БА -– это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей

В мире живет около 300 млн. больных БА. В разных странах БА болеют от 4 до 35% населения. В России заболеваемость варьирует от 1 до 10%, в некоторых промышленных районах до 30%. Астмой чаще страдает городское население, проживающее в индустриальных районах. В половине случаев БА начинается в детстве и в 60-80% случаев продолжается в зрелом возрасте.
Заболеваемость в детской популяции – 8-10 %, среди взрослых – около 5%;
Возрастают показатели летальности среди детей, особенно препубертатного и пубертатного периода – 11-16 лет

Астмой можно заболеть в любом
возрасте
Астмой нельзя заразиться от других
людей
Часто бывает так, что в одной семье
астмой страдают несколько
человек

Факторы развития БА:
Предрасполагающие – обусловливают склонность индивидуума к болезни, включая состояние атопии (например, пищевая аллергия) и отягощенную наследственность.
Причинные факторы сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают заболевание (аллергены и химические сенсибилизаторы).
Триггеры – это факторы запуска болезни. Они сами по себе не могут вызвать заболевание, но при наличии предрасполагающих факторов и БА способны привести к развитию болезни, либо ее обострению (например, физическая и эмоциональная нагрузка, холодный воздух, раздражающие дыхательные пути аэрозоли, запахи, курение, загрязнение воздуха, ОРВИ, характер питания и т.п.).
Также они могут быть: внутренние (или врожденные характеристики организма), которые обусловливают предрасположенность человека к развитию БА или защищают от нее;
внешние факторы, которые вызывают начало заболевания или развитие БА у предрасположенных к этому лиц, приводят к обострению или длительному сохранению симптомов болезни.

Факторы, влияющие на развитие и проявления БА
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА

Химические агенты - профессиональные факторы риска: мучная пыль, химикаты, краски, древесная пыль, соли металлов, латекс
Аэрополлютанты (двуокись
серы, углекислый газ,
окислы азота, свинец, ртуть,
выхлопы и продукты сгорания)

Пищевые аллергены: молоко, яйца, рыба и морепродукты, пшеница, орехи, соя, арахис и другие бобовые, цитрусовые, клубника, малина, дыня, виноград, персики, абрикосы,экзотические фрукты, мед, какао и шоколад, халва,
кофе.
Лекарственные аллергены (антибиотики, сульфаниламиды, аспирин и другие НПВС, медикаменты в форме сиропов)

Патогенез бронхиальной астмы
І. Наследственные факторы
ІІ. Сенсибилизация организма: аллергены
ІІІ. Аллергические реакции
ДЕФЕКТ АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ РЦ
повышена чувствительность слизистой к БАВ
нарушение иммунологической реактивности
антиген + антитело
выделение БАВ
влияние на клетки-мишени
Спазм мускулатуры
гиперсекреция
обструкция бронхов
бронхоспазм
↑проницаемость
мембран
отек слизистой
экспираторная одышка
нарушение
вентиляции
ацидоз → гипоксия
нарушение
микроциркуляции
+ агрегация trom
застой в малом круге
нарушение
перфузии

ЧТО ПРОИСХОДИТ
ПРИ ПРИСТУПЕ АСТМЫ?
Спазм мускулатуры бронхов
Отек слизистой оболочки бронхов
Увеличение секреции слизи в бронхах

Клетки, участвующие в формировании воспалительного процесса при БА:
Первичные эффекторные клетки:
­ тучные клетки (гистамин);
­ макрофаги (цитокины);
­ эпителиальные клетки.
Вторичные эффекторные клетки:
­ эозинофилы;
­ Т-лимфоциты;
­ нейтрофилы;
­ тромбоциты.

КЛАССИФИКАЦИЯ БА (ПО МКБ Х):
Формы: - J 45.0 – преимущественно атопическая (экзогенная) БА (с указанием конкретного установленного аллергена).
- J 45.1 – неаллергическая БА (эндогенная, идиопатическая, аспириновая).
- J 45.8 – смешанная БА (комбинация эндогенной и атопической).
- J 45.9 – БА неуточненная.
- J 46 – Астматический статус (острая тяжелая астма). Это временный диагноз.

