Диета и СРК

Механизмы развития
гастроинтестинальных симптомов,
индуцированных пищевыми продуктами
Энтеральная нервная система (ЭНС) является основным регулятором секреции, моторики, кровотока и обновления слизистой оболочки.
У большинства пациентов с СРК меняются отношения между интенсивностью кишечного стимула и его восприятием (химические и физические раздражители). Основными рецепторами для химических раздражителей считают эндокринные клетки кишечника, которые выделяют серотонин
Sternini C., Anselmi L., Rozengurt E., 2008

Висцеральная гиперчувствительность
На животных моделях показано, что существенную роль в инициировании и сохранении висцеральной гиперчувствительности, играют TRPV1каналы (катионные каналы с транзиторным рецепторным потенциалом)
Winston J., Shenoy M., Medley D. et al., 2007
У пациентов с СРК наблюдается повышенная экспрессия TRPV1 каналов в нейронах кишечника, что коррелирует с проявлениями висцеральной гиперчувствительности и абдоминальной болью
Akbar A., Yiangou Y., Facer P. et al., 2008
Химические компоненты пищи и продукты бактериального метаболизма пищевых продуктов непосредственно влияют на TRPканалы
Holzer P., 2011; Boesmans W., Owsianik G., Tack J. et al., 2011

Воспалительный процесс в кишечнике приводит к повышенной экспрессии TRPканалов
Отмечен вялотекущий воспалительный процесс в стенке кишечника не только у пациентов с постинфекционным СРК
Akiho H., Ihara E., Nakamura K., 2010
Ткач С.М., Сизенко А.К., 2013

ПИЩА
Является одним из основных физиологических источников стимулов для ЭНС.
Она может провоцировать растяжение просвета кишечника вследствие своего присутствия и за счет вторичных изменений, таких как образование газа в процессе бактериальной ферментации.
В исследовании 25 пациентов с СРК, которые придерживались элиминационной диеты на основе результатов определения специфических IgG4антител к пищевым продуктам, отмечено не только улучшение симптоматики, но и нормализацию ректальной функции.
Zar S., Mincher L., Benson M.J. et al., 2005

Специфические группы пищевых веществ способные вызвать интестинальные симптомы

Обычные источники FODMAPs

Безопасность диеты
На сегодняшний день нет официальных сообщений о безопасности долгосрочного ограничения приема FODMAPs.
Все ограничительные диеты имеют достаточно высокий риск перехода в нутриционно-неадекватные.
Диеты с низким содержанием FODMAPs не будут нарушать пищевой ценности рациона, поскольку не рекомендуется исключение групп продуктов питания, а только определенные продукты питания заменяют альтернативными в пределах одной продовольственной группы
Staudacher H.M., Whelan K., Irving P.M. et al., 2011

Химические компоненты пищевых продуктов

Глютен
Непереносимость глютена без целиакии (НГБЦ) развивающееся направление.
Индуцированные употреблением пшеницы кишечные симптомы у пациентов без целиакии использовали в качестве доказательств НГБЦ в прошлом, однако выделение одного из углеводных остатков пшеницы — фруктана в качестве мощного триггерного фактора для функциональных симптомов кишечника сделало предыдущие выводы сомнительными.
Verdu E.F., Huang X., Natividad J. et al., 2008

Непереносимость глютена без целиакии (НГБЦ)
По результатам двойного слепого рандомизированного исследования с применением диеты с низким содержанием FODMAPs и глютена у 34 пациентов с исключенным диагнозом целиакии на основании наиболее достоверных критериев (половина пациентов были HLADQ2/DQ8 отрицательными), но с наличием СРК, симптомы которого значительно улучшались на фоне безглютеновой диеты.
Biesiekierski J.R., Newnham E.D., Irving P.M. et al., 2011
Механизм данного различия не был установлен, уровень фекального лактоферрина не свидетельствовал о воспалении, не было изменений кишечной проницаемости, также не отмечено признаков системного воспаления (исходя из уровня C-реактивного протеина) и появления ассоциированных с целиакией антител. HLADQстатус пациентов на результаты не влиял
Newnham E.D., 2011; Verdu E.F., 2011

Диагностические критерии НГБЦ
В настоящее время, единственным диагностическим критерием при НГБЦ является исключение целиакии при помощи HLADQгенотипирования или серологической диагностики с биопсией двенадцатиперстной кишки на фоне наличия глютена в диете с последующим явным симптоматическим улучшением на фоне безглютеновой диеты и слепой плацебоконтролируемой провокацией.
На сегодняшний день отсутствуют клинические доказательства для того, чтобы рекомендовать безглютеновую диету в качестве первой линии диетической терапии у пациентов с СРК.

