), не имеют клинического значения, заживают самостоятельно.

СТАТИСТИКА. ПРОБЛЕМЫ. ПЕРСПЕКТИВЫ
При родах часто происходит травматизация мягких тканей родового канала - наружных половых органов, влагалища, шейки, матки. Однако, в подавляющем большинстве случаев они незначительны по размерам (ссадины, трещины слизистых оболочек), не имеют клинического значения, заживают самостоятельно.

ИЗ ЗАКОНОВ МЕРФИ
КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
СТАТИСТИКА. ПРОБЛЕМЫ. ПЕРСПЕКТИВЫ
Предоставляемые сами себе события имеют тенденцию развиваться от плохого к худшему.

Классификация акушерских кровотечений
Кровотечения во время беременности
- кровотечения в I половине беременности
- кровотечения во II половине беременности
Кровотечения в I и II периодах родов
Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде
IV. Кровотечение в позднем послеродовом периоде

Кровотечения во время беременности (1)
I половина беременности (до 20 недель)
связанные с патологией плодного яйца:
-начинающийся выкидыш,
-прервавшаяся внематочная беременность,
-пузырный занос,
-шеечно-перешеечная беременность
не связанные с патологией плодного яйца:
-псевдоэрозия шейки матки;
-полип или рак шейки матки,
-травмы влагалища,
-варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища

Кровотечения во время беременности (2)
II половина беременности (после 20 недель)
Помимо вышеперечисленных:
Предлежание плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Разрыв матки по рубцу
Разрыв пуповинных сосудов при оболочечном их прикреплении

Кровотечения во время I и II периодов родов
Эрозия, рак шейки матки
Полип цервикального канала
Варикозное расширение вен влагалища
Разрыв краевого синуса плаценты
Разрыв пуповинных сосудов при плевистом их прикреплении
Предлежание плаценты
ПОНРП
Разрыв матки
Разрыв мягких тканей родового канала

Предлежание плаценты
(Placenta praevia)
Прикрепление плаценты в области нижнего сегмента матки с частичным или полным перекрытием ею области внутреннего зева шейки матки.
Частота 0,1-0,9% ко всем беременностям

Классификация предлежаний плаценты
А. (раскрытие маточного зева не менее 5см.)
Центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis)
Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis )
Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis)
Б.(клиническая )
Полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis)
Неполное или частичное предлежание плаценты (placenta praevia partialis)

Причины возникновения предлежания плаценты
Со стороны матери
-Дистрофические
изменения
эндометрия
-Миома матки
-Аномалии развития
матки
Со стороны плода
-Сниженная
активность
протеолитических
ферментов
плодного яйца

Клиническая картина предлежания плаценты
Кровотечение (чаще в 30-35 недель)
Всегда наружное
Безболезненное
«Беспричинное»
Неоднократное
Приводит к гипотонии, анемизации женщины, невысокий прирост ОЦК
Может приводить к гипотрофии и гипоксии плода

Осложнения во время беременности при ПП
(до появления кровотечения)
Неустойчивое положение плода
Неправильные положения плода
Тазовые предлежания плода
Высокое стояние предлежащей части
Угроза прерывания беременности
Гипотрофия плода

Диагностика предлежания плаценты
Клиническая картина – кровотечение
Оценка акушерско-гинекологического анамнеза – наличие ОАА
Результаты наружного и внутреннего акушерского обследования
УЗИ - наиболее обьектив-
ный и безопасный метод

Дифференциальная диагностика
Все вышеперечисленные возможные причины кровотечений во время беременности и родов

Ведение беременных с ПП в условиях женской консультации
Жалобы на кровотечение
Общее и наружное акушерское обследование
Вагинальное исследование
Экстренная госпитализация машиной скорой помощи в стационар
В условиях развернутой операционной - осмотр в зеркалах и вагинальное исследование для диагностики источника кровотечения

Ведение беременных при предлежании плаценты в условиях стационара (1)
Выраженное кровотечение, угрожающее жизни женщины
экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение (нижнесрединная лапаротомия)
независимо от состояния
плода (нежизнеспособный
или мертвый)

