Анестезия в урологии

До 10-20 % всех анестезий проводится в связи с урологическими операциями;
Большинство пациентов, подвергающихся урологическим вмешательствам,— это пожилые люди с сопутствующими заболеваниями, прежде всего с нарушенной функцией почек;
У больных часто имеет место дисфункция почек, нефрогенная артериальная гипертензия.
Использование операционного положения (Тренделенбурга) увеличивает венозный возврат ( возможно возникновение левожелудочковой недостаточности);
При заболеваниях почек на основании лабораторных и клинических данных выделяют синдромы: Нефротический синдром, ОПН, ХПН, мочекаменная болезнь, нефрит, обструкция,инфекция МВП;
Планирование анестезии будет наиболее оптимальной,если ориентироваться на состояние предоперационной функции почек;

Основные принципы периоперационного ведения больных
Анамнез- уточнить какие препараты принимал больной ( диуретики, антигипертензивные препараты, НПВП);
Физикальное исследование ( антропометрические данные, наличие отеков, изменение со стороны ССС, дыхательной системы (одышка), мочевыделителной системы ( олигурия, полиурия, дизурия, полидипсия);
Олигурия -на фоне сердечной недостаточности, гипотензии или олигурической формы ОПН;
Полиурия и полидипсия связаны с нарушением центральных механизмов регуляции водного обмена, развитием гипергликемического синдрома
Увеличение массы тела может быть связано с наличием скрытых отеков (застойная СН, нефротический синдром, цирроз печени).

Оценка функции почек
Основана на данных лабораторных исследиований;
Повреждение может быть обусловлено дисфункцией канальцев,клубочков, обструкцией МВП;
Соотношение между тяжестью дисфункции почек и СКФ
Клиренс креатинина (мл/мин)
Норма 100-120 Снижение почечного резерва 60-100 Легкая дисфункция почек 40-60 Среднетяжелая дисфункция почек 25-40 Почечная недостаточность < 25 Терминальная почечная недостаточность1 < 10

Азот мочевины крови
Основной источник мочевины в организме- печень;
Концентрация AMK прямо пропорциональна катаболизму белков и обратно пропорциональна СКФ. Из этого следует, что AMK является достоверным показателем СКФ только при условии, что катаболизм белков в организме нормален и его скорость постоянна;
В норме концентрация AMK составляет 10-20 мг/100 мл (3,6-7,1 ммоль/л);
Снижение концентрации AMK наблюдается при голодании и заболеваниях печени, увеличение — при уменьшении СКФ и усилении катаболизма белков.

Креатинин сыворотки,клиренс
Креатин — продукт метаболизма мышечной ткани — неферментативным путем превращается в креатинин;
Концентрация креатинина в сыворотке прямо пропорциональна мышечной массе и обратно пропорциональна СКФ; если креатинин в сыворотке повышен в 2 раза, то СКФ снижена на 50%.
Креатинин крови, в норме у мужчин 61-115 мкмоль/л, женщин 53-97 мкмоль/л, в среднем 60-120 мкмоль/л;

Измерение клиренса креатинина является наиболее достоверным ме¬тодом клинической оценки почечной функции ; В норме 0,062 – 0,21 мл/мин;

pH, КЩС, электролиты крови и мочи, глюкоза крови и мочи
Удельный вес взятой натощак утренней мочи > 1018 указывает на нормальную концентрационную способность почек. Низкий удельный вес мочи при гиперосмо-ляльности плазмы характерен для несахарного диабета.
Гиперкалиемия, метаболический ацидоз- выраженная почечная недостаточность;
Гипомагниемия, гипокалиемия- ХПН;
Гипокалиемия,гипохлоремия- на фоне лечения диуретиками;