Дизайн исследования

Распределение детей по типам СРК

Частота рецидивирования СРК в группах сравнения
При анализе частоты рецидивирования (на протяжении 6-12 месяцев) в 1 и 2 клинических группах установлено, что нарушение комплаентности в виде погрешностей в питании значительно увеличивало риск рецидива (ОШ=3,2, ДИ 95% 2,3-4,2).
В то же время приверженность диетическим рекомендациям позволяла избежать рецидивирования и соответственно снизить потребность в медикаментозной терапии.

Триметабол

Гипоталамус это орган центральной нервной системы, который отвечает за аппетит и насыщение.
ГИПОТАЛАМУС
ПАРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЕ ЯДРА
ЛАТЕРАЛЬНЫЕ ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЕ ЯДРА
НАСЫЩЕНИЕ
Контроль достигается с помощью нейромедиаторов
АППЕТИТ КОНТРОЛИРУЕТСЯ НЕЙРОМЕДИАТОРАМИ
+
-
НОРАДРЕНАЛИН
ДОПАМИН
СЕРОТОНИН
Недостаток энергии (отсутствие еды или стресс) → Повышение уровня Инсулина/ Кортикостерона → Повышение уровня норадреналина →Увеличение аппетита
Блокада Допамина → Увеличение аппетита
Повышение уровня Серотонина → Снижение аппетита
МЕТОПИН, основное действующее вещество имеет антисеротонинергическое действие
МЕТОПИН блокирует серотонин и увеличивает аппетит
МЕТОПИН также обладает умеренным гипогликемическим эффектом
АППЕТИТ

Метопин
Оригинальная молекула!
Производное антигистаминного препарата – Ципрогептадин
Оказывает более выраженное антианорексическое действие в сравнении с ципрогептадином
Действие МЕТОПИНА направлено на латеральные гипоталамические ядра, которые отвечают за контроль аппетита
Не оказывает влияние на другие структуры ЦНС
Особая структура делает МЕТОПИН высокоспецифичной молекулой, не обладающей побочными реакциями

L-Лизин
Стимулирует секрецию соляной кислоты в желудке
Повышает содержание гемоглобина и количество эритроцитов
Использование рекомендовано в любом возрасте так как он стимулирует метаболизм независимо от пола и возраста.
Незаменимая аминокислота

Карнитин
Естественное вещество
Стимулирует выделение пищеварительных секретов
Повышает содержание диастазы, липазы и трипсина в секрете поджелудочной железы.
Облегчает связывание кальция и процесс формирования костей

Витамин В1
Тиамина гидрохлорид
Антиневритический витамин
Регулирует тканевое дыхание
Регулирует все виды обмена веществ - белковый, углеводный, жировой и минеральный
Обеспечивает нормальное функционирование нервной системы

Витамин В6
Пиридоксина гидрохлорид
Необходим для метаболизма аминокислот
Принимает участие в метаболизме углеводов и жиров
Метаболиты пиридоксина действуют как коэнзимы во многих реакциях метаболизма
Предполагается, что пиридоксин помогает детям с трудностями обучения

Витамин В12
Цианокобаламин
Антианемический витамин
Вещество высокой биологической активности
Необходим для синтеза нуклеопротеинов и миелина, нормального роста, поддержания нормального эритропоэза и репродукции
Единственный витамин, который содержит незаменимые минеральные элементы

Метопин антисеротониновое действие; стимулирует центр аппетита
Лизин, Карнитин – стимулируют желудочную секрецию
Карнитин и витамины В1, В6, В12 улучшают усвоение пищи, ускоряют рост, способствуют увеличению массы тела
Триметабол
Производство Х.Уриак и Сиа С.А. Испания
Р.п. № UА/3529/01/01
Комплексный подход

Дозировка
2 - 3 лет
3 - 6 лет
Старше 6 лет и взрослые
2,5 мл 3 раза в день
5 мл 3 раза в день
5-10 мл 3 раза в день
Прием препарата: за ½ - 1 час до еды
Курс лечения от 2 недель до 2 месяцев

ВИСНОВКИ:
Дисбаланс кишкової мікрофлори, як правило, супроводжується недостатністю травлення
Препарат Ерміталь (Нордмарк, Німеччина) є ефективним та безпечним в лікуванні недостатності травлення у дітей і може бути рекомендований для її корекції
Ерміталь є зручним у дозуванні та має упаковку 10000 №50,

Выводы
На сегодняшний день эффективным терапевтическим подходом для ведения пациентов с СРК являются диетические стратегии.
Диета с низким содержанием пищевых FODMAPs имеет сильную доказательную базу, поэтому она уже сегодня доступна для практического внедрения диетологами, имеющими навыки по ее реализации.
Погрешности в рекомендованной диете даже на фоне проводимой медикаментозной терапии ведут к увеличению риска рецидивирования СРК (ОШ=3,2, ДИ 95% 2,3-4,2).