Правила переливания компонентов и препаратов крови

Цель?
Переливание компонентов крови должно производиться по строгим показаниям, когда требуемый лечебный эффект может быть достигнут лишь с помощью гемотрансфузии!!!

Гемотрансфузия осуществляется врачом, прошедшим обучение, сдавшим зачет и имеющим допуск к проведению гемотрансфузии.

Перед назначением гемотрансфузии (или при поступлении больного в стационар) собирают трансфузионный, а у женщин, кроме того, акушерский анамнез.

У всех больных, которым может потребоваться переливание компонентов крови, должны быть проведены иммуногематологические исследования крови.

Для повышения иммуногематологической безопасности при использовании компонентов крови целесообразно разделить реципиентов на две группы:
- «опасные реципиенты»;
- «неопасные реципиенты».

«Опасные реципиенты»
1. Больные с биологической особенностью образца крови (наличие слабых вариантов антигенов, парциальных антигенов, врожденный или приобретенный химеризм, дефектные группы крови, экстраагглютинины, неспецифические свойства эритроцитов или сыворотки и др.).

2. Больные с наличием аллоиммунных антиэритроцитарных антител любой активности и специфичности.
3. Больные с отягощенным акушерским (повторные беременности, аборты, выкидыши, мертворождения, гемолитическая болезнь плода и новорожденного) и/или трансфузионным (гемотрансфузии с реакциями, осложнениями или без них) анамнезами.

4. Беременные женщины.
5. Дети.
6. Больные с онкогематологическими заболеваниями.
7. Больные с тяжелыми поражениями почек и печени.

8. Больные, у которых выявлена несовместимость в любой из проб.
9. Больные, которым планируется перелить компоненты крови более чем от одного донора.

Опасным реципиентам гемотрансфузии проводят только после индивидуального подбора компонентов крови

Алгоритм иммуногематологического исследования крови реципиентов
1. Первичное определение группы крови реципиента проводит лечащий (дежурный) врач.
2. Исследованию подлежит кровь, полученная из вены реципиента в заранее подписанную пробирку (Ф. И.О. реципиента, дата) лечащим (дежурным) врачом или в его присутствии медицинской сестрой.

Объем исследования, проводимого лечащим (дежурным) врачом:
- определение группы крови системы АВО простой реакцией изогемагглютинирующими сыворотками, либо моноклональными реактивами, либо другими методами;
- определение антигена D системы Резус цоликлоном анти-D Супер, либо универсальным реагентом анти-D для метода в пробирках без подогрева, либо другими методами.

Результат первичного исследования лечащий врач записывает на этикетку, прикрепленную к пробирке с кровью реципиента, а также в направление, сопровождающее пробирку с кровью в лабораторию, проводящую подтверждающее иммуногематологическое исследование.

Этикетка, прикрепленная к пробирке с кровью реципиента, должна содержать следующие данные:
наименование лечебного отделения
Ф. И.О., возраст реципиента;
номер истории болезни реципиента;
группу крови системы АВО и антигену D системы Резус;
дату получения крови из вены реципиента;
подпись лица, взявшего кровь из вены.

Объем обязательных исследований при подтверждающем определении:
определение группы крови системы АВО перекрестной реакцией;
определение антигена D системы Резус;
определение антител, фиксированных на эритроцитах;
для реципиентов тестирование по наиболее иммуногенным эритроцитарным антигенам: А, В, D, c, C, e, E, K, k;
определение аллоиммунных антиэритроцитарных антител в сыворотке реципиента.

Результаты подтверждающего исследования регистрируют в специальном журнале, пронумерованном, прошнурованном, заверенном подписью главного врача и печатью, имеющем следующие графы:
Ф. И.О. реципиента;
возраст реципиента;
номер истории болезни реципиента;
наименование лечебного отделения, в котором находится реципиент;
результат первичного исследования лечащего врача;
результат подтверждающего исследования;
подпись лица, проводившего подтверждающее исследование.

Заключение о результатах подтверждающего исследования крови реципиента направляют в лечебное отделение.
При совпадении результатов первичного и подтверждающего исследований лечащий (дежурный) врач записывает данные о группе крови системы АВО и Резус на лицевую сторону истории болезни с указанием даты и личной подписью, а заключение о подтверждающем определении вклеивают в историю болезни за титульным листом.

При несовпадении результатов исследования специалист, выявивший несовпадение, НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО сообщает лечащему врачу (устно и письменно), и комиссионно, совместно с лечащим (дежурным) врачом, исследование повторяют из нового образца крови реципиента, заготовленной и оформленной в присутствии лечащего врача.