Анализ мочи, микроскопия
Удельный вес взятой натощак утренней мочи > 1018 указывает на нормальную концентрационную способность почек. Низкий удельный вес мочи при гиперосмо-ляльности плазмы характерен для несахарного диабета;
Глюкозурия свидетельствует либо о снижении канальцевого порога для глюкозы (в норме 180 мг/100 мл), либо о гипергликемии;
Концентрация билирубина в моче повышается при холестазе;
Протеинурия при сахарном диабете – поражение почек. Протеинурия более 3,5 г/сутки – нефротический синдром; Клинически значимой считают почечную экскрецию белка > 150 мг/сут;
Наличие эритроцитов — признак кровотечения вследствие опухоли, камней, инфекции, коагулопатии или травмы. Присутствие лейкоцитов и бактерий свидетельствует об инфекции;

Цилиндрурия -признак патологического процесса в паренхиме почек:
Восковидные цилиндры указывают на некронефроз;
Гемоглобиновые – при гемоглобинурии.
Гиалиновые - могут быть в нормальной моче (за сутки не более 20 000)
Зернистые – признак некронефроза, липоидного нефроза.
Кровяные – при гематурии;
Эпителиальные - при нефропатиях со значительным слущиванием эпителия ПК;
Кристаллы в осадке мочи наблюдаются при нарушении обмена щавелевой и мочевой кислот или цистина.

Влияние анестезии на организм при нарушении функции почек
Элиминация лекарственных препаратов, применяемых во время анестезии, полностью или частично зависит от почечной экскреции.
Нарушение функции почек требует корректировки дозы - избежать накопления препарата или его активных метаболитов. Кроме того, азотемия потенцирует действие многих лекарственных препаратов;
Барбитураты: гипоальбуминемия приводит к увеличению свободной фракции препарата, не связанной с белками- повышенная чувствительность пациентов к индукции анестезии барбитуратами при почечной недостаточности;
Кетамин: Повышение АД, обусловленное применением кетамина, может быть нежелательным при заболеваниях почек, сопровождающихся артериальной гипертензией;
Бензодиазепины, фенотиазины, бутерофеноны, наркотические анальгетики и часть миорелаксантов (Панкуроний,пипекуроний) метаболизируются в печени, они могут вызывать длительный эффект (накопление активных метаболитов). У больных с почечной дисфункцией их выделение удлинено.

Пропофол, этомидат: Сниженное связывание этомидата, пропофола белками плазмы при гипоальбуминемии усиливает его фармакологическое действие;
Ингаляционные анестетики: Прямое токсическое действие на почки оказывают фторсодержащие вещества, образующие фторид-ионы, нарушающие концентрационную способность почек (метоксифлюран).
При использовании изофлурана и фторотана не образуется значительного количества этих ионов.
Севофлюран: незначительно снижает почечный кровоток. В ходе метаболизма образуется фторид, который угнетает функцию канальцев, что нарушает концентрационную способность почек. Эффект наблюдается только при длительной анестезии.

Лечебные и диагностические манипуляции: цистоскопия
Показания: гематурия, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и обструкция мочевыводящих путей. Через цистоскоп выполняют биопсию мочевого пузыря, удаляют почечные камни, устанавливают мочеточниковый катетер ;
Литотомическое положение: Ноги должны быть подвешены свободно. Если бедро опирается латеральной поверхностью -опасность повреждения общего малоберцового нерва -невозможность тыльного сгибания стопы. Если голень опирается медиальной поверхностью- повреждение подкожного нерва. Чрезмерное сгибание ног в тазобедренных суставах может привести к повреждению запирательного нерва;
Подъем ног резко увеличивает венозный возврат, что может привести к декомпенсации застойной сердечной недостаточности. Наоборот, при опускании ног в ответ на резкое уменьшение венозного возврата иногда развивается артериальная гипотония.

