ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ - СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

НОЦИЦЕПТИВНАЯ БОЛЬ
Локализована в зоне повреждения (травмы, воспаления, ожога, и т.д.)
По характеру острая, пульсирующая, режущая, сжимающая
Возникает при активации болевых рецепторов (ноцицепторов)
Хорошо купируется анальгетиками, НПВП
Чаще острая, но может быть и хронической (остеоартрит)

БОЛЬ НАРАСТАЕТ С ВОЗРАСТОМ
Заболеваемость:
12 и более лет – 11,8%
15 и более лет – 21,5%
Распространенность:
12 и более лет – 11,6%
15 и более лет – 50,4%
Burton A. et al., 1997

БОЛЬ ИМЕЕТ ТЕНДЕНЦИЮ РЕЦИДИВИРОВАТЬ
216 детей наблюдались на протяжении примерно 4 лет;
В возрасте 12 лет боль в спине имелась у 11.8% в в возрасте 15 лет и старше – у 21.5%
В большинстве случаев – боль рецидивирующая
Последующие обострения оказались не боляя тяжелыми, чем предыдущие
Burton A. et al., 1999

ГЕНДЕРНЫЕ ОТЛИЧИЯ БОЛИ У ПОДРОСТКОВ
Финляндия; 1171 школьник 577 ♂ и 594 ♀ распространенность - 7 лет – 1%; 10 лет – 6%; 16 лет – 18% без гендерныхх отличий
рецидивирующие боли – 25% ♂ и 33% ♀
Taimela S., et al, 1997

ДАТСКИЙ РЕГИСТР БЛИЗНЕЦОВ
Включено 34.076 близнецов (12-41 год) (86% респондентов)
К 12 годам – 7% перенесли не менее одного эпизода боли
К 18 годам - более 50%
К 41 году – 67%
Чаще болеют девочки
Leboeuf-Yde C, Kyvik K., 2001

ФАКТОРЫ РИСКА
671 ♂ и 718 ♀ 13-16 лет
Хроническая или рецидивирующая боль чаще у девочек, при высоком ИМТ, занятиях травматичными видами спорта, отсутствии нагрузок, систематическом курении, низком качестве жизни
Женский пол, избыточные физические нагрузки, курение ассоциированы с вероятностью развития тяжелого болевого синдрома
Harreby M . et al., 1999

БОЛЬ В СПИНЕ И МАССА ТЕЛА
риск развития боли выше у женщин с
избыточной массой тела и большим
объемом талии
с развитием боли не связаны рост, отношении бедро/предплечье, индекс массы тела
5887 ♂ и 7018 ♀
Han T. et al., 1997

БОЛЬ В СПИНЕ И СОСТОЯНИЕ СКЕЛЕТА
Нет убедительных данных о связи боли в спине и :
- активный рост в 11-14 лет
- изменения поясничного лордоза
- изменения грудного кифоза
- асимметрия длины ног
Poussa M. et al., 2005

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ
хронической является боль, продолжающаяся более нормального периода заживления
у 10–20% пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую

НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ
Возникает вследствие поражения периферической и/или центральной нервной системы
По характеру стреляющая, жгучая, по типу электрического тока в сочетании с покалыванием, онемением
Локализуется чаще в зоне иннервации поврежденного нерва, корешка
Чаще - хроническая
Плохо купируется анальгетиками, НПВП

БОЛЕВАЯ ПАМЯТЬ
Болевая память может оказаться в десятки раз сильнее, чем первичное повреждение (IASP – Pain Clinical Updates, 1999)
Причина: нейроны не просто проводят сигнал, но и повреждаются (модифицируются) болевыми импульсами

Более 50.000 взрослых европейцев
20% - хронические болевые синдромы
Наиболее частая причина – патология суставов, при этом самая распространенная локализация - поясница
60% пациентов не считают проводимое лечение адекватным
Breivik H. et al., 2006

«СТОИМОСТЬ» ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
1997 New South Wales Health Survey (n = 17,543) и Northern Sydney Area Pain Study (n = 2,092)
Годовые потери, связанные с нетрудоспособностью – 9,9 млн. рабочих дней (1,4 млрд. австралийских долларов)
С учетом низкой эффективности труда – 36,5 млн. рабочих дней (5,1 млрд. австралийских долларов)
van Leeuwen M. et al., 2005

ВОЗМОЖНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ХРОНИЗАЦИИ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
Наличие корешковых нарушений
Длительное пребывание на постельном режиме
Избыточные физические нагрузки
Психосоциальные факторы (эмоциональные) (ощущение беспомощности, безвыходности)
Valat J. et al., 2000

ВОЗМОЖНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ХРОНИЗАЦИИ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
Продолжительность боли >8 суток
Перенесенный ранее болевой синдром
Наличие проявлений депрессии
Положительный эффект от массажа
Низкий уровень образования
Риск выше у женщин
Neubauer E. et al., 2006

ПРЕДИКТОРЫ ХРОНИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ
Предикторами как хронизации, так и повторных обострений (период наблюдения – 2 года) являются:
освобождение от занятий в связи с
болезнью
освобождение от занятий физкультурой
посещение врача
Szpalski M. et al, 2002

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С БОЛЬЮ В СПИНЕ
Максимально ранняя мобилизация
Участие пациента в процессе лечения
Разъяснительная терапия
Купирование болевого синдрома
Устранение мышечно-тонических расстройств

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ НПВП
Распространённость язвенных поражений желудка и кишечника среди пациентов, длительное время получающих НПВП, увеличивается, примерно, на 20% (Hawkey, 1997).
По предварительным оценкам, только в США ежегодно происходит около 80 000 серьёзных желудочных кровотечений и 6000 смертей в результате применения НПВП (Santucci et al., 1995).

ПРИМЕНЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ У ДЕТЕЙ
Ацетаминофен (парацетамол) 60-75 мг/кг в сутки у детей до 1 года и 100 мг/кг в день у детей старше 1 года в два приема
Ибупрофен – 6-10 мг/кг в сутки в 3 – 4
приема
Нет убедительных данных о
применение селективных ингибиторов
ЦОГ-2 у детей
Нет данных о преимуществе парентерального
введения аналгетиков

ТЕРАПИЯ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
1. Устранение периферической импульсации
2. Воздействие на систему NMDA-рецепторов
3. Активация естественной антиноцицептивной системы
4. Разрушение патологической алгической системы

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
Амитриптилин
СИОЗСН
Опиоиды
Трамадол
Венлафаксин
Нисходящие ингибиторные влияния (НА, серот, опиоиды)
Центральная сенситизация
Периферические механизмы
Габапентин
Прегабалин
Ca2+
Лидокаин
Карбамазепин
Ламотриджин
Окскарбазепин
Топирамат
Na+
Флупиртин (катадолон)

КАТАДОЛОН - УНИКАЛЬНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЙ
НЕ ВЫЗЫВАЕТ ПРИВЫКАНИЯ И ЗАВИСИМОСТИ, ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ОПИОИДОВ И БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ
НЕ ИМЕЕТ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ СО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ
НОРМАЛИЗУЕТ ПОВЫШЕННЫЙ МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС
НЕЙРОПРОТЕКТИВНЫЙ

КАТАДОЛОН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С МЫШЕЧНЫМ НАПРЯЖЕНИЕМ
(7806 ПАЦИЕНТОВ)
Мультицентровое открытое исследование
Острые и хронические болевые синдромы различной локализации
Возможность комбинации с иными препаратами
Mueller-Schwefe G. Fortschr Med ,2003

МОСКОВСКОЕ МУЛЬТИЦЕНТРОВОЕ ОТКРЫТОЕ НЕСРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАТАДОЛОНА В ТЕРАПИИ ПОДОСТРЫХ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
90 БОЛЬНЫХ С ПОДОСТРЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ (41 МУЖЧИНА и 49 ЖЕНЩИН)
ВОЗРАСТ – 58,0+9,3 ГОДА (37-68 ЛЕТ)
ПРОВЕДЕНИЕ НА БАЗЕ 5 ПОЛИКЛИНИК МОСКВЫ
РАДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД ВКЛЮЧЕНИЕМ
100 мг 3 РАЗА В СУТКИ 2 НЕДЕЛИ

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МИДОКАЛМА
БЛОКАДА МОНО- И ПОЛИСИНАПТИЧЕСКИХ СПИНАЛЬНЫХ РЕФЛЕКСОВ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ СНИЖЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ КАУДАЛЬНОЙ РЕТИКУЛЯРНОЙ ФОРМАЦИИ
УМЕНЬШЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ В ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ Н-ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ (ВАЗОДИЛАТАЦИЯ)

ПРИМЕНЕНИЕ МИДОКАЛМА
ПОЗВОЛЯЕТ ЗНАЧИТЕЛЬНО (~ В 2 РАЗА)
СНИЗИТЬ ДОЗЫ ПРИМЕНЯЕМЫХ АНАЛГЕТИКОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ НПВС
ПРИ ЭТОМ СУЩЕСТВЕННО УМЕНЬШАЕТСЯ
ВЫРАЖЕННОСТЬ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ
АНАЛГЕТИКОВ –
В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ - РИСК ЯЗВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Galos G., 1992

АНТИДЕПРЕССАНТЫ И ХРОНИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ
19 исследований
2.515 больных (исключая головную боль)
Максимальная эффективность при диабетической нейропатии и постгерпетической нейропатии
Наибольшее число исследований - ТЦА
Saarto T. Cochrane Database. 2005

АНТИДЕПРЕССАНТЫ И ХРОНИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ
Один основных механизмов – активация собственной антиноцицептивной системы – взаимодействие с опиоидными ( каппа1-, каппа2- и дельта-рецепторами), серотонинергическими, норадренергическими системами
Купирование болевого синдрома не всегда ассоциировано с изменением настроения

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИДПРЕССАНТОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ
NNT = 3,0
СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА
NNT = 5,0 – 6,7
ИНГИБИТОР ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА И НОРАДРЕНАЛИНА (ВЕНЛАФАКСИН)
NNT = 4,1 – 5,1
Sindrup S. Neurology 2003
Finnerup . et al.. Pain 2005.