Анализ факторов риска развития летальных исходов у детей младшего возраста на фоне диарейных инфекций

Острые кишечные инфекции (ОКИ) включают обширный круг заболеваний, вызванных патогенными, условно-патогенными, вирусными агентами и простейшими.

В группу ОКИ входят заболевания, классифицированные МКБ X пересмотра под шифрами в интервале А00-А09, за исключением А01 (брюшной тиф и паратифы), А05.1 (ботулизм) иА06.3-А06.8 (амебиаз с некишечной локализацией).

Наиболее распространенными этиологическими агентами ОКИ являются шигеллы, эшерихии, сальмонеллы, кампилобактерии, иерсинии, стафилококки, клостридии, ротавирусы, амёба histolitica, другие возбудители и условно-патогенная микрофлора, вызывающая пищевые отравления.

Общим симптомом для всех ОКИ является диарея, в некоторых случаях присоединяется рвота.

В инфекционной патологии детского возраста ОКИ играют ведущую роль. По распространенности они уступают только ОРВИ.
Кишечные инфекции распространены повсеместно.

На долю детей приходится до 70% от общего числа больных, а большую часть из них составляют дети раннего возраста.
По данным ВОЗ у каждого ребенка возникает 2-4 заболевания ОКИ в год.

ОКИ характеризуются не только высокой заболеваемостью, но и высокой летальностью.
Умершие от ОКИ составляют более половины детей, умерших от инфекционных болезней.

В структуре младенческой смертности ОКИ занимают одно из первых мест.
По данным ВОЗ, ежегодно в мире около 1,5 млн (!) детей в возрасте до 5 лет умирает от ОКИ.

В 50 - 70% случаев смерть детей от ОКИ могла быть предотвращена.
Все это недопустимо, так как ОКИ относятся к достаточно изученным проблемам.

Ранговое распределение инфекционных нозологий у детей до 17 лет по
абсолютному количеству летальных исходов в РФ за 2012г

В 2013 году было проведено исследование материалов от 25 детей, погибших на фоне развития острых инфекционных заболеваний с диарейной симптоматикой в возрасте до 5 лет (11 мальчиков и 14 девочек) на территории Российской Федерации.

Применялись 18 наборов реагентов и лабораторных методик на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) для детекции 40 патогенов, с которыми потенциально мог быть ассоциирован летальный исход.
Спектр исследований определяли в соответствии с представленными в сопроводительной документации данными анамнеза заболевания и патологоанатомического исследования.

В базовый спектр включали исследования аутоптатов и содержимого кишечника на наличие патогенов, традиционно ассоциируемых с ОКИ.
При получении неинформативных результатов, а также при наличии анамнестических и/или патологонатомических указаний на фульминантное течение заболевания, в спектр исследований включался более широкий набор патогенов с исследованием других типов аутопсийного материала.

Распределение
случаев по возрастам

Распределение случаев
по срокам госпитализации

Распределение случаев по срокам наступления смерти

Результаты тестирования образцов аутопсийного материала

Результаты тестирования образцов аутопсийного материала

Результаты тестирования образцов аутопсийного материала

Выявленные особенности
Отмечается два временных периода риска развития летального исхода – первые два дня заболевания и отсроченный период – после 10 дня.
Половина детей с развитием летального исхода госпитализировалась позднее первых двух дней госпитализации.

Выявленные особенности
Аспирационный синдром – наиболее частая причина внезапного ухудшения состояния/ летальных исходов в 1-3 дни болезни.
Встречается атипично тяжелое течение заболеваний при отсутствии неблагоприятного преморбидного фона. Летальные исходы на 1-2 день болезни.

Выявленные особенности
Частыми причинами смертности на поздних сроках заболевания (после 10 дня) являются:
1) ГУС и ОПН
2) сочетанное инфицирование прижизненно не выявленным патогеном.

Выявленные особенности
Под маской тяжелых острых диарей и в сочетании с ними часто встречаются пневмонии.
Сопутствующая соматическая патология – фактор риска.

Рекомендации - Профилактика аспирации рвотных масс (работа с родителями)
Частым фактором, осложняющим течение острого диарейного заболевания в первые его дни, является развитие аспирационного синдрома. В большей части случаев данное осложнение развивалось на догоспитальном этапе, и его профилактика должна осуществляться, прежде всего, родителями ребенка. При резком ухудшении состояния ребенка в первые дни болезни, диагностика аспирационного синдрома/аспирационных пневмоний должна быть обязательной.

Рекомендации - Повторная расширенная этиологическая диагностика
При тяжелом и/или длительном течении диарейного заболевания (в т.ч. при его ранее установленной этиологии) рекомендуется расширенное обследование ребенка для исключения сочетанного инфицирования другими патогенами. Учитывая высокий риск внутрибольничного инфицирования в условиях небоксированных детских инфекционных отделений, повторные обследования в них должны проводиться с интервалом в 4-5 дней.

Рекомендации - Своевременная диагностика ЕНЕС инфекции с коррекцией терапии
для профилактики ГУС
В 5 из 25 случаев летальных исходов (20,0%) у пациентов отмечалась симптоматика ГУС/ОПН, ассоциированная с острой диареей.
В 1 случае сохранялась симптоматика гемоколита (летальный исход на 2 д/б на фоне ИТШ) – ПЦР «+» (stx2), культура выделена.
В 4 случаях (летальные исходы на 7, 13, 38 и 51 д/б) - ПЦР «-».
(!) Эффективность выделения культур энтерогеморрагических E. coli (EHEC) на этапе развития ГУС значительно ниже эффективности изоляции этих возбудителей на стадии неосложненного течения гемоколитов. Необходим пересмотр действующей в РФ НД (МУК 4.2.2963-11) регламентирующий обследование на ЕНЕС только пациентов с ГУСОПН.

Рекомендации - Адекватная диагностика пневмоний
Синдромальная диарея при первичных пневмониях и аспирационные пневмонии при диарейных инфекциях обуславливают их обязательную диагностику при тяжелом течении ОКИ.

Рекомендации –
Особые меры по профилактике у пациентов с
тяжелой соматической патологией.
Дети с серьезной сопутствующей соматической патологией, как группа риска развития тяжелого и осложненного течения диарейных заболеваний, требуют принятия максимально возможных мер по профилактике нозокомиального инфицирования.

Рекомендации
Исключение необоснованного курсового применения ГКС при неуточненной этиологии заболевания.

Предупреждение распространения ОКИ является не только медицинской, но и общегосударственной задачей и участие в этой работе всех лиц, занимающихся проблемами детского возраста позволит улучшить условия социальной среды и послужит залогом успеха в борьбе с кишечными заболеваниями.