Высокотехнологичные методы лечения ревматоидного артритаКардиологический диспансерИлюшина Лариса Викторовнаг. Сыктывкар

Что такое ревматоидный артрит?
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое
воспалительное заболевание суставов с нередким вовлечением в патологический
процесс внутренних органов
Самое распространенное хроническое
воспалительное заболевание суставов
Распространенность: 1% населения России
Чаще болеют женщины
(соотношение женщин и мужчин ~ 3:1)
Возрастной пик заболеваемости: 30-50 лет

Что предрасполагает к развитию РА?
Причина заболевания не установлена
Некоторое значение имеет наследственная предрасположенность, хотя ее роль нельзя считать решающей
Факторы, предрасполагающие к возникновению заболевания:
Инфекция (чаще носоглоточная)
Эмоциональный стресс
Курение

Какие процессы лежат в основе РА?
В основе болезни лежит аутоиммунный процесс – повреждение тканей (преимущественно суставов) клетками собственной иммунной системы. Эти клетки выступают против самого «хозяина» (больного человека), вырабатывая избыточный уровень «веществ», вызывающих воспаление и повреждающих собственные ткани организма.
Основа ревматоидного артрита –
это избыточная иммунная реакция,
а вовсе не «пониженный иммунитет»!

Деформации суставов при РА
Хроническое воспаление суставов обусловливает
разрушение суставного хряща, что приводит к деформации суставов и нарушению их функции.

Как еще проявляется РА?
Кожа-
подкожные узелки
ССС- перикардит, миокардит
Легкие – плеврит
Нервная система-
Невриты
Сосуды- васкулиты
Глаза – сухость

Чем опасен РА?
Необратимые повреждения суставов
ограничение подвижности
снижение способности к самообслуживанию
снижение трудоспособности
инвалидизация
У ряда больных трудоспособность нарушается уже на ранних стадиях ревматоидного артрита (почти у трети больных - уже в первые 3 года от начала патологического процесса). При длительности страдания от 8 до 11 лет трудоспособность снижается более чем у 85% больных
Через 10-15 лет от начала заболевания до 90% лиц, страдающих ревматоидным артритом, становятся инвалидами
Средний возраст больных ревматоидным артритом, выходящих на инвалидность, – 41 год
Поражение жизненно важных органов
сердце, сосуды, легкие

Какие основные задачи стоят перед врачом в лечении РА?
Уменьшить выраженность боли и скованности в пораженных суставах, а также внесуставных проявлений
Предотвратить повреждение суставов, их деформацию и нарушение их функции
Свести к минимуму патологические проявления, способствующие инвалидизации больного
Уменьшить риск развития сопутствующих заболеваний и осложнений
Сохранить или по мере возможности улучшить качество жизни пациентов
Добиться ремиссии

Общие рекомендации по лечению РА
Лечение больных ревматоидным артритом осуществляют врачи-ревматологи.
Комплексный подход -
- привлечение врачей различных специальностей
- применение лекарственной терапии,
- немедикаментозные методики
Адекватное лечение ревматоидного артрита подразумевает максимальное устранение факторов, способствующих обострению болезни (инфекции, стресс), отказ от курения и приема алкоголя, специальную диету.
Лечебная физкультура.
Физиотерапия.
Использование ортопедических пособий.
Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.
Обучение пациентов.

Какие применяются методы нелекарственной терапии?
Диета: снижение побочных эффектов лекарств и уменьшение воспаления
Мероприятия по коррекции образа жизни:
прекращение курения, снижение массы тела для уменьшения риска развития сопутствующих заболеваний и осложнений
ЛФК, физиотерапия, плавание: увеличение объема движений в суставах
Ортопедические операции: для коррекции деформаций в суставах
Трудотерапия

Диета при РА
Полноценная, с достаточным количеством белка и кальция (так как при ревматоидном артрите повышен расход энергии и белка; кроме того белок необходим для уменьшения выраженности мышечных атрофий; профилактика остеопороза)
Лучше – белки животного происхождения
(творог, сыр, яйца, рыба, мясо)
Растительные масла
(полиненасыщенные жирные кислоты)
Овощи, фрукты и ягоды (лучше – несладкие)
Ограничение потребления острого и жареного.

Лечебная физкультура при РА
Рекомендуются регулярные физические упражнения, которые помогают поддерживать подвижность суставов и укрепляют мышцы
Комплекс ЛФК выполняется после купирования острого процесса
Рекомендуется выполнение ЛФК несколько раз в день, по 15-20 минут
Оптимально – плавание , это устраняет нагрузку на суставы.

Какие лекарственные препараты
применяются при РА?
НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), анальгетики (парацетамол),
ГКС (глюкокортикостероиды): уменьшение боли и скованности в суставах
Базисные противовоспалительные препараты (БПВП): предотвращение повреждения и деформации суставов
Антицитокиновая терапия (например, ремикейд): предотвращение повреждения и деформации суставов
Группы препаратов для лечения сопутствующих заболеваний и осложнений: антигипертензивные средства, гиполипидемические средства, антидиабетические средства.

Антицитокиновая терапия
ревматоидного артрита
Антицитокиновая терапия – новое направление в лечении РА и ряда других заболеваний.
В ней применяются специально разработанные (с использованием биотехнологий) белковые молекулы, которые очень избирательно воздействуют на отдельные вещества (цитокины), клетки или группы клеток, наиболее активно участвующие в процессе воспаления.