Клинико-патогенетические варианты БА
Атопический вариант – до 90% всех форм БА у детей и молодых людей Инфекционно-зависимый вариант – развивается часто после перенесенной пневмонии, ОРВИ
Аутоиммунный вариант – встречается очень редко, характеризуется тяжелым непрерывно рецидивирующим течением с формированием эмфиземы и хронического легочного сердца
Дисгормональный вариант – развивается нередко у женщин в период климакса или при заболеваниях щитовидной железы, надпочечников Нервно-психический вариант – приступы провоцируются психо-эмоциональными факторами
Выраженный адренергический дисбаланс – возникает на фоне частых вирусных инфекций
Холинергический (ваготонический) вариант – это «влажная астма», развивается у пожилых

Так же выделяют: Аспириновую БА (7%) – в ее основе нарушение метаболизма арахидоновой кислоты с гиперпродукцией лейкотриенов. Астма физического напряжения (БАФН) – чаще встречается у молодых.
Пищевая (нутритивная) астма.
«Кашлевой вариант» БА – характеризуется приступообразным сухим надсадным кашлем без приступов удушья

Выделяют 4 степени тяжести течения БА
легкая интермиттирующая (эпизодическая),
легкая персистирующая,
средней тяжести персистирующая,
тяжелая персистирующая астма

Интермиттирующая БА
симптомы реже 1 раза в неделю;
короткие обострения;
ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;
показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 80% и более от должных значений;
вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет менее 20%.
Легкая персистирующая БА
симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день;
обострения могут влиять на физическую активность и сон;
ночные симптомы чаще 2 раз в месяц;
показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 80% и более от должных значений;
вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет 20-30%.

Персистирующая БА средней тяжести
ежедневные симптомы;
обострения могут влиять на физическую активность и сон;
ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;
ежедневный прием ингаляционных в2-агонистов;
показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 60-80% от должных значений;
вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет более 30%.
Тяжелая персистирующая БА
ежедневные симптомы;
частые обострения;
частые ночные симптомы;
ограничение физической активности;
показатели ОФВ1 или ПСВ составляют менее 60% от должных значений.

Классификация бронхиальной астмы в соответствии
с уровнем контроля заболевания (GINA, 2008)

Фазы течения
- Фаза обострения характеризуется учащением приступов удушья или других симптомов астмы, появлением новых симптомов, которые отсутствовали ранее;
- Фаза нестабильной (нестойкой) ремиссии характеризуется постепенным обратным развитием симптомов БА – урежением приступов удушья или дыхательного дискомфорта, уменьшением их продолжительности, более быстрым купированием, но симптомы не исчезают полностью.
- Фаза стабильной (полной) ремиссии диагностируется в тех случаях, когда симптомы астмы полностью отсутствуют более двух лет.

Астматический статус
Спонтанный пневмоторакс
Дыхательная недостаточность
Пневмомедиастинум
Беттолепсия
Осложнения

Клиника
затрудненное свистящее, слышное на расстоянии дыхание;
пароксизм кашля, перерастающий в удушье;
отхождение вязкой стекловидной мокроты, иногда в виде слепков бронхов;
дискомфорт, тяжесть в грудной клетке;
экспираторная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;
боль в грудной клетке по ходу анатомической линии диафрагмы (за счет утомления диафрагмальной мышцы);
развитие парадоксального дыхания (десинхронизация сокращения диафрагмы с работой мышц верхнего плечевого пояса и межреберных мышц);

бледно-серый цвет кожных покровов, гипергидроз (пот струйкой стекает с лица, шеи, грудной клетки);
при перкуссии – легочный звук с коробочным оттенком, опущение нижних границ легких на одно ребро, значительное уменьшение экскурсии легких;
при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, удлиненный выдох, сухие свистящие (жужжащие) хрипы над всей поверхностью легких, более интенсивные в фазу выдоха, увеличение количества и звучности хрипов при кашле.

В развитии классического приступа удушья выделяют три периода:
I период – предвестников (аура): возбуждение, нарушение сна или угнетение, сонливость, аллергический ринит, зуд кожи, носа (аллергический салют), приступообразный, малопродуктивный кашель;
вегетативные расстройства: бледность, потливость, расширение зрачков, тахикардия, головная боль
II период – разгара приступа – внезапное появление экспираторного удушья. Выдох резко затруднен, его продолжительность становится в 3-4 раза больше, чем продолжительность вдоха, сопровождается дистанционными хрипами. Больной принимает вынужденное положение «ортопноэ». В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Во время приступа удушья резко повышается воздушность легких и увеличивается объем грудной клетки. При перкуссии коробочный звук, при аускультации – большое количество сухих высокотональных хрипов.

