Хроническая болезнь почек: можно ли остановить прогрессирование? М.Ю. Швецов ведущий научный сотрудник, к.м.н. Первый Московски

Первичное повреждение почек
Нефросклероз
Гипертония
Протеинурия
Клеточно-молекулярные механизмы
Дальнейшее усугубление гипертонии и обменных нарушений.
Анемия
Функцио-нальная перегрузка еще не повреж-денной почечной ткани

Первичное повреждение почек
Нефросклероз
Гипертония
Протеинурия
Клеточно-молекулярные механизмы
Дальнейшее усугубление гипертонии и обменных нарушений.
Анемия
Функцио-нальная перегрузка еще не повреж-денной почечной ткани

Факторы, повреждающие почки
Нарушения обмена веществ
Ожирение
Повышенный сахар
Повышеный холестерин и триглицериды
Высокая мочевая кислота крови
Артериальная гипертония
Злоупотребление белковой пищей и белковое истощение
Табакокурение
Употребление наркотиков
Злоупотребление алкоголем
Злоупотребление обезболивающими препаратами (самолечение)
Злоупотребление пищевыми добавками
Профессиональные контакты с органическими растворителями, солями тяжелых металлов и др. токсинами
Малоподвижный образ жизни
Инфекции

Факторы, повреждающие почки
Нарушения обмена веществ
Ожирение
Повышенный сахар
Повышеный холестерин и триглицериды
Высокая мочевая кислота крови
Артериальная гипертония
Злоупотребление белковой пищей и белковое истощение
Табакокурение
Употребление наркотиков
Злоупотребление алкоголем
Злоупотребление обезболивающими препаратами (самолечение)
Злоупотребление пищевыми добавками
Профессиональные контакты с органическими растворителями, солями тяжелых металлов и др. токсинами
Малоподвижный образ жизни
Инфекции

Первичное повреждение почек
Нефросклероз
Гипертония
Протеинурия
Клеточно-молекулярные механизмы
Дальнейшее усугубление гипертонии и обменных нарушений.
Анемия
Функцио-нальная перегрузка еще не повреж-денной почечной ткани

Экспериментальная модель субтотальная (5/6) нефрэктомия
Исходно – нормальный креатинин, несмотря на удаление 5/6 ткани почек
Отдаленные последствия:
Появление белка в моче
Рост АД
Рост креатинина
При морфологическом исследовании – склероз исходно неповрежденной ткани

Первичное повреждение почек
Нефросклероз
Гипертония
Протеинурия
Клеточно-молекулярные механизмы
Дальнейшее усугубление гипертонии и обменных нарушений.
Анемия
Функцио-нальная перегрузка еще не повреж-денной почечной ткани

Диета у пациентов с ХБП
ЗАДАЧИ
Обеспечение достаточного поступления в организм калорий (>35 ккал/кг в.т.), витаминов, белка и др. жизненно необходимых веществ
Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с целью торможения прогрессирования ХПН
Коррекция нарушений водно-солевого (задержка натрия, гиперкалиемия) липидного, углеводного и пуринового, фосфорно-кальциевого обмена, метаболического ацидоза

Низкобелковая диета при ХБП
0,6-0,8 г/кг в.т.
Достоинства
умеренное замедление развития ТПН (на 1 год за 10 лет)
уменьшение гиперфильтрации
снижение системного АД, повышение эффективности антигипертензивных препаратов
уменьшение накопления азотистых шлаков; уменьшение уремической интоксикации, риска осложнений гиперурикемии
коррекция гиперфосфатемии, профилактика вторичного гиперпаратиреоидизма
профилактика метаболического ацидоза
уменьшение поступления калия и натрия
коррекция липидных нарушений
Недостатки
риск развития синдрома нарушенного питания (mal nutrition)

Диета
строгое ограничение натрия
коррекция гиперлипидемии и гипергликемии (ограничение животных жиров и высококалорийных продуктов)
коррекция нарушений пуринового обмена (исключение печени и субпродуктов, колбасных изделий, свинины, наваристых бульонов, бобовых, шоколада, крепкого чая и кофе, орехов, винограда и продуктов из него)
коррекция калиевого обмена (богаты калием картофель, абрикосы, персики, бананы, курага, инжир, орехи, петрушка, шоколад)
коррекция фосфорно-кальциевого обмена
показаны продукты, богатые клетчаткой, витаминами (овощи, фрукты)
Дозированные физические нагрузки
не менее 30 минут 3 раза в неделю
Устранение избыточного веса
Исключение вредных привычек
Правильный режим дня
Устранение психотравмирующих факторов, аутотренинг и др.