Умеренные или незначительные кровянистые выделения
Гестационный
срок
Менее 36 недель беременности
Более 36 недель беременности
Интенсивное наблюдение и лечение
Кесарево сечение (нижнесрединная лапаро-томия) + восполнение кровопотери
Стабильное состояние беременной
Нестабильное состояние беременной, кровотечение
Постоянное наблюдение беременной
Ведение беременных с ПП в условиях стационара (2)
Плановое кеса-рево сечение в 38 недель (лапа-ротомия по Пфанненштилю)

Тактика при ПП во время родов
Полное предлежание плаценты – абсолютное показание к абдоминальному родоразрешению
Частичное предлежание плаценты
Обильное кровотечение, малое раскрытие шейки матки (менее 3-4см), наличие сопутствующей акушерской патологии
Умеренное кровотечение, головное предлежание плода, хорошая родовая деятельность (раскрытие 4см и более), отсутствие любой другой акушерской патологии
Кесарево сечение
Раннее вскрытие плодного пузыря (4см)
Естественные роды
Ручное отделение плаценты и обследование полости матки
в III периоде родов
Кровотечение продолжается
Прекращение
кровотечения

ПРОГНОЗ при ПП
ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ НЕ ПРЕВЫШАЕТ
10%
(основная причина гибели – недоношенность)

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
– это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в первом и во втором периодах родов
Частота ПОНРП 0,4 - 1,4%

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
Предрасполагающие
васкулопатии (гестозы; аутоиммунные состояния ( Rh-конфликт, АФЛС); аллергические реакции (переливание плазмы, крови, декстранов и др.); перенашивание беременности
дистрофические изменения эндометрия
функцинальные изменения
Непосредственные
наружная травма
короткая пуповина
быстрое излитие околоплодных вод
медикаментозная гиперстимуляция матки
быстрое рождение первого плода из двойни
дискоординированная или бурная родовая деятельность

Классификация ПОНРП по площади отслойки
Легкая – менее ¼ площади плаценты
Средняя – от ¼ до 2/3
Тяжелая – более 2/3

Классификации ПОНРП по локализации и клиническому течению
Центральная
Краевая
Частичная
-прогрессирующая
-не прогрессирующая
II. Полная

Клиника (1)
БОЛЬ
чаще острая, внезапная
нарастающая, распирающая
нередко локализованная
может быть приступообразная и иррадиирующая в область симфиза, бедро

Клиника (2)
НАРУЖНОЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ
ВНУТРЕННЕЕ
(бледность кожных покровов,
слабость, головокружение, тахикардия, падение АД)

Клиника (3)
Гипертонус и болезненность матки (невозможность пальпации мелких частей плода)
Изменение формы и величины матки – локальная выпуклость над местом отслойки (при локализации плаценты по передней стенке)

Клиника (4)
Двигательная активность плода выражена или ослаблена
Острая гипоксия плода, а иногда и его гибель
Появление симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома(маточно-плацентарная апоплексия или «матка КУВЕЛЕРА» развивается в 8%), ишемические некрозы внутренних органов (при гиповолемии)

Диагностика
Анамнез
Объективное обследование (классическая клиническая картина только у 10% женщин)
УЗИ, допплерометрия
Лабораторное обследование: изокоагуляция и гипокоагуляция, тромбоцитопения, снижение уровня антитромбина III, повышение концентрации продуктов дегидратации фибрина

Дифференциальная диагностика
Предлежание плаценты
Разрыв краевого синуса плаценты
Разрыв сосудов пуповины
Разрыв матки
Острая хирургическая патология

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ
(Объем кровопотери не превышает 100 мл.)
Клиника: клинические проявления при компенсированном состоянии матери и плода могут быть стертыми (тонус матки слегка повышен, показатели свертывающей системы крови в норме, ЧСС плода в норме)
Диагностика:
УЗИ;
Осмотр плаценты после рождения последа и обнаружение кратерообразных вдавлений, заполненных темными сгустками крови

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ
Лечение: при удовлетворительном состоянии матери и плода возможно консервативное ведение до срока зрелости плода
постельный режим,
контроль за свертываемостью крови, состоянием плода и беременной,
спазмолитические препараты,
поливитамины,
препараты железа и др.

СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ
(Объем кровопотери 100 - 500 мл.)
Клиника: тонус матки повышен, болезненность матки при пальпации; признаки внутриутробной гипоксии плода, а иногда и гибель; у беременной – тахикардия, ортостатическая гипотония, низкое пульсовое давление; в анализах крови – снижение фибриногена до 1,5-2,0 г/л
Диагностика:
Клиническая картина

ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ
(Объем кровопотери более 500 мл.)
Клиника: матка резко напряжена; болезненна при пальпации; плод обычно погибает; у беременной – геморрагический шок; часто отмечается протеинурия и присоединяется ДВС-синдром.
Диагностика:
Клиническая картина

Состояние плода
Плод жив
Плод мертв
Отсутствие возможности для родоразрешения через естественные родовые пути
Амниотомия и экстренное кесарево сечение (нижнесрединная лапаротомия)
Матка Кувелера (ДВС-синдром)
Экстирпация матки без придатков; при тотальной «матке Кувелера» – операция Паро). Лечение шока и ДВС-синдрома
Быстрое родоразрешение через естественные родовые пути – экстракция плода за тазовый конец, плодоразрушающая операция. Лечение шока, ДВС-синдрома
Наличие возможности для родоразрешения
Ведение беременных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты
Наличие возможности для родоразрешения
I период родов –амниотомия
II период родов –акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец
III период родов –ручное отделение плаценты и выделение последа с обследованием полости матки. Лечение шока, ДВС-синдрома

ПРОГНОЗ при ПОНРП
ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ
30%

Литература
Основная:
1. Савельева г.М. Акушерство: Акушерство: Учебник для мед. вузов, 2007
2. Айламазян, Э. К.. - Акушерство: Учебник для мед. вузов / авт. текста Э. К. Айламазян . - 5-е изд., доп.. - Санкт-Петербург : Спец.лит., 2005. - 527 с. : ил., твердый (Учебник для медицинских вузов)
Дополнительная
1. АЛГОРИТМЫ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ, ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ, ОФТАЛЬМОЛОГИИ, НЕЙРОХИРУРГИИ, УРОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ, ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ, ВПХ, АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4-6 КУРСОВ ПО СПЕЦ. 060101-ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО / СОСТ. А.В. АНДРЕЙЧИКОВ И ДР. - КРАСНОЯРСК: КРАСГМА,
2010
2. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ В АКУШЕРСТВЕ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ЛЕЧ. ФАКУЛЬТЕТА / РЕД. В.Б. ЦХАЙ. - КРАСНОЯРСК: КРАСГМА2007
3. ЦХАЙ В.Б. ПЕРИНАТАЛЬНОЕ АКУШЕРСТВО: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ. - РОСТОВ-Н-Д.
ФЕНИКС, 2007
4. АКУШЕРСТВО. КУРС ЛЕКЦИЙ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ / ПОД РЕД. А.Н. СТРИЖАКОВА, А.И. ДАВЫДОВА. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009
5. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ / ПОД РЕД. Г.М. САВЕЛЬЕВОЙ И Г.Т. СУХИХ. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА2009
6. АКУШЕРСТВО. ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ: МЕТОД. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4-6 КУРСОВ ЛЕЧ. ФАКУЛЬТЕТА / АВТ. ТЕКСТА В.Б. ЦХАЙ И ДР. - КРАСНОЯРСК: КРАСГМА, 2007
7. РУКОВОДСТВО ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА / ПОД РЕД. Н.Н. ВОЛОДИНА, В.И. КУЛАКОВА, Р.А. ХАЛЬФИНА. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007
8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ /Е.Н. КОПТИЛОВА И ДР. - Н.НОВГОРОД: ИЗД-ВО НИЖЕГОРОДСКОЙ ГОСМЕДАКАДЕМИИ, 2007
9. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ / ПОД РЕД. Т.Е. БЕЛОКРИНИЦКОЙ РОСТОВ-НА-ДОНУ: ФЕНИКС, 2007
10. АКУШЕРСТВО: НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО / ПОД РЕД. Э.К. АЙЛАМАЗЯНА, В.И. КУЛАКОВА, В.Е. РАДЗИНСКОГО, Г.М. САВЕЛЬЕВОЙ. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА,2007
11. СИДЕЛЬНИКОВА В.М. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. - М.: МЕДПРЕССИНФОРМ, 2009
ЭЛЕКТРОННЫЕ РЕСУРСЫ
1. ИБС КРАСГМУ
2. БД МЕДАРТ
3. БД МЕДИЦИНА
4. БД EBSCO