Выбор методики анестезии зависит от возраста и пола больного, а также от характера хирургического вмешательства.
Детям, как правило, показана общая анестезия. У женщин уретра короткая, поэтому при диагностической цистоскопии достаточно проведения местной анестезии лидокаином, иногда в сочетании с седацией. Оперативная цистоскопия (биопсия, прижигание, манипуляции с мочеточниковыми катетерами) требует регионарной анестезии. У большинства мужчин регионарную или общую анестезию выполняют даже при диагностической цистоскопии.
Аналгезия, седация и снятие спазма гладкой мускулатуры мочевыводящих путей: потенцированная местная анестезия лидокаином + седация - в/в взрослым диазепам 5-10 мг, промедол 10мг или фентанил 100 мкг;

Трансуретральная резекция простаты
Анатомические особенности железы и боль¬шое количество орошающей жидкости являются причиной серьезных осложнений, сопряженных с ТУРП;
При трансуретральной резекции часто вскрывается обширная сеть венозных синусов предстательной железы, что создает условия для попадания орошающей жидкости в кровоток.
Всасывание орошающей жидкости происходит со скоростью 20 мл/мин (зависит от количества и размеров вскрытых венозных синусов, величины гидростатического давления орошающей жидкости)
Время промывания не должно быть более 1 ч, а высота расположения емкости над пациентом не должная быть выше 60 см;

Анестезия при ТУР
Возможно проведение как общей,так и регионарной анестезии.
Адекватное обезболивание и хорошие условия для ТУPl обеспечивает как эпидуральная, так и спинномозговая анестезия с сенсорной блокадой на уровне T10. По сравнению с общей анестезией, при регионарной анестезии ниже кровопотеря и риск развития послеоперационного тромбоза глубоких вен, а также выше вероятность своевременного распознавания ТУРП-синдрома и перфорации мочевого пузыря;

Осложнения: ТУР-синдром
Всасывание большого количества жидкости приводит к комплексу клинических проявлений:
Гиперволемия: гипертензия, брадикардия, повышение пульсового давления, повышение ЦВД, отек легких;
Гипонатриемия: снижение натрия < 115 ммоль/л может нарушать электрофизиологию кардиомиоцитов: расширение QRS, Фибрилляция желудочков;
Проявляется головной болью, нарушением сознания, судорогами;
При подозрении на развитие осложнения обязателен контроль Na плазмы. Критический уровень – менее 120 ммоль/л.
Если Na> 120 ммоль/л: гемостаз, прекращение операции, инфузии, Лазикс в/в 60-80 мг
Если Na < 120 ммоль/л: к дополнению в/в введение 3% растворо NaCl ( со скоростью менее 100 мл/ч). Уровень натрия повышать не быстрее 2 ммоль/л в час;
Судороги устраняют малыми дозами мидазолама (2-4 мг), диазепа-ма (3-5 мг) или тиопентала (50-100 мг).

Другие осложнения ТУР:
Перфорация мочевого пузыря: Частота около 1 %. Жалобы: на тошноту, потливость, боль за лобком и внизу живота. Большие внебрюшинные и внутрибрюшинные перфораций проявляются более ярко — внезапной необъяснимой артериальной гипотонией (или гипертензией) и генерализованными болями в животе;
ДВС-синдром, активация фибринолоиза;

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия
Применяют для разрушения камней в почках и верхних двух третях мочеточников;
Особенности: литотрипторы имеют 4 главные составные части: источник энергии, устройство для фокусировки, среду для погружения и систему локализации камня.
Аритмия в анамнезе и установленный электрокардиостимулятор — это факторы риска возникновения аритмий, индуцируемых ударными волнами.
'При синхронизации ударная волна действует через 20 MC после зубца R, что соответствует рефрактер-ному периоду желудочков ;

Сердечно-сосудистая система – Рост центрального ОК, ЦВД, ДЗЛК, венозного возврата;
Со стороны дыхательной системы: Возрастание работы дыхания, снижение ЖЕЛ и ФОЕ
Регуляция температуры;
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ : Абсолютные: беремнность, нарушения свертывания, инфекция МВП, пациенты с искусственными водителями ритма.
Относительные: ортопедический протез, почечная недостаточность (креатинин более 300 ммоль/л), аневризма аорты;