8 ЗОЛОТЫХ ПРАВИЛ, ПОЗВОЛЯЮЩИХ СОХРАНИТЬ ВАШИ ПОЧКИ:
Не злоупотреблять солью и мясной пищей
Пить больше жидкости, 2-3 литра
Контролировать вес
Регулярно заниматься физкультурой 15-30 минут в день
Не курить
Не злоупотреблять обезболивающими средствами не увлекаться пищевыми добавками
Не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения поясничной области и органов таза, ног
Защищать себя от контактов с органическими растворителями и тяжелыми металлами

Основные группы препаратов, применяемых для воздействия на неиммунные механизмы прогрессирования нефросклероза
Ингибиторы АПФ
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Антагонисты кальция
Другие антигипертензивные препараты
Статины
Антикоагулянты
Антиагреганты
Антиоксиданты

Основные факторы прогрессирования нефросклероза: ключевая роль ренин-ангиотензиновой системы (РАС)
Ишемия тубулоинтерстиция
Клубочковая
гипертония
Протеинурическое повреждение/ремоделирование
Активация РАС

Исследование REIN
*
†
Stratum 2
Влияние рамиприла на протеинурию

Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов – обоюдоострый меч
Эффективные средства лечения
артериальной гипертонии
сердечной недостаточности
постинфарктного кардиосклероза
диабетической нефропатии
«недиабетических» болезней почек с выраженной протеинурией
Уменьшают протеинурию и сохраняют функцию почек
Тормозят прогрессирование атеросклероза
Снижают риск сердечно-сосудистых катастроф и смертность
При неправильном применении могут вызывать тяжелые осложнения:
острую почечную недостаточность
повышение калия
резкое падение артериального давления
Риск осложнений наиболее высок у пожилых, страдающих нарушением функции почек и сахарным диабетом, т.е. в тех случаях, когда имеются прямые показания к их применению

Меры предосторожности при назначении ингибиторов АПФ больным с атеросклерозом и ХПН
Препараты выбора – ингибиторы АПФ с преимущественно печеночным путем выведения
За несколько дней до первого назначения ингибитора АПФ
отменить НПВП и мочегонные
определить исходный уровень калия и креатинина крови
Начинать с минимальной дозы с последующим медленным титрованием доз
Тщательный мониторинг
АД (по возможности – суточное автоматическое мониторирование)
креатинина и калия (через 5-7 дней от начала приема/увеличения дозы, затем не реже 1 р в 1-3 месяца)

Влияние Na на антипротеинурическое действие лизиноприла
P. de Jong et al., 1992
Протеинурия, г/сут
АД ср. дин., мм рт. ст.

Принципы нефропротективной терапии
Максимальное снижение (в 1,5-2 раза) или полное устранение протеинурии/микроальбуминурии
110/70≤АД<130/80 мм рт.ст.
Холестерин < 5,2 ммоль/л ХС ЛПНП < 2 ммоль/л
ХС общ./ЛПВП < 4
HbA1c ≤ 7%
ИМТ 18,5-24,9 кг/м2
Объем талии (м/ж) <102 / 88
Альбумин крови >35 г/л
Гемоглобин 110-120 г/л
насыщение трансферрина >20%
ферритин >100 нг/мл
Кальций 2,2-2,5 ммоль/л
Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л
Бикарбонат >22 ммоль/л
Препараты, подавляющие РААС
Другие антигипертензивные
Статины
Диета: 35 ккал/кг
Соль менее 5 г
Белок 0,6-0,8 г/кг
Отказ от курения
Ограничение НПВП
Карбонат кальция
Витамин Д3
Кальцимиметики
Пр-ты, связывающие фосфор
Стимуляторы эритропоэза
Препараты железа

Дневной стационар
Система оказания нефрологической помощи населению
Нефрологическое отделение
Региональный центр диализа и трансплантации
Консультативный кабинет амбулаторного наблюдения
Главный нефролог
Головная региональная нефрологическая служба
Межрайонная нефрологическая служба
Отделение интенсивной нефрологии
Кабинеты нефролога в межрайонных диагностических центрах
Кабинеты нефролога
в кардио- и эндокринологических диспансерах
Непрофильные отделения ОКБ
Государственный диализный центр
Консультант-нефролог
Автономные центры амбулаторного диализа
Взаимодействие
с первичным звеном здравоохранения
Взаимодействие
с кардиологической и эндокринологической службами
ОКБ
ЦРБ
Служба неотложной помощи