Если при подтверждающем иммуногематологическом исследовании выявлены:
- аллоиммунные антиэритроцитарные антитела любой специфичности и активности;
- фиксированные на эритроцитах антитела;
- неспецифические свойства сыворотки или эритроцитов реципиента;
- затруднения при определении группы крови; то лечащему врачу следует обязательно еще раз вернуться к обоснованию показаний для гемотрансфузии, так как такой реципиент имеет высокую степень риска ответить посттрансфузионным осложнением на переливание компонентов крови. Если показания для гемотрансфузии являются абсолютными, то переливание проводят только после индивидуального подбора.

Образец крови реципиента после подтверждающего иммуногематологического исследования хранится в лаборатории в течение 3 суток и в лечебное отделение не возвращается.

Если при подтверждающем иммуногематологическом исследовании выявлены
аллоиммунные антиэритроцитарные антитела любой специфичности и активности;
фиксированные на эритроцитах антитела;
неспецифические свойства сыворотки или эритроцитов реципиента;
затруднения при определении группы крови; то лечащему врачу следует обязательно еще раз вернуться к обоснованию показаний для гемотрансфузии, так как такой реципиент имеет высокую степень риска ответить посттрансфузионным осложнением на переливание компонентов крови.

Если показания для гемотрансфузии являются абсолютными, то переливание проводят только после индивидуального подбора.

Показания к назначению СЗП
При продолжающемся кровотечении, операции
при показателях
МНО>1,5, АЧТВ >45 сек

Lacroix J; N Eng J Med 2007; 356:1609-1619
Исследование TRIPICU. Протокол
Либеральная стратегия
Переливание при Hb < 95 г/л
Цель - Hb от 110 до 120 г/л
Ограничительная стратегия
Переливание при Hb < 70 г/л
Цель - Hb от 85 до 95 г/л

Lacroix J; N Eng J Med 2007; 356:1609-1619
Исследование TRIPICU. Заключение
„… может безопасно сократить частоту воздействия эритроцитов
без существенных различий каких-либо клинических последствий
…“
Ограничительная стратегия
Переливание при Hb < 70 г/л
Цель - Hb от 85 до 95 г/л

NEJM 2007;356:1609-1619
Lacroix J. et al

Эритроциты
Планета Обедненные лейкоцитами
Россия Фильтрованные

Остаточные лейкоциты
<1 млн в дозе Обедненные лейкоцитами
??? Фильтрованные
Нужен метод и контроль качества

Приказ МЗ РФ № 193 от 7.05.2003
«О внедрении в практику работы службы крови в Российской Федерации метода карантинизации свежезамороженной плазмы»
обеспечить:
приоритетное использование карантинизованной свежезамороженной плазмы в педиатрической и акушерской практике, реципиентам органов и тканей

Методические рекомендации по лабораторному предупреждению передачи ВИЧ при переливании крови и ее компонентов (утв. Минздравсоцразвития России 24 сентября 2007 г. № 7067-РХ)
При неявке донора для повторного обследования за три месяца до истечения срока хранения СЗП снимается с карантинизации и уничтожается в установленном порядке.

ДИРЕКТИВА 2002/98/ЕС от 27.01.2003
Обследование должно проводится с применением последних достижений науки, которые отражают лучшую практику, определенную и регулярно обозреваемую и обновляемую в соответствующем экспертном консультативном совете. Этот обзор должен также принимать во внимание последние научные достижения в выявлении, инактивации, удалении патогенов, которые могут передаваться с трансфузией.

Вариабельны в зависимости от:
Глубина анестезии
Миорелаксация
Температура тела
FiO2
Функция миокарда
ОЦК
Замещение объема
„Критические“ DO2, Hbкрит, Hctкрит
Качество трансфузионных сред

Соотношение перелитых доз эритроцитов : СЗП
Финляндия 6,0
Германия 3,2
США 3,6
Швеция 3,7
Дания 5,8
Норвегия 4,6

Соотношение перелитых доз эритроцитов : СЗП
Великобритания 6,8
Франция 7,4
Россия 0,7
Пироговский центр 2006 0,7
Пироговский центр 2007 1,4
Пироговский центр 2008 1,8

Инструкция по применению компонентов крови
(утв. приказом Минздрава России от 25 ноября 2002 г. № 363)
«Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, плазма свежезамороженная, цельная кровь) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 мин. Допустимо согревание трансфузионных сред в водяной бане при температуре 37 град. С под контролем термометра»

Seekamp A.
Eur J Emerg Med 1995:2;28
Активность факторов свертывания:
37 оС 100%
37±3 оС 22 %
37±6 оС 3 %

При трансфузиях новорожденным, эритроциты и плазму делили в четыре контейнера. Донорское воздействие сократилось на - 57%.
Urlep Salinovic V.
Vox Sang 2008: 95; 101