III период – обратного развития (окончания приступа). Больному становится легче дышать, уменьшается потливость, начинает отходить стекловидная мокрота. Приступ удушья длится разное время и может разрешиться спонтанно, либо на фоне лечения.

Астматический статус (АС) –
это тяжелое неотложное состояние, характеризующееся формированием стойкого, интенсивного и длительного обструктивного синдрома (продолжающегося, как правило, более 2-3 часов), резистентного к проводимой терапии.
В основе АС – прогрессирующая блокада ß2-адренорецепторов, нарушение микроциркуляции и газового состава крови с развитием ОДН.

Астматический статус
Неотложная терапия
Отменить симпатомиметики (адреналин, эфедрин)!
Увлажненный кислород
Преднизолон 2-3 мг/кг/сутки;
Селективные β2-агонисты короткого действия: (сальбутамол)
2,4% эуфилин 7-10 мг/кг в/в капельно
(max 24-20-18 мг/кг/сутки);
Гепарин 200-300 Од/кг/сутки в 4 приема;
Регидратация - 0,9 % физ. раствор (муколитик)
4% р-н гидрокарбоната натрия 5-7 мл/кг;
Интубация трахеи + санационная бронхоскопия;

ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
ОАК, мочи, кала (на я/глисты)
БАК, ИАК (Ig E)
Исследование мокроты
Спирография
Пикфлоуметрия
Провокационные тесты
Аллергологическая диагностика
Рентгенография легких
Консультация аллерголога, ЛОР врача, стоматолога
ЭКГ
Исследование газового состава крови

ЛЕЧЕНИЕ БА
Комплексная терапия больных БА
1. Обучение больных.
2. Оценка и мониторинг тяжести БА.
3. Элиминация триггеров или контроль их влияния на течение болезни.
4. Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения.
5. Разработка плана лечения в период обострения.
6. Обеспечение регулярного наблюдения.

Препараты для базисной
(профилактической, противовоспалительной) терапии:
Позволяют контролировать заболевание и предупреждать приступы астмы
Применяют регулярно и длительно
для достижения и сохранения контроля над БА
Препараты для облегчения симптомов:
Являются средствами скорой помощи при обострении заболевания
Применяют при обострении (приступе) астмы
Лекарственные средства,
используемые
при бронхиальной астме

Лекарственная терапия
I. Препараты для контроля за течением астмы
­ ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизомид, флутиказон, триамцинолона ацетонид);
­ системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон); (!) п/э: кандидоз полости рта, охриплость голоса, кашель от раздражения слизистой;
­ натрия кромогликат (интал);
­ недокромил натрия (тайлед);
­ теофиллин замедленного высвобождения (теопек, теодур);
­ ингаляционные в2-агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол);
­ антилейкотриеновые препараты: а) антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену 1 (монтелукаст, зафирлукаст), б) ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон).

Симптоматические средства (для неотложной помощи)
­ ингаляционные в2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, репротерон);
­ системные ГКС;
­ антихолинергические препараты (ипратропиум бромид (атровент), окситропиума бромид);
­ метилксантины (теофиллин в/в, эуфиллин).

Препараты для облегчения симптомов
β2 – агонисты
короткого действия
Теофиллины
короткого действия
Сальбутамол
Теофиллин,
Эуфиллин
Фенотерол
Фенотерол+
Ипратропиум

Препараты для базисной
(профилактической) терапии БА
Антилейко-
триеновые
препараты
Кромогликат
Недокромил
Кромоны
Монтелукаст
Зафирлукаст
Будесонид
Флутиказон
Бекламетазон
Ингаляционные
кортико-
стероиды (ИКС)

Препараты для базисной
(профилактической) терапии
Системные
кортико-
стероиды
Сальметерол+Флютиказон
Формотерол+Будесонид
Формотерол+Беклометазон
ИКС + β2–
агонисты
длительного
действия
Преднизолон
Дексаметазон
Теопэк, Теотард
и т.д.
Теофиллины
длительного
действия

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Дозированный аэрозольный
ингалятор (ДАИ)
ДАИ со спейсером

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Спейсер-бэбихалер
Ингаляция через
компрессорный или
МЭШ- небулайзер:
мундштук, маска

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ПРЕПАРАТОВ (ДПИ)
Турбухалер
Мультидиск
Аэролайзер

Нетрадиционные методы лечения
­ акупунктура;
­ гомеопатия;
­ йога;
­ ионизаторы;
­ спелеотерапия;
­ метод Бутейко;