1333152 (2)

Гипертензивные состояния во время беременности и родов.
Преэклампсия – это артериальная гипертензия + протеинурия во второй половине беременности. По рекомендации ЕРБ ВОЗ преэклампсия подразделяется на две формы:
По тяжести:
легкая
тяжелая
По сроку гестации:
доношенная (> или = 36 недель беременности)
недоношенная (< 36 недель беременности)

Легкая преэклампсия – это дважды отмеченный подъем диастолического артериального давления свыше 90 мм.рт.ст. до 110 мм.рт.ст. в течение 4 часов после 20 недели беременности с протеинурией свыше 0,3г/л до 1г/л. Ведение и наблюдение в амбулаторных условиях (если амбулаторное наблюдение не возможно госпитализация в стационар).
Тяжелая преэклампсия – это подъем диастолического давления свыше 110 мм.рт.ст. после 20 недели беременности + протеинурия свыше 1г/л, или к легкой преэклампсии присоединяется любой из признаков угрожающей эклампсии (легкая преэклампсия + любой из признаков угрожающей эклампсии).

Признаки угрожающей эклампсии
1 Внезапное изменение эмоционального состояния.
2 Внезапное и очень высокое артериальное давление
3 Гиперрефлексия
4 Головная боль
5 Нарушение зрения
6 Олигурия (выделение менее 400 мл. мочи за 24 часа)
7 Боли в верхней части живота
8 Желтушность кожных покровов
9 Внезапные отеки, особенно в области поясницы и лица
10 повышение ферментов печени в крови
11 Тромбоцитопения
12 Изменения в свертывающей системе крови
13 Признаки отека легких

Протеинурия
Второй по важности симптом преэклапсии.
Практическое значение имеет уровень протеинурии -0,3г/л и более в собранной за сутки моче (при исключении инфекции мочевого тракта) Результаты визуального теста приблизительно соответствуют следующим уровням протеинурии: 1+ = 0.3 г/л, 2+ = 1 г/л и 3+ = 3 г/л.
Отеки
Диагностическое значение, в определение прогрессирования преэклампсии не имеют. Исключением являются внезапно (в течение не более 2 суток) возникшие отеки в области поясницы и на лице, что является признаком угрожающей эклампсии.
Тактика при тяжелой преэклапсии – проведения нагрузочной дозы MgSO4 в поликлинике, если данное состояние выявлено там, с последующей госпитализацией в стационар в сопровождении ВОП и сдача больной врачу приёмного отделения с указанием времени установки диагноза и времени проведения нагрузочной дозы MgSO4.

Единственным специфическим методом лечения тяжелой преэклампсии не поддающаяся терапии (сохранение явлений тяжелой преэклампсии после проведения нагрузочной дозы по истечении 4х часов) является прерывание беременности
На решение вопроса о родоразрешение не должны влиять:
Срок гестации
“Зрелость” легких плода
Готовность родовых путей
Родоразрешение проводится в интересах матери, которой угрожает реальная опасность
Готовность родовых путей может повлиять лишь на способ родоразрешения (влагалищное или кесаревым сечением), но не на сроки его проведения.
Роды должны произойти в пределах 12 часов после появления симптомов.

При эклампсии роды должны произойти в пределах 12 часов после появления судорог.
- если вагинальные роды не ожидаются в указанных пределах времени показано Кесарево сечение (эклампсия).
-если частота сердцебиения плода<100 или >180 ударов в минуту - Кесарево сечение!
-не используйте местную анестезию или кетамин у женщин с преэклампсией и эклампсией.
Неэффективные методы профилактики тяжелой преэклампсии:
- назначение диуретиков;
- назначение антикоагулянтов (гепарин, варфарин);
- повышение потребления белков и калорийных продуктов;
- запрещение употребления калорийных продуктов женщинам с ожирением;
- добавление в рацион железа, фолатов, магния, цинка или рыбьего жира;
- ограничение приёма соли и жидкости.

ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА И ВЕДЕНИЕ ЭКЛАМПСИИ.
Позовите на помощь, мобилизуйте персонал.
Быстро оцените дыхание и состояние сознания.
Проверьте проходимость дыхательных путей, измерьте АД и пульс
Уложить на левый бок
Защитите от травм, но не сдерживайте ее активно
Начните в/в инфузию жидкости иглой большого размера
Дайте кислород со скоростью 4 литра в 1 минуту
Никогда не оставляйте женщину без присмотра

ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ.
Использование магния сульфата:
При эклампсии
При тяжелой преэклампсии
У женщин с неотложными родами по причине тяжелой эклампсии
Начните введение магния сульфата как только будет принято решение о родоразрешении.
Продолжайте терапию в течении 24 часов после родов или после последней судороги.

МАГНИЯ СУЛЬФАТ
Нагрузочная доза:
15 мл 25% MgSO4 в/в в течении 5 мин. (в 2-3 шприцах), предупредите женщину, что она будет ощущать чувство тепла во время в/в ведения сульфата магния;
затем сразу по 20 мл в каждую ягодицу в/м с новокаином;
если судороги повторились через 15мин. 8 мл в/в 25% MgSO4 в течении 5мин.
Поддерживающая доза MgSO4
по 20 мл в/м каждые 4 часа
продолжать введение MgSO4 в течении 24 часов после родов или после последней судороги
перед каждым повторным введением убедитесь, что:
частота дыхания не меньше 16 в мин
что присутствуют коленные рефлексы
диурез не менее 30 мл в час в последние 4 часа
отмените или отложите введение MgSO4, если:
частота дыхательных менее 16 в мин
коленные рефлексы отсутствуют
диурез менее 30 мл в час последние 4 часа
вводим антидот!

Глюконат кальция в/в 10мл - 10% медленно до восстановления дыхания и при необходимости ИВЛ.
MgSO4 НЕ ОКАЗЫВАЕТ КАКОЕ-ЛИБО ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ИСХОД РОДОВ.
Противосудорожные препараты:
MgSO4, диазепам, фенотоин.
Схема диазепама (валиум, дормикум, сибазон, седуксен, реланиум):
-только в случае отсутствия MgSO4 !
Нагрузочная доза:
10 мг (2мл) диазепама в/в в течение 2 минут
если судороги возобновились, повторить нагрузочную дозу.
Поддерживающая доза:
- 40 мг диазепама в 500 мл физ. раствора в/в капельно для поддержания состояния седатации, но должна быть в сознании.
- если доза превысит 30 мг за один час может наступить угнетение дыхания:
ИВЛ
Не использовать более 100 мг диазепама в течении 24 часов.
- ректальное введение: когда в/в невозможно, 20 мг в 10 мл шприце рег rectum, в течении 10 мин. шприц оставляем в прямой кишке. Если судороги повторились – еще 10 мг в час дополнительно.

Антигипертензивные средства: при ДАД более 110мм.рт.ст.
- гидралазин (апрессин)
- лабеталол (атенолол) 10 мг в/в
- нифедипин (коринфар, адолат) 5 мг под язык, через 10 мин. еще 5 мг под язык.
ПРИНЦИПЫ:
- начните антигипертензивные средства, если ДАД более 110 мм.рт.ст.
- поддерживайте ДАД на уровне 90-100 мм.рт.ст. с целью предотвращения кровоизлияния в мозг.
Реабилитация после родов:
диспансерное наблюдение в семейной поликлинике совместно со специалистами различного профиля для своевременного оздоровления вне беременности и планирования последующей беременности;
- подбор методов контрацепции с учетом их противопоказаний.