Что такое Ремикейд?
Один из первых антицитокиновых препаратов, созданный для лечения ревматоидного артрита
Активным компонентом является инфликсимаб – специфический белок (антитело), блокирующий фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α)
ФНО-α – вещество, «ответственное» за развитие воспаления в суставах и разрушение костной ткани
Блокирование ФНО-α приводит к торможению воспалительного процесса

Как действует Ремикейд?
Ремикейд распознает ФНО-α, соединяется с ним (подобно ключу, входящему в замок) и таким образом блокирует действие ФНО-α
.ФНО-α – цитокин, продуцируемый определенными клетками иммунной системы человека.
При ревматоидном артрите ФНО-α может «атаковать» здоровые ткани организма и вызывать их воспаление и повреждение.
ФНО-α может вызывать стойкое повреждение костной и хрящевой тканей организма и приводить к:
сужению суставных щелей (закрытию пространства между костями)
эрозиям костей (разрушению костей в суставе, вызванному воспалением).

В чем преимущество механизма действия Ремикейда?
действует строго целенаправлено
блокирует только механизмы, вызывающие воспаление
не влияет при этом на другие вещества/ клетки/ механизмы иммунной системы.

Насколько широко применяется Ремикейд?
В мире лечение Ремикейдом уже получили более 1млн. больных.
Ремикейд назначают не только для лечения ревматоидного артрита, но и анкилозирующего спондилита, псориатического артрита, псориаза, болезни Крона, болезни Крона у детей с 6-ти лет, неспецифического язвенного колита.

Всем ли больным РА можно назначить Ремикейд?
Ремикейд показан больным,
активным ревматоидным артритом, у которых проводившееся ранее лечение базисными противовоспалительными препаратами (включая метотрексат) было неэффективным,
а также
больным тяжелым активным ревматоидным артритом, которым ранее не проводилось лечение метотрексатом или другими базисными противовоспалительными препаратами.

Кому нельзя назначать Ремикейд?
Ремикейд противопоказан пациентам со следующими заболеваниями / состояниями:
тяжелые инфекции (сепсис, абсцесс, туберкулез и др.)
сердечная недостаточность – тяжелая или средней степени выраженности
беременность
кормление грудью
детский возраст (менее 18 лет).
повышенная чувствительность к инфликсимабу и/или другим компонентам Ремикейда

Кто может назначить лечение Ремикейдом?
Алгоритм для пациента
Больному ревматоидным артритом Ремикейд может быть назначен только врачом-ревматологом.
Ремикейд входит в перечень препаратов, отпускаемых бесплатно для льготной категории граждан за счет средств федерального и регионального бюджетов.
Для пациентов, имеющих льготы на бесплатное получение лекарств необходимо:
Заключение лечащего врача о необходимости антицитокиновой терапии ремикейдом
Необходимые обследования перед началом терапии (клин. анализ крови, мочи, исследования на туберкулез)
оформления рецепта на получение препарата по льготе в поликлинике по месту жительства
Препарат вводится специалистами в соответствии с графиком
инфузий.

Как применяют Ремикейд?
Препарат вводят внутривенно капельно в течение
2 часов
Разовая доза Ремикейда составляет 3 мг/кг веса
Частота введений: 0, 2, 6 неделя, далее – каждые 8 недель (всего 9 инфузий в год )
При отсутствии эффекта после 12 недель лечения врач должен решить вопрос о целесообразности продолжения терапии
Лечение Ремикейдом проводится одновременно с применением метотрексата
Препарат вводится регулярно, т.к. после выведения его из организма возможно обострение заболевания.

Как переносится Ремикейд?
Переносимость в целом хорошая
Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем на фоне лечения «базисными» препаратами
Наиболее частые побочные реакции:
Головная боль
Усталость, недомогание
Во время инфузии – снижение артериального давления, зуд,
аллергические реакции
Инфекции (в основном – верхних дыхательных путей), очень
редко – активация латентного туберкулеза
При появлении любых неблагоприятных реакций на фоне лечения Ремикейдом пациенты должны незамедлительно сообщить о них лечащему врачу.

Можно ли применять Ремикейд совместно с другими лекарствами?
Имеются данные об успешном применении Ремикейда совместно с метотрексатом и глюкокортикоидами.
Решение о возможности одновременного назначения Ремикейда с любыми другими препаратами, применяемыми как для лечения РА, так и сопутствующих заболеваний, должен принимать врач.
Сообщайте врачу-ревматологу обо все принимаемых препаратах и обо всех дополнительных назначениях, а врачам других специальностей - о лечении Ремикейдом.

Как контролируют динамику РА и оценивают эффективность и переносимость терапии?
Важнейшим условием правильного контроля является регулярное врачебное наблюдение.
Регулярный осмотр ревматолога
не реже 1 раза в 3 месяца
Регулярный контроль лабораторных показателей
от 1 раза в 2 недели до 1 раза в 3 месяца
Рентгенологическое обследование суставов
не реже 1 раза в год
ЭГДС (гастроскопия) -
не реже 1 раза в год

Лично я бы предпочел заболеть… ревматоидным артритом сегодня, когда в моем распоряжении множество лекарственных средств, а не 40 лет назад, когда существовала небольшая горстка полезных лекарств, способных снять боль.
Врач Ф. Харт
Лично я бы предпочел заболеть… ревматоидным артритом сегодня, когда в моем распоряжении множество лекарственных средств, а не 40 лет назад, когда существовала небольшая горстка полезных лекарств, способных снять боль.
Врач Ф. Харт